游雁燕 謝慧 歐丙俊

1 臨床資料

患兒:黃某,女,10歲,初診時間2016年9月12日,主訴:雙耳聽力下降、耳脹悶3月余。

現病史:患兒3月余前因受涼后出現雙耳聽力下降明顯,耳內脹悶感,自聽聲音加強,耳鳴如蟬鳴聲,夜間睡時呼吸打鼾,伴有鼻塞,流黃涕,咳嗽,咯黃痰。曾于成都市某醫(yī)院就診,行內窺鏡檢查示:雙側鼻黏膜充血,雙下鼻甲水腫,鼻道內見大量膿性分泌物；雙側外耳道無紅腫,鼓膜完整、內陷,光錐變散,鼓室內有積液,呈橘黃色。診斷為“分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎”。予抗生素、滴鼻液及生理海水(具體用藥用量不詳)治療后未見明顯好轉?；純杭覍俎D求我院謝慧教授治療。表現:雙側外耳道通暢,鼓膜內陷,雙側鼓室積液。鼻腔黏膜色紅,雙側下鼻甲稍大,左側下鼻道及中鼻道見黏膿性分泌物,右側中鼻道見大量黏膿性分泌物,中鼻甲呈分葉狀,腺樣體堵塞后鼻孔約占1/2,。純音聽閾示:雙耳聽力輕度下降。為傳導性聾,聲導抗示:雙耳鼓室圖呈異型。耳聲發(fā)射均未通過。舌淡,苔膩,脈浮弱。診斷:耳閉(肺脾氣虛,濕滯耳竅證)。治療:(1)竹葉柴胡9g,黃芩9g,白芷9g,川芎9g,枳殼9g,瓜蔞皮9g,石菖蒲9g,薄荷9g,黃芪15g,制遠志15g,麩炒白術9g,薏苡仁20g,皂角刺9g,白土苓12g,防風9g等(免煎中藥),4付,水沖服,一次50g,一日三次,飯后溫服。(2)配合普通針刺治療:該患兒積液較為黏稠,且耳鼻癥狀較為明顯,因普通針刺刺激更深更強,選穴靈活,故可更快效的宣通經絡。選穴取耳門、聽宮、聽會、翳風、風池、印堂、迎香、合谷、足三里,以及蝶腭神經節(jié)(類于下關穴),其管理著鼻部黏膜的感覺、血管舒縮、腺體的分泌,耳鼻想通,可較快的減輕癥狀。(3)玉屏風散顆粒,水沖服,每日晨起空腹半包(2.5g/次),堅持服用3月。有增強體質,提高免疫力之效。

二診:上方服用4劑后,患兒復診,自訴聽力較前無明顯提升,耳脹悶感稍有改善,鼻腔膿性分泌物較前有減少,咳嗽明顯緩解,仍有咯痰,夜間睡眠打鼾較前亦有所改善。內窺鏡檢查示:雙側外耳道通暢,鼓膜內陷,鼓膜顏色較前稍變淡。鼻腔黏膜色紅,雙側下鼻甲稍大,雙側鼻腔見黏性分泌物。舌淡,苔厚膩,脈浮弱。治療:(1)方藥:上方減瓜蔞皮、石菖蒲、麩炒白術、薏苡仁、白土苓、皂角刺,加醋鱉甲13g,龜甲(醋)13g,佩蘭8g,莪術4g,牡丹皮5g(免煎中藥),4付,水沖服,一次45g,一日三次,飯后溫服。(2)配合普通針刺:耳門、聽宮、聽會、翳風、印堂、迎香、蝶腭神經節(jié)、魚際、豐隆、足三里。

三診:上方服用4劑后,患兒自訴聽力較前有所提升,耳內脹悶感較前有減輕,鼻塞緩解,但喉間有痰,不易咯出,喜清嗓,近來食欲較差。內窺鏡檢查示:雙側外耳道通暢,鼓膜完整,左耳未見積液,右耳光錐變散,鼓室內渾濁。鼻腔黏膜色淡紅,雙側下鼻甲稍大,鼻腔內見少量黏性分泌物,純音聽閾提示:雙耳聽力輕度下降(較前均有提升)。聲導抗提示:右耳C型圖,左耳A型圖。治療:(1)方藥:上方減制遠志、川芎,醋鱉甲,龜甲,佩蘭,加用姜厚樸8g,地龍15g,木香8g,砂仁8g,黃連2g,隔山撬15g(免煎中藥),6劑,水沖服,一次45g,一日三次,飯后溫服。(2)普通針刺:耳門、聽宮、聽會、翳風、印堂、迎香、下關、風池、足三里、梁丘、中脘、天樞等.囑患者服用6劑后停藥一周再復診。

四診:患兒服用6劑停藥一周后復診,患兒自訴聽力較前提升,未再咯痰,耳內脹悶感明顯緩解、夜間睡眠打鼾癥狀均明顯減輕,患兒進食正常。純音聽閾提示:雙耳聽力正常。聲導抗提示:雙耳As型。內窺鏡檢查示:鼓膜完整,標志清。鼻腔黏膜色淡紅,雙側下鼻甲不大,鼻腔未見明顯異常分泌物。治療:(1)方藥:上方減姜厚樸、地龍、木香、砂仁、黃連、隔山撬,加川芎8g,龜甲(醋)15g,醋鱉甲15g,桃仁8g,藿香8g。10劑,水沖服,一次45g,一日三次,飯后溫服。(2)普通針刺:耳門、聽宮、聽會、翳風、印堂、迎香、下關、風池、合谷、腕順、足三里、豐隆。囑患兒服用4劑既可停藥。

2 討論

首先兒童咽鼓管較成人相比具有管腔短、彈性差、峽部寬等特點,因此兒童更易發(fā)生分泌性中耳炎。其次小兒體質特點與成人有別,故謝慧教授認為小兒分泌性中耳炎可多從肺脾論治,因小兒體質特點肺常不足,易受外邪襲肺,肺氣不宣,閉阻耳竅。如《溫熱經緯》曰:“坎為耳,故耳為腎水之外候；然肺經之結穴在耳中。名曰龍蔥,專主乎聽?！薄夺t(yī)學讀書》曰:“愚謂耳聾治肺者,自是肺經風熱,痰涎郁閉之證。肺之絡會于耳中,其氣不通,故令耳聾。故宜治其肺,使氣行則聾愈”?！稓w硯錄 卷二》曰:又云:五行五氣,死中有生死之義存。如耳為腎竅屬子,陽金死于子,而陰金生焉；鼻為肺竅屬酉,陽火死于酉,而陰火生焉。是以耳能司聽,鼻能司臭也,愚謂鼻塞治心,耳聾治肺,亦本此義。小兒正氣本不足,且肺為華蓋,故易受邪之。另小兒脾常不足,飲食亦不能自節(jié),易損傷脾胃,導致氣血生化失常,耳竅失養(yǎng)。筆者跟診1年,就診患兒年齡在3～10歲,吾師謝慧教授治療方式為中藥及針灸,肺虛者多用黃芪、瓜蔞皮、桔梗、防風等,脾虛者多用石菖蒲、砂仁、皂角刺、佩蘭等,久病患兒可佐以龜甲、鱉甲滋養(yǎng)陰精,使陰血得生,氣有所附；或少佐三棱、莪術破血行氣,使久病后氣血異常集聚得以宣通,經絡得暢。再加上針灸治療,促進局部氣血運行,選穴主要以耳周局部穴位:耳門、聽宮、聽會、翳風、印堂、神庭等,并加以合谷、足三里。

謝慧教授認為小兒分泌性中耳炎保守治療效果顯著。該患兒通過保守治療,避免了手術。通過該病例可了解謝慧教授治療小兒分泌性中耳炎多以肺脾虛弱為主,治療以中藥、針灸合用,主以補肺健脾,并選擇要穴,普通針刺雖有一定的痛苦性,但患兒均能耐受,故針藥合用療效更快,患兒亦能保守治療得以痊愈。