李祥玉 劉紅佶 謝程程 李華宏 王泰 楊鳳嬌 田夢(mèng)瑤 袁銘悅 李翔

1 臨床資料

患者,易某,男,11歲,四川成都人。

初診(2017年2月18日):因“雙眼反復(fù)發(fā)紅9+年”就診?；颊?+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼發(fā)紅,先后于多家醫(yī)院就診,診斷為 “角膜炎、結(jié)膜炎”,予妥布霉素、氟米龍、左氧氟沙星等多種眼液滴眼,稍有改善,但反復(fù)發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重。?？茩z查:VOD 0.12(未矯),VOS 0.8(未矯),雙眼上下瞼緣紅赤,欠光滑,部分睫毛根部隆起、少許白色附著物,角膜下方彌漫性淺層點(diǎn)狀染色。右眼混合充血++;左眼混合充血+++,角膜下方距瞳孔緣約3mm范圍處灰白色浸潤(rùn)、角膜緣新生血管長(zhǎng)入。晶體、玻璃體透明,眼底無(wú)異常。眼壓:右眼10mmHg、左眼9mmHg。體格檢查:鼻頭、左側(cè)鼻翼根部及面頰部皮膚散在痤瘡,色紅、部分化膿。輔助檢查:淚道沖洗、黃斑OCT(-),血 、尿、肝腎功、心電圖、胸肺拍片(-),細(xì)胞、體液、自身免疫、TORCH相關(guān)抗體譜(-)。西醫(yī)診斷 :1.雙眼蠕形螨相關(guān)眼??？(瞼緣炎、結(jié)膜角膜炎)2.雙眼屈光不正(-)？3.痤瘡。中醫(yī)診斷:1.雙眼聚星障、雙眼瞼弦赤爛 2.雙眼能近怯遠(yuǎn)？3.粉刺。四診摘要:雙眼瞼弦紅赤、欠光滑,白睛混赤,黑睛生翳,鼻面部散在痤瘡、色紅、部分膿點(diǎn),偏食辛辣,納眠可,二便調(diào),舌紅苔黃,脈弦數(shù)。四診合參,辨證為風(fēng)熱上犯證,以疏解風(fēng)熱、清肝瀉肺、明目退翳為治法,選用石決明散加減(石決明15g、決明子10g、桑白皮10g、地骨皮10g、水牛角10g、牡丹皮10g、赤芍10g、防風(fēng)15g、蟬蛻10g、谷精草10g、趕黃草9g、紅曲6g),3劑,水煎服,日1劑,分3次溫服。珍青明目片口服,每次4片,每日3次,撳針(雙太陽(yáng)、攢竹)1次、雙耳尖刺血1次、中藥(苦參、冰片、菊花、夏枯草)眼部熏蒸日1次,維生素B1、B12足三里注射每周2次,小牛血去蛋白眼用凝膠睡前1次、易貝日3次滴眼。

第3天(2017年2月20日):鼻頭及面部化膿痤瘡自行破潰膿出。?？茩z查同前。上下瞼睫毛及根部附著物和鼻面部痤瘡采樣鏡檢:均查見(jiàn)蠕形螨,尤以睫毛根部為多。醫(yī)學(xué)驗(yàn)光:VOD0.8(-2.25DS),VOS1.0(-1.00DC×170°)。明確診斷:西醫(yī)診斷“1.雙眼蠕形螨相關(guān)眼病(瞼緣炎、結(jié)膜角膜炎)2.雙眼屈光不正(-)3.痤瘡”,中醫(yī)診斷“1.雙眼聚星障、雙眼瞼弦赤爛 2.雙眼能近怯遠(yuǎn) 3.粉刺”。繼用中藥眼部熏蒸,熏蒸后行瞼板腺按摩、沖洗結(jié)膜囊,再用消毒棉簽蘸取5%甲硝唑注射液清洗雙眼睫毛根部及鼻面部皮膚痤瘡后涂典必殊、金霉素眼膏,其余治療同前。仍辨證為肝經(jīng)風(fēng)熱證,繼用石決明散加減,藥物同前。注意衛(wèi)生,家中清潔除塵,洗臉毛巾及衣服被褥等煮沸、陽(yáng)光曝曬等以助除螨。

第4天(2017年2月21日):鼻面部痤瘡進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。?？茩z查:VOD0.8(-2.25DS),VOS1.0(-1.00DC×170°),雙眼上下瞼緣紅赤好轉(zhuǎn),睫毛根部隆起及白色附著物明顯減輕、減少,角膜下方彌漫性淺層點(diǎn)狀染色變少、距瞳孔緣約3mm范圍處灰白色浸潤(rùn)縮小。右眼混合充血由++減輕為+;左眼混合充血由+++減輕為++,余檢查同前。治療同前。今日患者父親來(lái)院,見(jiàn)其面頰、額部及鼻部皮膚散在大量痤瘡、色紅、部分化膿,酒糟鼻,形體壯實(shí),眼部檢查見(jiàn)雙眼瞼緣輕充血,訴雙眼瞼緣及球結(jié)膜曾發(fā)紅數(shù)次,睫毛及面部痤瘡采樣鏡檢均查見(jiàn)大量蠕形螨,囑其甲硝唑注射液清洗面部患處痤瘡、克林霉素磷酸酯凝膠外擦面部皮膚痤瘡日2次。其母因父子二人均發(fā)現(xiàn)蠕形螨,自覺(jué)右眼發(fā)癢,恐懼螨蟲(chóng)感染,也強(qiáng)烈要求睫毛采樣鏡,查及蠕形螨,眼部檢查見(jiàn)右眼瞼緣鱗屑附著、輕充血,頭、面部未見(jiàn)痤瘡。

第7天(2017年2月24日):鼻面部痤瘡明顯好轉(zhuǎn)。?？茩z查:VOD0.8(-2.25DS),VOS1.0(-1.00DC×170°),雙眼上下瞼緣紅赤、部分睫毛根部隆起明顯減輕,睫毛白色附著物消失,雙眼混合充血+,角膜下方彌漫性淺層點(diǎn)狀染色進(jìn)一步減輕,左眼距瞳孔緣約3mm范圍處灰白色浸潤(rùn)明顯變小、角膜緣新生血管部分消退。加用克林霉素磷酸酯凝膠涂抹鼻部及面部皮膚痤瘡、普拉洛芬滴眼液滴眼,其余治療方案同前。

第11天(2017年2月28日):鼻面部皮膚痤瘡大部分消失、僅鼻頭散在少許細(xì)小紅點(diǎn)。專科檢查:VOD0.8(-2.25DS),VOS1.0(-1.00DC×170°),雙眼上下瞼緣紅赤、部分睫毛根部隆起已不明顯,睫毛白色附著物消失,瞼緣稍欠光滑。右眼混合充血(±),角膜染色(-);左眼混合充血(+),角膜下方散在少許淺層細(xì)塵狀點(diǎn)狀染色,距瞳孔緣約3mm范圍處灰白色浸潤(rùn)已不明顯,角膜緣新生血管明顯消退。繼用原有藥物,門診隨診。

1月半后(2017年4月18日)復(fù)診:鼻面部皮膚痤瘡消失,VOD0.8(-2.25DS),VOS1.0(-1.00DC×170°),雙眼上下瞼緣顏色正常,睫毛根部隆起消失,瞼緣基本光滑,雙眼混合充血(-)、角膜染色(-),距瞳孔緣約3mm范圍處灰白色浸潤(rùn)消失,角膜緣新生血管基本消退。其父頭面部皮膚痤瘡基本痊愈、遺留色素及瘢痕,瞼緣無(wú)充血。母親右眼瞼緣鱗屑消失、無(wú)充血。隨訪5+月全家無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

蠕形螨屬于節(jié)肢動(dòng)物門的蛛形綱、蜱螨亞綱中的真螨目、蠕形螨科,是人體毛囊和皮脂腺中一種永久性小型寄生螨,其中有兩種可寄居于人體,分為毛囊型和皮脂型。在眼瞼部,毛囊型蠕形螨多寄居于睫毛毛囊,皮脂型蠕形螨多寄居于睫毛皮脂腺和瞼板腺[1]。蠕形螨在高濕環(huán)境易生存[2],對(duì)溫度變化較為敏感,耐低溫而不耐高溫,溫度在0℃以下或37℃以上均對(duì)蠕形螨生存不利,54℃為致死溫度,58℃為有效滅螨溫度[3]。蠕形螨在人體感染較為普遍,檢出率高低與個(gè)人生活習(xí)慣及面部皮膚有無(wú)疾患關(guān)系密切,尤以患有痤瘡、酒渣鼻、毛囊炎等皮膚疾病者為甚[4],蠕形螨可通過(guò)直接接觸和間接接觸感染人體[5],晝夜均可逸出皮膚表面[6]。故居住環(huán)境潮濕陰暗、清潔不佳、面部皮膚有無(wú)疾患等為蠕形螨的易感因素,直接親密接觸、公共衛(wèi)生不注意如公用毛巾等可導(dǎo)致互相傳染。

蠕形螨相關(guān)眼病為蠕形螨引起的眼病,常表現(xiàn)為瞼緣、結(jié)膜、角膜的炎癥,以瞼緣多見(jiàn),重者瞼緣、結(jié)膜、角膜均受波及。蠕形螨瞼緣炎屬蠕形螨相關(guān)眼病范疇,多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光及分泌物增多,嚴(yán)重者可伴有反復(fù)睫毛脫落,當(dāng)炎性反應(yīng)累及角膜時(shí),可有視物模糊或視力下降[7]?？赡苁穷B固性瞼緣炎原因之一[8]。文獻(xiàn)報(bào)道瞼緣炎患者蠕形螨感染率較高[8-9],但蠕形螨對(duì)眼部的致病性仍然存在較大爭(zhēng)議。Gao YY[10]發(fā)現(xiàn),眼部少量蠕形螨可能有明顯的癥狀表現(xiàn),而高計(jì)數(shù)量的蠕形螨可能沒(méi)有明顯的癥狀,即蠕形螨瞼緣炎癥狀嚴(yán)重程度與眼部寄居的蠕形螨數(shù)量無(wú)相關(guān)性。而Lee等[11]研究卻發(fā)現(xiàn)眼部檢出的蠕形螨越多,則眼部癥狀越嚴(yán)重,即數(shù)量與癥狀呈正相關(guān)性。

本案一家三口居住環(huán)境潮濕陰暗、個(gè)人及家庭清潔衛(wèi)生欠佳,蠕形螨易于滋生、相互傳染。一家三口均鏡檢出蠕形螨(檢出數(shù)量:父親最多,母親次之,患兒最少),父親伴較重的鼻面部皮膚痤瘡及酒糟鼻、瞼緣炎較輕,患者伴較輕的鼻面部皮膚痤瘡、但眼部病變重(瞼緣、結(jié)膜、角膜均受影響),母親無(wú)皮膚痤瘡,仍患輕度瞼緣炎,推測(cè)可能與其體質(zhì)強(qiáng)弱、抵抗力高低有關(guān)。

本案例中,患者以“眼紅、瞼弦紅赤、黑睛生翳”為發(fā)病特點(diǎn),當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“瞼弦赤爛、聚星障”范疇。就診時(shí)癥見(jiàn):雙眼瞼弦紅赤、欠光滑,白睛混赤(混合充血),黑睛生翳(角膜灰白色浸潤(rùn)及染色),鼻面部散在痤瘡、色紅、部分膿點(diǎn),偏食辛辣,納眠可,二便調(diào),舌紅苔黃,脈弦數(shù)。四診合參辨證為風(fēng)熱上犯,風(fēng)熱客于胞瞼,發(fā)為“瞼弦赤爛”故雙眼瞼弦紅赤;風(fēng)熱犯于黑睛(角膜),發(fā)為“聚星障”而黑睛生翳、眼紅痛、視物模糊;白睛(球結(jié)膜、鞏膜)及皮毛屬肺,風(fēng)熱犯肺則白睛混赤、皮膚散在痤瘡、色紅、部分膿點(diǎn);舌紅苔黃,脈弦數(shù)為風(fēng)熱上犯之像,故辨證為“風(fēng)熱上犯”,病位在胞瞼、白睛、黑睛、皮膚,病性屬實(shí)。故以疏解風(fēng)熱、清肝瀉肺、明目退翳為治法,選用石決明散加減(石決明15g、決明子10g、桑白皮10g、地骨皮10g、水牛角10g、牡丹皮10g、赤芍10g、防風(fēng)15g、蟬蛻10g、谷精草10g、趕黃草9g、紅曲6g)。

同時(shí)予中藥(苦參、冰片、菊花、夏枯草)眼部熏蒸,苦參清熱燥濕、殺蟲(chóng)止癢、同時(shí)具有抗菌抗炎作用[12],冰片清熱散毒、透達(dá)力強(qiáng)、外用止痛抗炎[13],菊花、夏枯草合用增強(qiáng)明目退翳之功,此外熏蒸的溫?zé)嶙饔貌粌H能加快血液流速、促進(jìn)藥物吸收、對(duì)螨蟲(chóng)存活還具有明顯抑制作用[3]、且能軟化瞼板腺中的阻塞物,再予瞼板腺按摩、沖洗結(jié)膜囊促使瞼板腺阻塞物及蟲(chóng)體和排泄物等排出,然后用甲硝唑氯化鈉注射液清洗雙眼睫毛根部及鼻面部皮膚痤瘡,可抑制疥螨的大量繁殖[14],保持連續(xù)的殺蟲(chóng)作用?？肆置顾亓姿狨ツz涂抹鼻面部皮膚痤瘡以減輕炎癥、治療痤瘡[15],消除誘因;普拉洛芬眼液眼,典必殊、金霉素眼膏涂抹瞼緣及鼻面部皮膚痤瘡以增強(qiáng)抗菌消炎力量;易貝、小牛血滴眼營(yíng)養(yǎng)支持、促進(jìn)修復(fù)。

綜上所述,隨著診斷及認(rèn)知水平的提高,蠕形螨相關(guān)眼病發(fā)現(xiàn)率將越來(lái)越高,但本病治療棘手,易于復(fù)發(fā),李翔教授采用中西結(jié)合方法治療家庭性蠕形螨瞼緣炎,局部整體兼顧,內(nèi)治外治并施,取得良好效果,值得參考。