陶慧文 張 曉 汪 圳

(東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210009)

中國(guó)醫(yī)療保障制度的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)健康的公平〔1〕。老年群體的健康狀況對(duì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展和社會(huì)和諧具有重要的影響。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老年人的健康起著很大的決定作用。本文通過(guò)建立數(shù)學(xué)模型，分析不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型下老年人群社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征和健康公平性之間的關(guān)系，探索目前醫(yī)療保障制度在面向老年人時(shí)可能存在的問(wèn)題。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)庫(kù)的資料。采用概率比例容量抽樣(PPS)法〔2〕，選擇2013年450個(gè)村數(shù)據(jù)質(zhì)量較高的調(diào)查數(shù)據(jù)。選擇65歲及以上的老年人群，通過(guò)篩選剔除重復(fù)保險(xiǎn)對(duì)象后共納入4 181人。

1.2研究?jī)?nèi)容 因變量選用健康自評(píng)(1=不健康，2=健康)和慢性病患病情況(1=患慢性病≥3種，2=患有1～2種慢性病，3=不患慢性病)。自變量包括：醫(yī)保類型(1=城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，2=城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，3=新農(nóng)合)；性別(1=男性，2=女性)；年齡(1=65～69歲，2=70～74歲，3=75～79歲，4=80歲及以上)；受教育程度(1=小學(xué)及以下，2=初中至高中，3=大專及以上)；婚姻狀況(1=有伴侶，2=無(wú)伴侶)；收入(1=低收入，2=中等收入，3=高收入)。

1.3研究方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行非條件Logistic回歸分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同醫(yī)保類型老年人健康狀況 不同醫(yī)保類型老年人健康狀況自評(píng)及慢性病患病情況有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同醫(yī)保類型的老年人健康狀況(n)

2.2不同醫(yī)保類型老年人健康自主評(píng)價(jià)、慢性病患病情況的影響因素 性別、年齡、醫(yī)保類型對(duì)老年人健康自主評(píng)價(jià)結(jié)果有影響?？刂破渌蛩睾螅c參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人相比，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人健康自評(píng)狀況不好的風(fēng)險(xiǎn)低29.3%，而參加新農(nóng)合的老年人健康自評(píng)狀況不好的風(fēng)險(xiǎn)高17.1%。見(jiàn)表2。控制其他因素后，以參加新農(nóng)合的老年人慢性病患病情況作為參照組，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人慢性病患病數(shù)量等級(jí)低31.2%，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人低28.4%。見(jiàn)表3。

表2 健康自主評(píng)價(jià)的二元Logistic回歸結(jié)果

1)按四分位數(shù)分組

表3 慢性病患病情況的有序Logistic回歸結(jié)果

3 討 論

健康公平性可以描述為每個(gè)社會(huì)成員(不論其收入、社會(huì)地位、種族、年齡、性別)均有同等的機(jī)會(huì)在衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)利用、健康結(jié)果等方面達(dá)到最佳狀況〔3〕。本文中健康公平性的涵義側(cè)重于對(duì)健康結(jié)果公平性的分析。

本文在排除了婚姻、性別、年齡、收入、受教育程度等因素的影響后，結(jié)果顯示醫(yī)保類型對(duì)老年人健康狀況有影響(P<0.05)。三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部所受影響相對(duì)較小。男性健康自主評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)于女性(OR>1)，與以往研究結(jié)果一致〔4〕。但男性慢性病患病情況較嚴(yán)重(OR>1)，這可能是由于男性承擔(dān)了較大的社會(huì)責(zé)任。年齡越大，慢性病患病情況越嚴(yán)重，但健康自主評(píng)價(jià)結(jié)果不一，高齡老人自評(píng)健康狀況較好可能是由于預(yù)期降低〔5,6〕；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的老年人健康狀況好于參加城鎮(zhèn)職工的老年人，可能是由于工作對(duì)健康有一定的損害。綜合比較來(lái)看，參加新農(nóng)合的老年人健康狀況最差。研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)提高老年人群的住院率和住院支出，尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)〔7〕，且對(duì)老年人的健康狀況有明顯的促進(jìn)作用，但不一定促進(jìn)公平〔8，9〕。不同醫(yī)保類型的老年人在衛(wèi)生服務(wù)利用水平上存在差異〔10〕。醫(yī)療保險(xiǎn)可能作為一個(gè)中間變量，對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用和健康水平之間的關(guān)系起到調(diào)節(jié)作用〔11〕。

本文中老年人的收入水平對(duì)健康狀況的影響并不顯著，這可能是由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型的劃分與參保人的收入和受教育程度存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)，而這種作用在納入模型后被抵消的結(jié)果背后的深層次原因仍需進(jìn)一步探究。

健康問(wèn)題是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，因此并非僅僅關(guān)乎健康部門(mén)，而是所有部門(mén)〔12〕。政策制定者應(yīng)當(dāng)深刻把握醫(yī)療保障體系的內(nèi)外聯(lián)系，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策作出更具針對(duì)性的調(diào)整，消除不同人群之間的健康不公平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系的最終目標(biāo)。