朱 鵬 張煒寧

（廣東省深圳市第七人民醫(yī)院，廣東 深圳 518081）

自1977年Gruentzig在瑞士成功進行世界第1例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）后，心臟介入術(shù)得到迅速發(fā)展，成為治療冠心病的主要手段之一。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)介入術(shù)（PCI）具有創(chuàng)傷小、見效快、預(yù)后佳等特點，國內(nèi)每年的PCI術(shù)例數(shù)超過20萬［1］，極大地提高了心血管危急重癥的救治率，挽救了危重患者的生命。但是PCI術(shù)所使用導(dǎo)管、球囊、支架等對于機體而言仍屬于異物，會對冠狀動脈結(jié)構(gòu)、功能、血液動力學(xué)等產(chǎn)生影響，誘發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥，一定程度上抵消了PCI術(shù)的臨床效果。介入術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象（NR）是PCI術(shù)后常見并發(fā)癥，是指接受PCI術(shù)的心肌梗死患者盡管開通梗死血管，在排除急性閉塞、高度狹窄、明確的夾層、冠狀動脈痙攣或血栓形成等冠脈機械性梗阻因素外，心肌組織仍無法獲得完全再灌注，心肌血流量減少，可增加心肌梗死患者發(fā)生惡性心律失常、心包積液、心包壓塞并發(fā)癥的風險［1-2］。在急性心肌梗死直接PCI中無復(fù)流發(fā)生率可高達30%。無復(fù)流患者的住院病死率和心肌梗死再發(fā)率較對照組增加5～10倍［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為NR是多種因素共同作用的結(jié)果，目前研究表明與以下因素有關(guān)：血管內(nèi)皮損傷、血小板激活和微血栓形成、微血管機械性壓迫或堵塞、微血管痙攣、炎癥因子作用、血小板和纖維蛋白原激活等。臨床上，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、擴血管藥物、抗血小板藥物、他汀類藥物等對于NR有一定的療效，遠期療效評價尚需多中心、大樣本、試驗設(shè)計合理的高質(zhì)量研究來證實［2］，目前尚未有明確的藥物治療方案。由于NR產(chǎn)生機制復(fù)雜，單一藥物難以獲得滿意療效，中醫(yī)藥以其多靶點、多途徑干預(yù)等優(yōu)勢，有助于改善NR預(yù)后，提高行PCI術(shù)患者的預(yù)后。筆者擬從中醫(yī)學(xué)“氣為血帥”理論探討NR機制，為中醫(yī)藥研究NR提供新的思路。

1 “氣為血帥”的基本內(nèi)涵

氣是構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)，也是維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，人體的血、津液、精等均由氣所化生。氣的推動、氣化、營養(yǎng)、固攝等作用保證了血液生成和血液在脈中正常循行。南宋醫(yī)家楊士瀛在《仁齋直指方》提出“氣者，血之帥也”，認為“人之一身調(diào)氣為上，調(diào)血次之”［4］，強調(diào)了人體臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)揮功能以氣為先導(dǎo)。

1.1 氣能生血 人體之氣主要來源由先天之精氣和后天之精氣構(gòu)成，具體包括了營氣、衛(wèi)氣、精氣、水谷之氣、自然之氣等。其中，營氣直接參與血液化生，如《靈樞·邪客》所言“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。血液組成是營氣和津液，營氣和津液均由脾胃中水谷之氣化生而成，水谷之氣直接影響水谷精微的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致血液化生和循行異常。

1.2 氣能行血 氣為陽、主動，血為陰、主靜。血液在脈中正常循行依靠氣的推動作用，故“氣行則血行”。其中，營氣的作用尤為重要。營氣入血脈中，周而復(fù)始，運行不休，循行十四經(jīng)中，保證了血液血能夠循行至全身各處?！鹅`樞·邪客》言 “故宗氣積于胸中……以貫心脈”，宗氣注于心脈之中，幫助心臟推動血液循行，也協(xié)助血液充盈脈中以營養(yǎng)心臟。因此，心脈血液充盈、運行流暢與營氣、宗氣關(guān)系密切。

1.3 氣能攝血 血液在脈中正常循行，防止其溢出脈外是氣的固攝作用所致，與“脾統(tǒng)血”功能有關(guān)。臨床上，各種出血疾病在辨證的基礎(chǔ)上加入補氣藥可以起到事半功倍的效果，正如《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》所言“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”［5］，當歸補血湯中黃芪用法正是此學(xué)術(shù)觀點的具體表現(xiàn)。

綜上所述，氣是血液化生、脈中循行的物質(zhì)基礎(chǔ)，人體之氣的虛實、氣的運動變化等因素都會對血液在臟腑、官竅、經(jīng)脈等部位的濡養(yǎng)作用產(chǎn)生影響。

2 氣的異常與無復(fù)流關(guān)系

從NR的臨床表現(xiàn)來看，屬于中醫(yī)學(xué)“血行失?！钡姆懂牎！堆C論·陰陽水火氣血論》言“運血者即是氣”［6］，指出人體血液運行的根本動力來源是氣，血行失常的根因是氣的異常?！度数S直指方·血榮氣衛(wèi)論》言“氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝”［4］，從病理生理等方面闡述了氣與血的關(guān)系，也突出了氣所處的主要地位。根據(jù)中醫(yī)學(xué)司外揣內(nèi)、見微知著的認識疾病思維方法，結(jié)合NR以無復(fù)流為主要特點，可以推測心脈中血的異常是結(jié)果，脈中之氣的異常是原因，筆者認為氣虛、氣滯、氣陷與無復(fù)流現(xiàn)象最為密切。

2.1 氣虛導(dǎo)致無復(fù)流 冠心病屬于 “胸痹”“心悸”“真心痛”等范疇，主要病因是年老臟衰、飲食不當、情志失調(diào)、勞逸失度及外邪內(nèi)侵等，痰濁、水飲、瘀血等是冠心病的主要病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致部分臨床表現(xiàn)的病因。冠心病屬于本虛標實之證，老年人氣血虧虛為常，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“年四十而陰氣自半也，起居衰矣……年六十，陰痿，氣大衰”隨著年齡的增長，機體之氣會發(fā)生根本性的改變，由盛轉(zhuǎn)衰，由強變?nèi)?，而且“久病多虛”又是客觀事實。其次，元氣不足同樣會導(dǎo)致血行不暢，《醫(yī)林改錯·論抽風不是風》云“元氣既虛，勢必不能通達于血脈之中，以致血行無力而停留成瘀”［7］。如《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》言“氣虛不足以推血，則血必有瘀”［8］，指出氣虛則血液化生失司，氣血則血行不暢易導(dǎo)致血瘀，進而誘發(fā)胸痹。雖然通過介入方法將狹窄、阻塞部分機械性通暢，由于素體之氣虧虛，“肺朝百脈”“毛脈合經(jīng)”的生理機能下降，影響“肺主一身之氣”“脾胃為氣血生化之源”的發(fā)揮，導(dǎo)致血液化生不足，血液于脈中無法正常循行，水谷精微無法正常濡養(yǎng)臟腑、形體官竅，進一步加重臟腑功能異常，導(dǎo)致血液無法充盈心脈，營養(yǎng)心肌組織，出現(xiàn)無復(fù)流的情況。

2.2 氣滯導(dǎo)致無復(fù)流 氣滯是氣的升降出入異常，導(dǎo)致機體產(chǎn)生功能障礙。楊士瀛《仁齋直指方》云“氣有一息之不運，則血有一息之不行”［4］。氣滯會影響經(jīng)脈運行不暢，血運受阻，“清氣不升，濁氣不降”，從而出現(xiàn)脹、腫、悶、痛等臨床表現(xiàn)，甚至?xí)纬商碉?、瘀血等病理產(chǎn)物。研究表明無復(fù)流與炎癥反應(yīng)、微血管栓塞等有密切的關(guān)系。炎癥、微血管栓塞等屬于中醫(yī)學(xué)的痰濕、瘀血，無復(fù)流的產(chǎn)生又與伏痰、瘀血有密切關(guān)系［9］。冠心病患者體質(zhì)大致以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)最為常見，而且冠心病患者兼雜體質(zhì)多于單一體質(zhì)，更說明冠心病是各種致病因素互相影響、互為因果而形成的疾病［10］。因此，氣滯導(dǎo)致痰飲、瘀血會作用于心脈，更容易誘發(fā)血脈不暢，無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3 氣陷導(dǎo)致無復(fù)流 氣陷多指氣上升不及或下降太多，氣陷多見于素體虧虛，素體虛弱也符合多數(shù)接受PCI術(shù)的患者的體質(zhì)特點。氣陷包括上氣不足、大氣下陷、中氣下陷、肝氣下迫［11］。宗氣聚于胸中，貫注于心脈之中，助心脈之血的運行，而宗氣異常則會導(dǎo)致血瘀凝滯的病理變化。宗氣即為大氣，有學(xué)者從“大氣”“陷而不升”方面探討了NR產(chǎn)生的原因，認為是大氣極虛不能固守于胸中而產(chǎn)生的結(jié)果［12］。大氣下陷的臨床表現(xiàn)以氣短不足以息，或氣息將停為主［13-14］，與NR的臨床癥狀極為相似?！捌⑽笧闅庋础保茄旱闹饕镔|(zhì)來源，中氣下陷，是脾胃功能異常的表現(xiàn)之一，會造成化生氣血出現(xiàn)問題，進一步影響血液對心的濡養(yǎng)作用［15-16］。

3 防治思路

綜上可知，NR與氣的異常有密切關(guān)系。氣虛是NR產(chǎn)生的基本病因，氣滯、氣陷是氣虛的不同階段、不同臟腑功能異常的具體表現(xiàn)，痰濕、瘀血是氣虛、氣滯、氣陷的病理產(chǎn)物，它們常同時存在，相互作用，互為影響。筆者提出補氣、行氣、升氣等方法防治NR，兼顧運用溫陽通脈、益心養(yǎng)血、化痰祛濕、活血祛瘀等法，以期達到心脈氣血調(diào)和的目的。心氣虧虛者，出現(xiàn)心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚。倦怠乏力，聲息低微，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代等者，選用人參養(yǎng)榮湯合生脈散加減；氣滯心胸者，出現(xiàn)心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時易誘發(fā)或加重，胸脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒者，選用柴胡疏肝散加減；氣陷者，出現(xiàn)胸悶、氣短不足以息，呼吸困難，滿悶怔忡，神昏健忘，舌淡苔薄，脈沉遲微弱，選用補中益氣湯合升陷湯加減。余可隨癥加減治療。

根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，建立“評估-干預(yù)-康復(fù)”的NR防治模式。應(yīng)用中醫(yī)治未病的理論，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識，對患者進行整體評估，制定個性化的治療方案，確定治則、治法、方藥，提前進行中醫(yī)藥干預(yù)，盡可能消除導(dǎo)致NR的誘因；PCI術(shù)后要強化中醫(yī)藥干預(yù)的效果，采用科學(xué)、規(guī)范的心臟康復(fù)療法，多手段、多環(huán)節(jié)防治NR。

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