范鐵兵 楊志旭

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

角藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以辨證論治為前提，以中藥性味歸經(jīng)為原則，將3味中藥有機(jī)配伍而成的藥物組合方式［1-4］。角藥介于中藥與方劑之間，具有協(xié)同增效、減毒增效、獨(dú)立成方等多重作用［5-9］?！兜赖陆?jīng)》云“道生一、一生二、二生三、三生萬物”。通過將3味中藥進(jìn)行有機(jī)配伍，能夠達(dá)到提高臨床療效的目的。醫(yī)圣張仲景撰寫的《傷寒雜病論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證，被后世譽(yù)為“方書之祖”，其首創(chuàng)了角藥之雛形［3］。為后世醫(yī)家應(yīng)用角藥運(yùn)用于臨床各科疾病奠定了基礎(chǔ)［10-14］。

干姜味辛，性熱，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，具有溫中散寒，回陽(yáng)通脈，燥濕消痰，溫肺化飲之效，主治脘腹冷痛、嘔吐、泄瀉、亡陽(yáng)厥逆、寒飲喘咳、寒濕痹痛等癥。《本草求真》云“干姜，大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽(yáng)欲絕，合以附子同投，則能回陽(yáng)立效，故書有附子無姜不熱之句，仲景四逆、白通、姜附湯皆用之?！睋?jù)條文統(tǒng)計(jì)，干姜在《傷寒論》中入20方，在《金匱要略》中入26方，去除同方者，共入38方。本文對(duì)《傷寒雜病論》中干姜角藥的配伍特點(diǎn)及臨床應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)梳理與探討，以期為臨床提供有益借鑒。

1 獨(dú)立成方之角藥

方劑由3味藥組成，其結(jié)構(gòu)形式及配伍特點(diǎn)與角藥相一致，實(shí)際上就是角藥的具體表現(xiàn)形式，現(xiàn)將獨(dú)立成方之干姜角藥總結(jié)如下。

1.1 干姜、附子、甘草 由干姜、附子、甘草角藥組成的通脈四逆湯、四逆湯，具有回陽(yáng)救逆之功。該角藥亦是茯苓四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、四逆加人參湯的核心配伍。四逆湯中干姜辛熱善守，溫中散寒；附子辛熱善走，溫腎回陽(yáng)，兩藥相合，增強(qiáng)回陽(yáng)之力。甘草炙用溫補(bǔ)調(diào)中，諸藥相須為用，功善回陽(yáng)救逆。本方用于治療腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛為主要病機(jī)的病證。通脈四逆湯與四逆湯藥味相同，但重用附子，倍用干姜，以大辛大熱之藥，驅(qū)散內(nèi)寒，破陰回陽(yáng)，通陽(yáng)復(fù)脈。本方用于治療陰寒內(nèi)盛，少陰陽(yáng)衰，虛陽(yáng)浮越的陰盛格陽(yáng)為主要病機(jī)的病證，較四逆湯病證危重。

1.2 干姜、附子、蔥白 由干姜、附子、蔥白角藥組成的白通湯，具有破陰回陽(yáng)，通達(dá)上下之功。該角藥亦是白通加豬膽汁湯的核心配伍。白通湯為四逆湯去甘草加蔥白而成，方中干姜、附子破陰回陽(yáng)，蔥白“通上焦之陽(yáng)，下交于腎”，宣通上下，以解陰陽(yáng)格拒。本方用于治療陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外之陰盛戴陽(yáng)為主要病機(jī)的病證，虛陽(yáng)上浮為必見之征。

1.3 干姜、赤石脂、粳米 由干姜、赤石脂、粳米角藥組成的桃花湯，具有溫陽(yáng)固脫，澀腸止利之功。方中干姜溫中散寒；赤石脂溫陽(yáng)固脫，澀腸止利；佐以粳米補(bǔ)益脾胃，諸藥配伍，共奏溫陽(yáng)固脫，澀腸止利之效。本方用于治療脾腎陽(yáng)虛，寒濕凝滯，滑脫不禁為主要病機(jī)的病證。

1.4 干姜、柏葉、艾葉 由干姜、柏葉、艾葉角藥組成的柏葉湯，具有溫中止血之功。方中干姜、艾葉溫陽(yáng)守中，振奮陽(yáng)氣而固攝止血；柏葉微寒，折吐血之上逆而收斂止血，諸藥相合，共奏溫中止血之效。本方用于治療中焦虛寒，氣失固攝，血溢脈外為主要病機(jī)的病證。1.5 干姜、人參、半夏 由干姜、人參、半夏角藥組成的干姜人參半夏丸，具有溫中降逆，補(bǔ)虛化飲之功。方中干姜溫中散寒，人參補(bǔ)益脾胃，半夏蠲飲降逆，諸藥相伍，溫中散寒，化飲降逆。本方用于治療脾胃虛寒，寒飲中阻為主要病機(jī)的病證。

2 作為方劑主要部分之角藥

作為方劑主要部分之角藥，其功效與方劑的整體功效相一致，在方劑中發(fā)揮著主要作用，若去掉該角藥，方劑的整體作用將喪失，也就不能稱之為本方。

2.1 干姜、細(xì)辛、五味子 由干姜、細(xì)辛、五味子組成的角藥，是苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯的核心配伍。苓甘五味姜辛湯方中干姜、細(xì)辛溫肺化飲止咳，茯苓引逆氣下行，甘草辛甘化陽(yáng)平?jīng)_氣，五味子斂肺止咳。全方配伍，散寒蠲飲而無溫燥之弊，共奏散寒化飲，斂肺止咳之功。本方用于治療寒飲內(nèi)動(dòng)、胸陽(yáng)被遏、肺失清肅為主要病機(jī)的病證。桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯實(shí)為苓甘五味姜辛湯中干姜、細(xì)辛各三兩減至各二兩，并加半夏而成，減干姜、細(xì)辛用量意在防止辛熱太過而化燥傷正，加半夏增強(qiáng)散寒化飲之功。本方用于治療寒飲上盛，下元虛衰為主要病機(jī)的病證。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯實(shí)為苓甘五味姜辛湯中半夏、杏仁而成，加半夏散寒化飲，杏仁宣肺利氣，氣降水行，增強(qiáng)散寒飲之功，而無傷陰血之弊。本方用于治療寒飲內(nèi)盛，肺失通調(diào)，水溢肌膚為主要病機(jī)的病證。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯實(shí)為苓甘五味姜辛湯中半夏、杏仁、大黃而成，加大黃意在針對(duì)面熱如醉之病因而清泄胃火，全方共奏溫化里飲、清泄胃火之功。本方用于治療寒飲內(nèi)動(dòng)、胃熱上沖為主要病機(jī)的病證。

2.2 干姜、半夏、黃連 由干姜、半夏、黃連組成的角藥，是半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯的核心配伍。半夏瀉心湯方中干姜溫中散寒，消痞結(jié)；半夏和胃降逆止嘔；黃連、黃芩清熱和胃，除痞滿；人參、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃，復(fù)升降之職。全方配伍，寒溫并用，辛開苦降，攻補(bǔ)兼施，共奏和中降逆、消痞散結(jié)之功。本方用于治療脾胃升降失司，寒熱錯(cuò)雜于中為主要病機(jī)的病證。生姜瀉心湯為半夏瀉心湯減干姜二兩，加生姜四兩而成，方中干姜、半夏、黃芩、黃連相配伍，辛開苦降，消除痞滿；生姜和胃降逆，宣散水飲；人參、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃，復(fù)升降之職。全方配伍，寒溫并用，辛開苦降，共奏和胃降逆，散水消痞之功。本方用于治療脾胃失和、寒熱錯(cuò)雜、水飲食滯為主要病機(jī)的病證。甘草瀉心湯為半夏瀉心湯加重炙甘草用量而成，方中干姜溫中散寒，黃連、黃芩清熱消痞散結(jié)，半夏溫中燥濕止嘔，炙甘草溫補(bǔ)中焦脾胃，人參、大棗增強(qiáng)補(bǔ)益之功。全方配伍，共奏補(bǔ)中和胃、消痞止利之功。本方用于治療脾胃重虛，寒熱錯(cuò)雜，水谷不化為主要病機(jī)的病證。黃連湯為半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，方中干姜溫養(yǎng)下焦之寒，黃連清瀉上焦之熱，桂枝宣通上下之陽(yáng)氣，半夏和胃降逆止嘔，人參、大棗、炙甘草溫中健脾，復(fù)升降之職。全方配伍，共奏清上溫下，和胃降逆之功。本方用于治療上熱下寒、胃失和降為主要病機(jī)的病證。

2.3 干姜、人參、白術(shù) 由干姜、人參、白術(shù)組成的角藥，是理中湯、桂枝人參湯的核心配伍。理中湯方中干姜溫中散寒，人參健脾益氣助陽(yáng)，白術(shù)健脾燥濕去痰，配以炙甘草健脾補(bǔ)中，調(diào)和諸藥，諸藥相伍，共奏溫中散寒，健脾燥濕之功。本方用于治療中焦陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛為主要病機(jī)的病證。桂枝人參湯是理中湯加桂枝而成，方中干姜溫中散寒，人參健脾益氣，白術(shù)健脾燥濕，甘草和中益胃，桂枝疏解太陽(yáng)之表邪，同時(shí)能夠增強(qiáng)理中湯溫中散寒，健脾燥濕之功，實(shí)為表里雙解之劑。本方用于治療脾陽(yáng)虛衰，寒濕內(nèi)盛，表邪不解為主要病機(jī)的病證。

2.4 干姜、黃芩、黃連 由干姜、黃芩、黃連組成的角藥，是干姜黃芩黃連人參湯的核心配伍。方中干姜溫脾散寒，黃芩、黃連清瀉胃火，人參健脾補(bǔ)中。諸藥相伍，共奏溫脾清胃，調(diào)和中焦之功。本方用于治療脾寒胃熱、寒熱格拒為主要病機(jī)的病證，雖寒熱并用，但以胃熱為主，故黃芩、黃連并用，而單以干姜溫脾，人參補(bǔ)虛。

2.5 干姜、柴胡、黃芩 由干姜、柴胡、黃芩組成的角藥，是柴胡桂枝干姜湯的核心配伍。方中干姜、桂枝溫陽(yáng)化飲，柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，瓜蔞根、牡蠣逐飲開結(jié)，甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，共奏和解樞機(jī)、溫化寒飲的功效。本方用于治療少陽(yáng)樞機(jī)不利，水飲內(nèi)結(jié)為主要病機(jī)的病證。

2.6 干姜、茯苓、白術(shù) 由干姜、茯苓、白術(shù)組成的角藥，是甘草干姜茯苓白術(shù)湯的核心配伍。方中干姜溫中散寒，茯苓健脾滲濕，白術(shù)健脾利濕，甘草健脾補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。諸藥相伍，共奏溫中散寒，健脾祛濕之功。本方用于治療寒濕留滯腰府，痹阻陽(yáng)氣為主要病機(jī)的病證。

2.7 干姜、人參、蜀椒 由干姜、人參、蜀椒組成的角藥，是大建中湯的核心配伍。方中干姜、蜀椒溫中補(bǔ)虛散寒，人參健脾益氣，飴糖建中補(bǔ)虛。諸藥相伍，共奏大建中氣、溫中散寒之功。本方用于治療脾胃陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛為主要病機(jī)的病證。

3 聯(lián)合應(yīng)用之角藥

臨床疾病錯(cuò)綜復(fù)雜，因此遣方用藥過程中常常出現(xiàn)角藥的聯(lián)合應(yīng)用，以便更好地發(fā)揮藥物協(xié)同增效、減毒增效等作用。對(duì)多味藥物組合構(gòu)成的方劑進(jìn)行拆解分析，可以看到許多方劑有兩個(gè)或兩個(gè)以上的角藥聯(lián)合而成。如半夏瀉心湯包含了干姜、半夏、黃連角藥和干姜、黃芩、黃連角藥；薯蕷丸包含了干姜、茯苓、白術(shù)角藥和干姜、人參、白術(shù)角藥。角藥的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，遵循辨證施治的原則，根據(jù)病因、病機(jī)、治則、治法等進(jìn)行針對(duì)性聯(lián)合，切忌隨便拼湊。

4 結(jié) 語(yǔ)

角藥是臨床遣方用藥中的具體形式，運(yùn)用得當(dāng)可發(fā)揮事半功倍的作用?！秱s病論》中角藥的配伍與應(yīng)用，為后世角藥奠定了基礎(chǔ)，如補(bǔ)土派創(chuàng)立甘溫除大熱的黃芪、人參、炙甘草角藥；溫病學(xué)派創(chuàng)立的增液湯，即玄參、麥冬、地黃角藥；姜良鐸運(yùn)用瓜蔞、薤白、半夏，瓜蔞、薤白、枳實(shí)，瓜蔞、知母、貝母等角藥治療胸痹［15］；孫光榮運(yùn)用黃連、半夏、瓜蔞，茵陳、梔子、大黃、柴胡、黃芩、清半夏等角藥對(duì)癥治療相關(guān)疾?。?6］。因此，系統(tǒng)梳理和分析《傷寒雜病論》中角藥的配伍特點(diǎn)與臨床應(yīng)用，對(duì)臨床具有積極的指導(dǎo)意義。

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