趙穎 潘金花 張來(lái)林 路雪婧

干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定或眼表?yè)p害,從而導(dǎo)致眼部不適癥狀以及視功能障礙的一類疾病[1]。臨床主要癥狀包括眼部干澀、眼癢、灼熱痛感、分泌物勤稠、怕風(fēng)、畏光、視疲勞;較嚴(yán)重者目珠紅腫、充血,角膜上皮剝脫且有絲狀物粘附,損傷日久可出現(xiàn)角結(jié)膜病變,并影響視力。流行病學(xué)報(bào)道,干眼在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為5.5%～33.7%,男女比例約1∶2;其中亞洲地區(qū)發(fā)病率較高,為17%～33%,而我國(guó)的干眼發(fā)病率為21%～30%[2],且患病率逐年上升并呈年輕化趨勢(shì)。路雪婧,成都中醫(yī)藥大學(xué)研究員,博士生導(dǎo)師,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療眼表、眼底疾病及視神經(jīng)的保護(hù),經(jīng)驗(yàn)豐富,見(jiàn)解獨(dú)到?，F(xiàn)將治療干眼的臨床經(jīng)驗(yàn)與同道作一分享。

1 審查病機(jī),病癥結(jié)合

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,干眼屬于中醫(yī)“神水將枯”“白澀”“燥證”范疇?！赌拷?jīng)大成》謂:“此癥輪廓無(wú)傷,但視而昏花,開(kāi)閉則干澀異?！?明確指出干眼臨床表現(xiàn)為眼部干澀,視物模糊,且“此臟衰火作,雖真元未必遽絕,而自致之邪妄耗膏液”、“病攻伐過(guò)多,神水亦致枯瘁,且轉(zhuǎn)運(yùn)白睛隨皺”,認(rèn)為本病是由臟腑虛火所致,津液損耗,且與肝腎兩臟密切相關(guān)?！秾徱暚幒吩?“視珠外神水枯澀,而不潤(rùn)瑩”,認(rèn)為本病多因肝腎陰虛或肺陰不足,陰虛火旺,虛火上炎,灼損津液而致。《素問(wèn)·宣明五氣篇》說(shuō):“五臟化液……肝為淚”。肝和則目光有神,視物明亮清晰。若肝陰血不足,則兩目干澀、視物模糊。路雪婧教授認(rèn)為,目珠滋潤(rùn)光澤,不僅依賴肝氣之調(diào)和,肝血之充沛,還依賴于腎氣的充盈。正如《素問(wèn)·逆調(diào)論》言:“腎者水臟,主津液”。腎精充實(shí),方能津液遍布五臟。若肝腎不足,精虧血虛,陰虛無(wú)以制約下焦龍雷之火,則津液灼耗,目睛失潤(rùn),目珠干澀不爽。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,外界環(huán)境,細(xì)胞凋亡[3-5]、內(nèi)分泌失衡[6,7]及神經(jīng)機(jī)能障礙共同參與干眼發(fā)病過(guò)程,而淚膜不穩(wěn)定與淚液滲透壓增高是導(dǎo)致干眼的兩大核心機(jī)制,盡管引起本病的病因繁多,病理機(jī)制冗雜,其共同點(diǎn)是炎癥因子的參與,尤其以IL-1β、IL-6及TNF-α的影響最為重要[8,9]。路雪婧教授認(rèn)為之所以現(xiàn)代社會(huì)干眼發(fā)病率逐年升高,多由于不良的生活習(xí)慣與工作環(huán)境,長(zhǎng)期佩戴角膜接觸鏡,眼部手術(shù)等導(dǎo)致眼部炎癥[10],炎性因子破壞淚膜穩(wěn)定性的同時(shí)使淚液滲透壓升高,并造成眼表的損害。其不僅通過(guò)細(xì)胞增生來(lái)維持對(duì)淚腺的免疫攻擊,自身也干擾腺體的正常分泌。路雪婧教授根據(jù)多年臨床觀察,發(fā)現(xiàn)中老年人患病率高,究其原因多由于體內(nèi)激素調(diào)節(jié)失衡,腺體逐漸萎縮,淚液的生成量逐漸減少,這與祖國(guó)醫(yī)學(xué)所言一致,中老年人肝腎虧虛,精血耗損,目失濡澤;或因年老體虛,氣機(jī)衰憊,肝腎之陰精虧虛,精微不能潤(rùn)澤五臟,上榮于目而致目失濡養(yǎng)。肝腎共居下焦,乙癸同源,精血互生,肝腎精血充盈則氣輪水輪晶瑩潤(rùn)澤,能辨五色,視物明亮清晰,反之肝腎虧虛,肝血不足,肝所藏真血虧虛,腎氣虧虛,腎精不足則腎失所主,津液不能上潤(rùn)于目,則目珠失津液潤(rùn)養(yǎng)。

2 整體觀念,貫穿始終

《靈樞·大惑論》:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精。精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡(luò),其窠氣之精為白眼,肌肉之精為約束……”。目受五臟六腑之精華,若日月麗天而不可掩,右陰左陽(yáng),涵光毓彩,吐桑浴淵,朒晅迭行,坎離失度,五輪八廓,各分攸司,象形取義,臟腑部署,棋分星布,間不容發(fā)。路雪婧教授認(rèn)為,夫目五輪,集聚五臟六腑精華,人體是一個(gè)有機(jī)的整體,目與五臟皆有聯(lián)系,反映了目的一種全息現(xiàn)象,東方青色,入通于肝,開(kāi)竅于目,藏精于肝,肝受血而目能視,肝和則目能辨五色;心合脈,諸脈皆屬于目是也;五臟六腑之精氣,皆稟受于脾土,而上貫于目;肺主氣,氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)和,目得養(yǎng)則明視萬(wàn)物;腎主藏精,精充則目能視萬(wàn)物,別黑白,審長(zhǎng)短,五臟功能又可在目中有所體現(xiàn),一榮俱榮,一損俱損,五臟六腑精氣充足,則眼能視萬(wàn)物,察秋毫,辨形狀,若臟腑功能失調(diào),既不能化生精氣,亦不能輸送精氣至目,致使目失精氣的充養(yǎng)而影響視功能。

路雪婧教授臨證時(shí)尤其注意運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的整體觀念,并將這一觀念貫穿于本病的生理、病理、治法、組方各個(gè)環(huán)節(jié)中,作為指導(dǎo)思想用以指導(dǎo)本病診療。路雪婧教授言白澀癥者,肺內(nèi)風(fēng)熱,傷陰化火,肺陰不足,致使上攻于目,故目失濡潤(rùn);肝失調(diào)和,真血虧虛,導(dǎo)致淚液化生不足,從而淚液匱乏,目珠失潤(rùn),日久干燥;腎虧氣虛,腎精不足,津液不能上乘,導(dǎo)致目失濡潤(rùn)。而肝開(kāi)竅于目,而淚為肝液,肺腎同源,肺為水上源,腎為水下源。路雪婧教授運(yùn)用整體觀念,據(jù)證析理,據(jù)理立法,依法立方,隨證選藥,潤(rùn)肺,補(bǔ)肝,益腎相結(jié)合運(yùn)用,以調(diào)理臟腑整體功能,終使目珠潤(rùn)澤有津。

3 辨證論治,環(huán)環(huán)相扣

臨床上治療干眼的方法頗多,目前西醫(yī)多采用人工淚液,如愛(ài)麗、貝復(fù)舒等;或使用硅膠眼罩及濕房鏡等減少眼表面的空氣流動(dòng)及淚液的蒸發(fā);環(huán)抱素A、他克莫司(FK506)、非甾體類抗炎藥、自體血清、重組人表皮生長(zhǎng)因子等提高干眼患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量以減輕眼部癥狀;嚴(yán)重干眼患者可以考慮手術(shù)治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療目的主要以緩解患者就診時(shí)的癥狀為主,滴眼液作用時(shí)間較短,難以維持療效,系統(tǒng)用藥劑量的依賴性,手術(shù)治療的副作用等往往不為大多數(shù)患者所接受,因此治療上頗為棘手。

路雪婧教授認(rèn)為在臨床上,病例大多為肺陰不足型和氣陰兩虛型,肺陰不足者,眼干澀不爽,不耐久視,白睛如?；蛏杂谐嗝},黑睛可有細(xì)點(diǎn)星翳,反復(fù)難愈,可伴口干、咽燥,苔薄少津,脈細(xì)無(wú)力;氣陰兩虛者,目?jī)?nèi)干澀不爽,目燥乏澤,雙目頻眨,羞明畏光,白睛隱隱泛紅,不耐久視,久視后諸證加劇,黑睛可有細(xì)點(diǎn)星翳,甚者呈絲狀,遷延難愈,伴口干少津,神疲乏力,苔白少津,脈沉細(xì)。路雪婧教授認(rèn)為,針對(duì)肺陰不足者,應(yīng)積極清宣肺氣,滋陰潤(rùn)燥;而針對(duì)氣陰兩虛者,中老年人居多,治以滋陰明目,兼補(bǔ)腎益氣。路雪婧教授自擬干眼主方以潤(rùn)肺,補(bǔ)肝,益腎,從而達(dá)到治療干眼的目的?；舅幬锝M成:枸杞20g、菊花15g、郁金15g、麥門(mén)冬15g、石斛10g、桔梗10g、五味子10g,當(dāng)歸10g,甘草6g。枸杞子性味甘平,入肝腎經(jīng),補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目,《本草匯言》載:俗云枸杞子善能治目,非治目也,能壯精益神、神滿精足,故治目有效,《本草經(jīng)疏》言:昔人多謂其能生精益氣,除陰虛內(nèi)熱明目者,蓋熱退則陰生,陰生則精血自長(zhǎng)。肝開(kāi)竅于目,黑水神光屬腎,二臟之陰氣增益,則目自明矣;菊花甘苦、平,歸腎肺經(jīng),疏風(fēng)清熱、平肝明目,《本草正義》言:肝腎陰虧,浮陽(yáng)上亢為虐,唯菊花之清苦降泄,能收攝虛陽(yáng)而納歸于下,故為目科要藥;郁金味辛、苦,性寒,歸心、肝、膽經(jīng),行氣解郁,疏肝明目,《本草備要》云:郁金純陽(yáng)之品,其性輕揚(yáng)上行,入肺經(jīng)。散肝郁,行滯氣,亦不損正氣;麥門(mén)冬甘、苦,歸肺、胃、心經(jīng),清心潤(rùn)肺,養(yǎng)胃生津,《藥性賦》:麥門(mén)冬性微寒,降也,陽(yáng)中陰也。其用有四:退肺中隱伏之火,生肺中不足之金;止煩燥陰得其養(yǎng),補(bǔ)虛勞熱不能侵?！毒霸廊珪?shū)》:其味甘多苦少,故上行心肺,補(bǔ)上焦之津液,退虛熱,益精滋陰,澤肌潤(rùn)結(jié);石斛甘淡,微寒,歸肺、胃、腎經(jīng),養(yǎng)陰清熱、生津明目,《本草備要》曰:石斛平補(bǔ)脾腎,甘淡入脾而除虛熱;咸平入腎而澀元?dú)?益精,強(qiáng)陰,暖水臟,平胃氣,補(bǔ)虛勞,壯筋骨,治療陰傷目暗;桔梗性平,味辛、苦,入肺、膽、胸膈、上焦,《本草蒙筌》言:味厚氣輕,陽(yáng)中陰也。開(kāi)胸膈除上氣壅,清頭目散表寒邪?！毒霸廊珪?shū)》云:氣輕于味,陽(yáng)中有陰,其性浮。用此者,用其載藥上升,故有舟楫之號(hào);五味子酸、甘、溫,歸肺、心、腎經(jīng),斂肺生津、滋腎明目,《日華子本草》載:五味子可明目,《藥性賦》言:五味子,降也,陰也。其用有四:滋腎經(jīng)不足之水,收肺氣耗散之金,除煩熱生津止渴,補(bǔ)虛勞益氣強(qiáng)陰;當(dāng)歸甘、辛、苦、溫,入肝、心、脾經(jīng),養(yǎng)血明目,《景岳全書(shū)》云:氣輕味重,可升可降,陰中有陽(yáng)。其味甘而重,故專能補(bǔ)血,其氣輕而辛,故又能行血。補(bǔ)中有動(dòng),行止血上行,身養(yǎng)血中守,尾破血下流,全活血不走。大約佐之以補(bǔ)則補(bǔ),故能養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)血,補(bǔ)氣生精,安五臟,強(qiáng)形體,益神志,凡有形虛損之病,無(wú)所不宜;甘草甘平,歸心肺脾胃經(jīng),調(diào)和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺,滋補(bǔ)肝腎明目之效。臨床可根據(jù)患者癥狀隨癥加減。在辨證治療的同時(shí),路雪婧教授將白澀癥中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)臨床分型相結(jié)合。蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型聯(lián)合眼部中藥封包熱敷;淚液生成不足型聯(lián)合中藥熏蒸霧化;混合型選用眼部中藥封包熱敷加霧化;對(duì)瞼板腺功能障礙的患者采用物理療法如瞼板腺按摩;角膜上皮熒光素染色陽(yáng)性者,加蟬蛻、木賊、密蒙花等以退翳明目。

4 病案舉偶

患者：李某,男,64歲,2017年10月9日首診。主因“雙眼脹、刺痛3年余,加重3個(gè)月”為主訴就診。就診時(shí)自訴因干眼多次就診,效果皆不佳。雙眼干澀,伴納差口干,心悸,眠可,夜尿稍多,舌淡,苔黃白少津,脈弦。雙眼角膜染色(-),BUT:雙眼均為2s,淚液分泌試驗(yàn):右眼5mm,左眼9mm。路雪婧教授詳查患者證、舌、脈,辨證為氣陰兩虛證,治療以益氣養(yǎng)陰,考慮患者處于中老年階段,佐以滋補(bǔ)肝腎,以達(dá)整體調(diào)節(jié)之功,以干眼主方為基礎(chǔ)隨證調(diào)整:枸杞、菊花、佩蘭、郁金、石斛、麥門(mén)冬、茯苓各15g,陳皮、厚樸、當(dāng)歸、桔梗各10g,甘草6g。10月23日復(fù)診時(shí)自覺(jué)眼部干澀好轉(zhuǎn),舌淡紅,苔稍黃膩少津液,舌尖可見(jiàn)一瘀斑,脈弦,復(fù)查BUT:雙眼3～4s,淚液分泌試驗(yàn):右眼11mm,左眼16mm。中藥調(diào)整如下:枸杞20g,當(dāng)歸、紅花、陳皮、菊花、郁金、青皮各15g,佩蘭、車前子、石斛各10g。路雪婧教授認(rèn)為,患者病程纏綿,熱邪傷陰,余邪未盡,隱伏于肺經(jīng),邪氣壅滯不暢而津少失潤(rùn),此次在益氣養(yǎng)陰補(bǔ)肝腎的同時(shí),加入少量活血化瘀行氣導(dǎo)滯之劑,使瘀邪得以祛除,又兼顧養(yǎng)陰益氣。服藥2周后舌尖瘀象不明顯。減活血化瘀藥物后繼服2周以鞏固治療。11月27日復(fù)診,自訴雙眼干澀減輕。復(fù)查BUT:雙眼7～8s,淚液分泌試驗(yàn):右眼15mm,左眼16mm。給予干眼病主方加熟地黃、山茱萸15g,服用20天。隨訪至今,眼部癥狀無(wú)反復(fù)。

路雪婧教授認(rèn)為引起干眼的病因繁多,病理機(jī)制復(fù)雜。不僅由于炎癥因子的參與,現(xiàn)代生活中的各種電子產(chǎn)品及視頻終端亦是導(dǎo)致本病的罪魁禍?zhǔn)?。人工淚液治標(biāo)不治本,不宜長(zhǎng)期使用。中醫(yī)藥秉承整體調(diào)節(jié),辨證論治的觀念,以多味藥組合成方,兼顧多臟腑功能的調(diào)節(jié),體現(xiàn)整體診療的特點(diǎn),潤(rùn)肺,補(bǔ)肝,益腎相結(jié)合運(yùn)用,滋陰補(bǔ)血,益精明目,對(duì)干眼的治療有著重要意義。