姚杰 劉進(jìn) 盧靜

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa,RP)是一組進(jìn)行性、營(yíng)養(yǎng)不良性、遺傳性視網(wǎng)膜病變,其病理機(jī)制主要為視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞(視桿細(xì)胞、視錐細(xì)胞)的變性和凋亡[1],臨床癥狀主要為慢性進(jìn)行性視力減退、夜盲、視野逐漸縮小,眼底表現(xiàn)為骨細(xì)胞樣色素沉著,通過(guò)視功能及檢眼鏡檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn),診斷不難。該病在全世界的發(fā)病率為1/5000～1/3000[2]。本病為中醫(yī)的“高風(fēng)內(nèi)障”,又稱(chēng)“雀目”、“雀盲”“雀目?jī)?nèi)障”等,自古以來(lái)各方醫(yī)家從其病因病機(jī)到辨證論治均有詳細(xì)論述。中醫(yī)學(xué)[3]認(rèn)為本病為先天稟賦不足,元陽(yáng)虛衰;或后天失養(yǎng),脾胃虛損,中陽(yáng)下陷;或肝腎兩虧,精血不足;或氣虛血少,脈道不充。病位在目,涉及肝脾腎,治療多從先天不足、脾胃虛損、肝腎兩虧或氣虛血少入手,取得了一定療效。亦有醫(yī)家認(rèn)為病變過(guò)程中多兼有脈道瘀滯,血流不暢,終致脈道閉塞不通,為本虛夾瘀之證,采用活血化瘀甚至破血行瘀的藥物治療[4]。近年來(lái)隨著研究的深入,各方醫(yī)家以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上又有了新的進(jìn)展與突破,取得了一定療效,現(xiàn)總結(jié)近5年中醫(yī)治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的進(jìn)展,以期發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì),促進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)揚(yáng)與傳承。

1 中藥治療

劉昳等[5]將40例視網(wǎng)膜色素變性者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組20例予以維生素E口服,治療組20例予以銀杏明目方(銀杏葉,山茱萸,熟地黃,川芎,丹參,石菖蒲,黃芪,夜明砂)口服,經(jīng)四周治療后,在改善RP患者的臨床癥狀、平均光敏度、平均缺損和提高視力方面,治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。羅曉欽等[6]將56例RP患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組予以明目地黃湯(熟地黃、生地黃、山茱萸,澤瀉、丹皮、茯神、柴胡、夜明砂、山藥、當(dāng)歸、丹參、牛膝)治療,對(duì)照組予以常規(guī)西藥(維生素A、維生素B1)治療。30d為1個(gè)療程,治療3個(gè)療程后,在提高視力、改善視野方面,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組,兩組治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 針灸治療

張延菊等[7]對(duì)13例RP患者采用風(fēng)池穴溫通針?lè)ㄅ浜线h(yuǎn)端配穴(取穴:下攢竹、瞳子髎、合谷、左外關(guān)、右神門(mén)、右足三里、右光明、左三陰交、左照海、太沖)及頭皮針(取穴:雙側(cè)枕上旁線、枕上正中線)治療,隔日1次,10次為1個(gè)療程。3個(gè)療程后,視力療效總有效率76.92%,同期視野平均光敏感度及平均缺損均較治療前明顯改善(P<0.05)。趙耀東等[8]將60例RP患者隨機(jī)分為常規(guī)組和“二龍戲珠”組,其中常規(guī)組主穴選取瞳子髎、絲竹空、太陽(yáng),配合辨證取穴。主穴行平補(bǔ)平瀉針?lè)?配穴行虛補(bǔ)實(shí)瀉針?lè)?“二龍戲珠”組在常規(guī)組選穴基礎(chǔ)上,主穴行“二龍戲珠”針刺法,配穴行虛補(bǔ)實(shí)瀉針?lè)?。兩組均每天治療1次,10天為一療程,療程間隔2天,治療3個(gè)療程后,“二龍戲珠”針刺組在提升患者的視力方面其總有效率為93.10%,優(yōu)于常規(guī)針刺組的81.36%(P<0.01);在提升患者的視野方面總有效率為91.38%,優(yōu)于常規(guī)針刺組的83.05%(P<0.01);在綜合療效方面,總有效率為90.00%,明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組的63.34%(P<0.05)。結(jié)果顯示二龍戲珠針刺法治療RP的臨床療效明顯勝于常規(guī)針刺,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

3 針?biāo)幝?lián)合治療

徐紅等[9]對(duì)26例RP患者予以針刺治療選穴(主穴取:新明1、球后、上健明,配穴取新明 2、翳明)。針刺后予以甲鈷胺注射液注射球后穴,每穴注射0.5 mL(雙眼發(fā)病)或 1 mL(單眼發(fā)病);復(fù)方樟柳堿注射液注射太陽(yáng)穴或球后穴,每穴 1 mL;再配以皮膚針:選取正光1穴和正光2穴,用皮膚針每穴位叩刺50～100下,以局部紅潤(rùn)微出血為度;再配以耳穴貼壓(取穴為:眼、目1、目2、耳中、肝、腎、神門(mén))。治療3個(gè)月后,患者的視力和生存質(zhì)量量表得分與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);視野檢查中,平均敏感度與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),臨床總有效率為69.6%;患者基礎(chǔ)視力與療效評(píng)定呈正相關(guān)性(P<0.05)。江志華[10]將30例RP患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組,對(duì)照組采用中藥辯證論治,辨證方法:腎陽(yáng)不足證,予右歸丸加減(熟地,懷山藥,山茱萸,枸杞,炙甘草,杜仲,肉桂,制附子,丹參,川芎);肝腎陰虛證,予明目地黃丸加減(熟地黃,生地黃,懷山藥,澤 瀉,山茱萸,牡丹皮,柴胡,茯神,當(dāng)歸,五味子,丹參,川芎);脾氣虛弱證,予參苓白術(shù)散加減(人參,白術(shù),白茯苓,炒甘草,懷山藥,桔梗,白扁豆,蓮子肉,薏苡仁,縮砂仁,丹參,川芎)。而觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針刺治療(取穴:晴明,球后,承泣,攢竹,太陽(yáng),足三里,三陰交)。15d 為一個(gè)療程,共治療 4 個(gè)療 程。以夜盲癥狀、視力、視野暗點(diǎn),ERG 的變化為觀察指標(biāo),比較兩組的治療有效率。兩組治療結(jié)果:觀察組有效率為 86.7%,對(duì)照組總有效率為 73.3%,觀察組有效率高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。黃蓉等[11]對(duì)43例RP患者采用針刺(主穴:眼三針取球后、承泣、下睛明。配穴:太陽(yáng)、光明、三陰 交、太沖)聯(lián)合自擬方劑明目湯(黃芪,黨參,白術(shù),茯苓,生地黃、熟地黃,川芎,丹參,當(dāng)歸,枸杞子,菟絲子,覆盆子,女貞子,何首烏,雞血藤,柴胡,薄荷)治療1月后,以視力、視野的變化為觀察指標(biāo),總有效率為74.42%。馬珊等[12]對(duì)20例RP患者采用針刺(選穴:承泣、睛明、球后、太陽(yáng)、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、命門(mén)、三陰交)聯(lián)合自擬中藥湯劑(當(dāng)歸,黃芪,枸杞子,菟絲子,夜明砂,雞血藤,制香附,石菖蒲)治療,每日1次,10次為1療 程,每療程之間休息2 d,共進(jìn)行5療程。治療后患者視力、視野分布及ERG-b波方面改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針?biāo)幉⒅我暰W(wǎng)膜色素變性有一定療效,總有效率82.5%,臨床值得推行。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

陳凡[13]將32例RP患者隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組,治療組予以口服杞菊地黃丸(枸杞子,菊花、熟地黃、酒萸肉、山藥、當(dāng)歸、生地各,牡丹皮、紅花、赤芍,茯苓、澤瀉)加減聯(lián)合生脈注射液,以及針刺(主穴選取:承泣、球后、太陽(yáng)、睛明、攢竹、球旁,輔穴取:足三里、三陰交、風(fēng)池、百會(huì)、合谷)治療。對(duì)照組予以:靜脈滴入血管擴(kuò)張劑和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)針劑,配合維生素A及維生素B等藥物口服,再局部注射復(fù)方樟柳堿。治療1個(gè)月后,視力療效治療組總有效率90.62%,對(duì)照組總有效率87.50%;視野療效治療組總有效率84.37%,對(duì)照組總有效率71.82%。治療組的療效無(wú)論是在提高視力還是在擴(kuò)大視野方面都高于對(duì)照組,且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。朱衛(wèi)星等[14]選取RP患者78例平均分為兩組,常規(guī)組給予血管擴(kuò)張劑(天麻素注射液)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑(維生素 A 及維生素 B 1),并予石斛夜光。觀察組則在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加用手術(shù)(微血管移植術(shù))治療。治療后兩組在臨床療效和治療前后視野情況方面進(jìn)行比較,結(jié)果顯示微血管移植術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療視網(wǎng)膜色素變性效果穩(wěn)定。張素紅等[15]選取RP患者60例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組采取銀杏葉提取物聯(lián)合直肌鞏膜深層埋藏術(shù)治療,而對(duì)照組則單純應(yīng)用銀杏葉提取物治療。治療后兩組比較視力提高,視野擴(kuò)大,視網(wǎng)膜電圖可見(jiàn)波形及a、b波幅值增加,觀察組有效率 75%,對(duì)照組有效率 45%,兩組比較有顯著性 差異。觀察組各指標(biāo)均較對(duì)照組比較差異有顯著性(P<0.05)。王段等[16]將46例RP患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,其中對(duì)照組采用穴位注射復(fù)方樟柳堿聯(lián)合能量支持藥物(維生素A、甲鈷胺片、胞磷膽堿鈉片)治療,而治療組則在此基礎(chǔ)上加用四物五子湯加減(熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、丹參、夜明砂、菟絲子、女貞子、枸杞子、茺蔚子、覆盆子)治療。治療后兩組進(jìn)行視力、視野療效方面的比較,治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,且兩組組內(nèi)和組間比較都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。谷英科等[17]選取RP患者138例隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組,其中對(duì)照組采用口服藥物(維生素A、葉黃素)治療,而治療組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服加減健脾升陽(yáng)益氣湯(黃芪,白術(shù),熟地黃,當(dāng)歸,山藥,枸杞子,茯苓,夜明砂,丹參,升麻,甘草)治療。兩周為1個(gè)療程,3個(gè)療程后進(jìn)行兩組臨床療效分析,其中治療組視力總有效率95.65%,對(duì)照組的視力總有效率為85.51%,中西醫(yī)結(jié)合治療RP的臨床療效優(yōu)于單純使用西藥治療。

5 結(jié)語(yǔ)及展望

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性是眼科最常見(jiàn)的具有遺傳特質(zhì)性的視網(wǎng)膜疾病,目前尚無(wú)很好的治療方法,近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,西方醫(yī)學(xué)在RP的治療方面取得了一定程度的進(jìn)展,如基因治療、干細(xì)胞治療、神經(jīng)保護(hù)治療、藥物及營(yíng)養(yǎng)支持治療、抗氧化治療等,但是應(yīng)用于臨床的藥物療法只能減緩RP患者喪失視覺(jué)的病程,在一定限度內(nèi)提高生活質(zhì)量,而有希望根治RP的基因療法只是在動(dòng)物模型中取得一定的突破,距離應(yīng)用于臨床還有很長(zhǎng)的一段時(shí)間[18]。基于目前的研究現(xiàn)狀,臨床上已經(jīng)廣泛開(kāi)展了多元治療,從以前的單方單藥,逐漸發(fā)展為中藥辯證論治、針灸、穴位注射、西藥及手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用治療,并且取得了一定的臨床療效,特別是中醫(yī)藥在RP中的治療應(yīng)用為患者提供了更多樣化的選擇。但中醫(yī)藥治療RP的特色優(yōu)勢(shì)仍未發(fā)揮,在阻止患者視力進(jìn)行性下降及保護(hù)殘存視力方面的潛力仍待挖掘,特別是傳統(tǒng)的中藥方劑在臨床應(yīng)用及療效觀察方面缺乏大數(shù)據(jù)樣本分析,臨床推廣應(yīng)用緩慢。希望以后能積極開(kāi)展相關(guān)的臨床研究,加大中藥治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的探索力度,積極對(duì)經(jīng)典古籍中治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的醫(yī)案進(jìn)行深入的數(shù)據(jù)挖掘,分析其組方用藥規(guī)律,將前輩醫(yī)家的臨床診治經(jīng)驗(yàn)更好的總結(jié)加以應(yīng)用,以期更好的發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì),造福RP患者。