彭凌艷 胡青

1 病例資料

1.1 病情介紹

患者:葉某,男,63歲,于2017年10月18日因“咽痛半月”收治入院?；颊哂诎朐虑俺霈F(xiàn)咽痛,患者當(dāng)時(shí)到社區(qū)診所就診,予以“頭孢”類抗生素靜滴至今,近日患者覺(jué)咽痛不減反加重,高熱,出現(xiàn)張口困難,今患者為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)我院就診,門診醫(yī)師綜合查體擬“扁桃體周圍膿腫”收住入院。入院癥見:神清,精神欠佳,表情痛苦,呼吸聲重,右側(cè)頭痛明顯,睡眠欠佳,大便稀溏日2次,小便夜尿多。?？茩z查:咽部:懸雍垂水腫,口咽部軟腭偏右側(cè)充血水腫明顯,右側(cè)軟腭向前凸起明顯,色淡紅;口腔:右側(cè)口角難張,口角左偏,張口一指,伸舌難出,齒列齊;頜面部:右側(cè)下頜角上方,右耳前的顏面部可見大小約6×6厘米質(zhì)硬腫塊,色暗紅;右側(cè)頜下區(qū)觸之質(zhì)硬,從右側(cè)下頜角越過(guò)中線蔓延至左側(cè)頜下區(qū)中線處,質(zhì)硬,硬度逐漸遞減。舌淡紅,苔白厚,脈弱。中醫(yī)診斷:喉癰病血瘀痰凝證;西醫(yī)診斷:扁桃體周圍膿腫;面部蜂窩織炎。入院急查血常規(guī)示:血常規(guī)示：白細(xì)胞23.02×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.60%，淋巴細(xì)胞百分比7.70%，紅細(xì)胞3.79×1012/L，血紅蛋白111.0g/L，血小板484。尿常規(guī)：紅細(xì)胞110.6，余正常。肝功能：總蛋白61.8g/L，白蛋白36.0g/L?？崭寡?.5mmol/L。電解質(zhì)：氯95.0mmol/L(99～110)，鈣1.98mmol/L(2.11～2.52)。入院當(dāng)日胸片示:雙肺支氣管炎,雙下肺間質(zhì)性感染可能;心電圖：高電壓;喉部CT示:右側(cè)咽側(cè)壁扁桃體區(qū)彌漫性腫脹,密度欠均,其內(nèi)見少許不規(guī)則積氣影,與周圍組織邊界欠清,右側(cè)下頜下腺增大,咽旁間隙變窄,口咽腔受壓變形稍向左移位。

1.2 治療方案及療效

患者入院當(dāng)日(18日)予以硫酸依替米星氯化鈉注射液0.2克每日一次,靜滴,地塞米松磷酸鈉注射液10毫克,每日一次靜滴,注射用美洛西林鈉4.5克,每日二次;布地奈德霧化吸入,每日二次。參芪扶正注射液250毫升靜滴,每日一次,告病重。右側(cè)扁桃體周圍膿腫處切排,由于張口重度受限僅有一指寬,難度很大,沒(méi)有明顯膿液溢出。于是用1毫升注射器予以右側(cè)扁桃體周圍穿刺抽膿,反復(fù)多次抽出約1毫升灰色膿液,口吐出較多膿血性分泌物。予以“益氣活血,消腫開竅”中藥代煎劑,組方如下:黃芪30克、黨參30克、當(dāng)歸20克、赤芍12克、乳香12克、沒(méi)藥12克、防風(fēng)10克、白芷15克、蒼術(shù)15克天花粉15克 皂角刺15克 炒白術(shù)15克 石菖蒲15克、桔梗10克、炙甘草10克。每日一付,分兩次早中飯后溫服。

2017年10月19日下午也行右側(cè)扁桃體周圍膿腫處穿刺抽膿,也抽出較多灰白色膿液,口吐出較多膿血性分泌物。發(fā)現(xiàn)口腔右側(cè)下方第八智齒周圍粘膜充血水腫明顯,形成袋狀,從開口處有膿液溢出?？紤]牙源性感染,擬請(qǐng)口腔科會(huì)診。當(dāng)日口腔科會(huì)診,予以:①右側(cè)下方第八智齒鹽水反復(fù)沖洗,有大量膿液流出,上碘酚;②繼續(xù)抗炎治療,局部消炎藥含漱;③考慮患者感染重,又有張口困難等,必要時(shí)考慮轉(zhuǎn)至武大口腔醫(yī)院診治。

2017年10月20日患者仍訴右側(cè)面頰部腫脹,右側(cè)頭痛,無(wú)發(fā)熱不適。檢查:右側(cè)面頰部包塊范圍較前一日明顯縮小,右側(cè)頜下皮膚質(zhì)硬范圍較入院時(shí)縮小約一半范圍。右側(cè)腭舌弓充血腫脹,右側(cè)智齒周圍粘膜腫脹質(zhì)軟,有裂口,擠壓有膿液排出。于是10月20日早晨查房調(diào)整用藥方案為:停地塞米松磷酸鈉注射液靜滴、停布地奈德霧化,加用奧硝唑氯化鈉注射液200毫升靜滴。下午在局麻下行穿刺排膿術(shù),于智齒周圍腫脹粘膜的裂口處穿刺抽出約1毫升灰白色膿液,進(jìn)行穿刺腔雙氧水沖洗;于右側(cè)腭舌弓前切口處穿刺抽出約1毫升灰白色膿液,用長(zhǎng)彎血管鉗將切口充分撐開,術(shù)畢,患者安返病房。繼續(xù)觀察病情變化。

2017年10月23日患者訴咽部疼痛明顯改善,張口無(wú)明顯受限,右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)處仍疼痛。檢查:懸雍垂無(wú)水腫,右側(cè)軟腭及腭舌弓黏膜略充血腫脹。右側(cè)面頰部腫塊及頜下腫塊均消失。中藥前方基礎(chǔ)上去掉防風(fēng),加川芎、熟地黃,組方如下:黃芪30克、黨參30克、熟地黃30克、當(dāng)歸20克、 赤芍12克、乳香12克、沒(méi)藥12克、川芎15克、白芷15克、蒼術(shù)15克、天花粉15克、皂角刺15克、炒白術(shù)15克、石菖蒲15克、桔梗10克、炙甘草10克 以上藥共五付,每日一付,分兩次飯后溫服。予以針灸治療一次,取穴雙側(cè)合谷、下關(guān)、太陽(yáng)、百會(huì),余治療同前。

2017年10月25日患者訴咽部無(wú)明顯疼痛,僅右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)處疼痛,張口無(wú)明顯受限。檢查:懸雍垂無(wú)水腫,右側(cè)軟腭及腭舌弓色澤正常,黏膜無(wú)充血腫脹,切口愈合。右側(cè)面頰部腫塊及頜下腫塊均消失。予以明日出院,出院帶藥康復(fù)新液、奧硝唑分散片口服,囑患者口腔科拔除智齒,可考慮自行購(gòu)買芬必得一盒口服止痛。不適隨診。

從以上的治療經(jīng)過(guò),我們可以看出,患者經(jīng)過(guò)5天的中西醫(yī)結(jié)合治療,嚴(yán)重的頜面間隙蜂窩織炎基本治愈,僅遺留右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)炎。相信經(jīng)過(guò)后期的局部理療等以及口腔科的拔除智齒可以將該疾病徹底治愈。

2 討論

頜面間隙蜂窩織炎是指發(fā)生在頜骨周圍筋膜間隙組織的急性炎癥。常見感染來(lái)源為:牙源性感染如智齒冠周炎、尖周炎,局部組織感染如頜下淋巴結(jié)炎、面部癤腫等,外傷后并發(fā)感染。嚴(yán)重感染者可形成瘺管。對(duì)于瘺管形成的機(jī)制,有學(xué)者認(rèn)為,牙髓質(zhì)感染的炎性物質(zhì)可對(duì)周圍軟組織及骨質(zhì)造成持續(xù)刺激,引起感染擴(kuò)散及骨質(zhì)吸收,并循最小阻力通過(guò)牙槽骨遷延并導(dǎo)致頜骨外板穿孔[1-3],從而引起皮下或黏膜下組織感染,形成膿腫甚至蜂窩織炎[4],隨著膿液的集聚,膿腫的壓力逐漸增大,當(dāng)其破潰時(shí)即可形成皮膚瘺口或口腔內(nèi)瘺口。牙源性間隙感染的主要危險(xiǎn)是并發(fā)癥,有感染性休克、敗血癥和因感染所致的呼吸道梗阻控[5]。

本病剛開始在門診就診和入院當(dāng)天均診斷為扁桃體周圍膿腫,頜面部蜂窩織炎,并未發(fā)現(xiàn)牙源性感染。其原因在于:①患者本人說(shuō)話困難,吐詞不清,加之患者妻子是個(gè)文盲不會(huì)寫字也表達(dá)不清,方言較重,溝通困難;②扁桃體周圍膿腫的癥狀很明顯,將深層的智齒冠周炎的癥狀掩蓋。隨著病情和治療的進(jìn)展,智齒冠周炎的癥狀浮出水面,所以出院診斷修正為:扁桃體周圍膿腫、頜面部蜂窩織炎、顳頜關(guān)節(jié)炎、 急性冠周炎伴間隙感染。

本病的治療上有一定難度,筆者運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療,中藥和中醫(yī)外治法的及早參與應(yīng)可以提高療效。事實(shí)證明也是如此。本病治療中的每日一次的局部穿刺抽膿、還有后來(lái)加入的局部雙氧水沖洗,雙耳尖、三商放血(二次),針灸治療(一次),對(duì)病情的緩解,療效的提高有大的幫助。

2018年10月18日中藥治以“益氣活血,消腫開竅”,方中黃芪為君藥,升陽(yáng)益氣;黨參,君藥,健脾益氣,當(dāng)歸,君藥,活血化瘀;炒白術(shù)、蒼術(shù)、石菖蒲,為臣藥,健脾益氣化濕;天花粉、皂角刺、白芷化痰排膿為臣藥;乳香、沒(méi)藥、赤芍行氣活血止痛為佐藥;防風(fēng)疏風(fēng)行氣,桔梗利咽為佐藥;炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。該方是本人自擬方,以治療陽(yáng)證癰瘍腫毒初起的經(jīng)典方仙方活命飲(《校注婦人良方》)為底方加減,由于患者舌淡紅,苔白厚,脈弱,考慮有脾胃虛弱,濕濁內(nèi)停的病機(jī),故加上黨參健脾益氣,石菖蒲化濕開竅,黃芪益氣升陽(yáng)。由于患者無(wú)外感風(fēng)熱的癥狀,去掉金銀花;脾胃虛弱較甚,去掉行氣的陳皮;穿山甲因?yàn)閮r(jià)格昂貴一般臨床不用。2018年10月23日中藥在前方基礎(chǔ)上去掉防風(fēng),加川芎、熟地黃,組方如后:黃芪30克、黨參30克、熟地黃30克、當(dāng)歸20克、赤芍12克、乳香12克、沒(méi)藥12克、川芎15克、白芷15克、蒼術(shù)15克、天花粉15克、皂角刺15克、炒白術(shù)15克、石菖蒲15克、桔梗10克、炙甘草10克,以上藥共五付,每日一付,分兩次早中飯后溫服。此時(shí)患者頜面部的重癥蜂窩織炎已基本治愈,僅表現(xiàn)為右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)處疼痛,無(wú)張口受限,去掉防風(fēng),加用川芎、熟地黃,補(bǔ)肝腎,行氣止痛。

綜上,該患者中西醫(yī)結(jié)合治療最短的治療期達(dá)到了理想的效果。