程 蘭 萬浩芳 方雨晨 王慧君 楊潔紅 萬海同

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

腦血管病又稱卒中或中風，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高的特點。據(jù)現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查顯示，2008年中風 （136.64/10萬）已經(jīng)超過腫瘤（135.88/10 萬）成為我國第一致死病因［1-3］，嚴重威脅人類健康。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療尚無突破性進展，中醫(yī)藥在中國已有數(shù)千年的歷史，在中風病的防治方面具有較大的優(yōu)勢，已是當前治療中風的重要手段之一?；谌f海同教授提出的“氣陰兩虛致血瘀”是缺血性中風的基本病機，筆者通過查閱歷代相關(guān)文獻，并結(jié)合臨床與實驗研究，對養(yǎng)陰益氣活血法防治缺血性中風的立論基礎(chǔ)略作探討。

1 氣陰兩虛致血瘀是缺血性中風的基本病機

1.1 氣陰兩虛是缺血性中風的發(fā)病之本 缺血性中風屬于中醫(yī)學(xué)之“中風”范疇，歷代經(jīng)典文獻中關(guān)于其病機多從虛、瘀闡釋?！鹅`樞》論中風病機“虛邪客于身半，其入深者，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)衰則其氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”。首次明確提出中風的病因病機是正氣不足，邪氣獨留。漢·張仲景在《金匱要略》首創(chuàng)中風病名，提出本病發(fā)病之本在于“正氣既虛，外風入中”。金·李東垣倡導(dǎo)中風“氣虛”理論，提出中風乃本氣病也。明·張景岳在其著作《景岳全書》中指出“中風麻木不仁等證，因其血氣不至，所以不知痛癢，蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已，偏枯痿廢，漸至日增”。將中風出現(xiàn)的肢麻、偏枯、痿廢等責之氣血虛弱。清·葉天士闡發(fā)“陰虧陽亢”的病機，認為“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢”。清·王清任提出“氣虛血瘀”致中理論，“元氣虧損”致血行瘀滯，發(fā)為“半身不遂，偏身麻木”，以益氣活血法創(chuàng)立補陽還五湯這一千古名方。

在歷代醫(yī)家研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)本文通信作者萬海同教授提出的“氣陰兩虛致血瘀”理論，并結(jié)合缺血性中風的發(fā)病階段及臨床特點，筆者發(fā)現(xiàn)缺血性中風不僅僅存在氣虛絡(luò)瘀，且多兼存陰傷，往往氣陰兩虛并存。在缺血性中風初期已然存在一定程度的氣血功能失調(diào)，一旦發(fā)病，則表明氣虛血瘀的病理狀態(tài)已經(jīng)形成，然而陰虛癥狀多被風、火、痰、瘀等標實所掩蓋，至恢復(fù)期及后遺癥期則陰虛癥狀十分突出。同時氣虛與陰虛又可以互相影響。氣能生津，氣虛則陰精不生，榮血不化，脈道萎痹，陰血不布，運行遲緩，腦絡(luò)失去濡養(yǎng)而發(fā)病?！鹅`樞》言“陰虛則無氣”。陰能載氣，陰虛則氣無所附，氣虛更加嚴重。故氣陰兩虛是缺血性中風的發(fā)病基礎(chǔ)，乃發(fā)病之本。

1.2 瘀血阻絡(luò)是缺血性中風的發(fā)病之標 瘀血阻絡(luò)是缺血性中風的發(fā)病之標，也是缺血性中風發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。瘀血阻滯腦絡(luò)的形成與氣虛、陰虛關(guān)系十分密切。1）氣虛致血瘀?！皻馓撝卵觥痹从谥嗅t(yī)學(xué)“氣能生血、氣能行血”的理論，同時氣血與大腦關(guān)系密切。氣血是形成腦髓的根本性物質(zhì)，是腦髓得以不斷地生長發(fā)育及維持生理功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣為血之帥，氣行可消除脈中留滯之瘀，氣旺可資新血化生之源，有助于活血。氣虛日久致血虛，氣血虛弱，腦脈失養(yǎng)而發(fā)??；氣虛運血無力，則血行不暢，血液黏滯，脈絡(luò)痹阻致而為瘀；氣虛進一步發(fā)展為陽虛而生內(nèi)寒，血液凝滯成瘀血。氣虛致瘀血阻滯腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，神明失用，發(fā)為中風。2）“陰虛致血瘀”。清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中曾明確提出“陰虛必血滯”的病機。缺血性中風好發(fā)于中老年人，中醫(yī)學(xué)認為在人生長壯老已過程中，四十歲是盛極而衰的轉(zhuǎn)折點，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂“年四十，而陰氣自半”。中老年人臟腑功能逐漸衰弱，陰陽失衡，或因陰津不足，血液黏滯，津血同源，津液匱乏，難以養(yǎng)血，血液濃縮黏滯，運行遲緩、不暢，進而瘀阻腦絡(luò)；或因陰津虧虛，血失濡潤，脈絡(luò)失養(yǎng)，收縮無力，血行滯澀而成瘀；或因陰損及陽，推動無力，陰陽互根，陰虛難以化生陽氣，陽氣虧少，鼓動無力，血行遲緩，停滯為瘀；或因陰虛火旺，煎熬成瘀：陰虛失制，陽氣偏亢，陽亢于上，陰虧于下，虛火內(nèi)生，煎熬陰津，致津枯血燥而為瘀。

氣虛、陰虛、血瘀三者之間又相互影響，進一步加重缺血性中風的進程。氣為血之帥，氣虛則運血無力，易致血行滯澀，血因氣虛而更瘀。血為氣之母，陰虛血瘀則氣失榮養(yǎng)，血能載氣，氣將因血瘀而愈虛。津血同源，氣血虧虛則易損耗陰津，陰津虧損則臟腑和腦組織失于滋潤和濡養(yǎng)，日久脈管硬化，血液黏滯，腦脈瘀閉不通。故氣虛、陰虛、血瘀三者都可相互影響，發(fā)而為病。

2 養(yǎng)陰益氣活血法是缺血性中風的重要治法

2.1 養(yǎng)陰生津以防治缺血性中風之本虛 缺血性中風往往存在著血瘀的病理狀態(tài)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“離經(jīng)之血便為瘀血”的觀點，諸多醫(yī)家主張采用活血化瘀、通絡(luò)法來改善血液凝聚、黏稠的狀態(tài)，以促血液運行。正如《血證論》云“血瘀于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，既無足能行，亦無門可出，惟賴氣運之，氣行而血自不留也”。益氣，借氣旺之勢，以資新血生化之源，有助于活血。血活，一則可防止血瘀的發(fā)生發(fā)展；二則可防止因瘀致虛，加重虛癥。益氣活血化瘀等方藥確有一定臨床療效，但該類治法往往易致腦出血，腦缺血再灌注損傷等傷陰的不良反應(yīng)［4］。故在治療缺血性中風的過程中還應(yīng)著重于養(yǎng)陰。從前人治療中風的方劑中也可看出運用養(yǎng)陰法的重要意義，如金代劉完素認為陰氣衰竭于下、陽氣暴脫于上是中風發(fā)生的主要病機，其《宣明論方》中所載地黃飲子一方，主治語聲不出，足廢不用，中風癱瘓。方中以熟地黃、山茱萸肉為主藥，大補腎陰。清代著名醫(yī)家張錫純也很重視養(yǎng)陰在中風治療中的作用，其創(chuàng)擬的鎮(zhèn)肝息風湯和建瓴湯，分別用生杭芍、天冬、玄參、生地黃、生龜板、生白芍等養(yǎng)陰的藥物，其用意就在于通過養(yǎng)陰達到息風潛陽之效。

實踐證明，在治療缺血性中風過程中，合理應(yīng)用養(yǎng)陰法的意義是多方面的。從中醫(yī)角度而言，陰精乃人之物質(zhì)基礎(chǔ)，養(yǎng)陰生津可補陰液，濡潤脈道，使血液運行更加流暢，有助于消散瘀血，故陰液受損虧虛宜當急顧其陰。正如張景岳云 “故凡治卒倒昏沉等證……用地黃、當歸、甘草之類，填補真陰，以培其本”。益氣活血類藥性偏溫燥，用之不當易傷耗陰津，故養(yǎng)陰藥與活血化瘀藥相配合，既可防某些活血化瘀藥損傷脈絡(luò)導(dǎo)致出血，又能避免其“補氣活血有余，養(yǎng)陰不足之弊”［5］。另一方面，從西醫(yī)角度而言，血液黏稠度的升高是形成缺血性中風的重要因素之一。養(yǎng)陰可生津增血，稀釋血液，降低血液的黏稠度，改善血液循環(huán)，防止血栓形成。因此，無論是從傳統(tǒng)中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，養(yǎng)陰對于治療缺血性中風和預(yù)防復(fù)發(fā)都具有重要意義。

2.2 采用“益氣活血”法以祛除缺血性中風之標實早在《內(nèi)經(jīng)》即提出“疏其氣血，令其條達，而致和平”的治病原則?！耙鏆饣钛狈ㄔ从凇秲?nèi)經(jīng)》的氣血理論，是“氣為血之帥”“氣能行血，氣能生血”“血能載氣”等氣血相關(guān)理論在治療缺血性中風中的具體應(yīng)用?！耙鏆饣钛狈ㄊ峭ㄟ^補氣來推動血液運行，活血以加強氣血在全身的分布，從而促進大腦的血液循環(huán)，恢復(fù)大腦功能。氣血是化生腦髓的重要源泉，是腦髓得以不斷地生長發(fā)育及維持生理功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)［6］。氣的狀態(tài)決定大腦功能的發(fā)揮，氣旺血液才能上達大腦，循血道而不息，故益氣能改善機體狀態(tài)。血液是大腦神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，活血可以順暢氣血滲灌，化瘀血通腦絡(luò)，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，促進腦代謝和抗凝作用。益氣與活血相互結(jié)合，相得益彰，以補為通，以通助補。通過氣血的溫煦、濡養(yǎng)，大腦才能發(fā)揮正常的生理功能。故在養(yǎng)陰生津的基礎(chǔ)上配伍益氣活血藥，既能祛除血瘀之標實，推動血液的正常運行，防止瘀血形成，又可減輕養(yǎng)陰藥的某些“滋膩”性質(zhì)，為大腦的氣血滲灌提供良好的環(huán)境，能有效防治缺血性中風。

3 養(yǎng)陰益氣活血法治療缺血性中風具有現(xiàn)代實驗及臨床循證支持

本課題組從氣陰兩虛致血瘀病機和治法的內(nèi)涵、病證結(jié)合動物模型的制作、治療時間窗的選擇等方面出發(fā)，結(jié)合養(yǎng)陰益氣活血法防治缺血性中風的臨床與實驗研究，采用病證結(jié)合的局灶性腦缺血動物模型，使宏觀與微觀相結(jié)合，治法、病證、方劑相聯(lián)系，動態(tài)與靜態(tài)觀察相聯(lián)系，定量和定性研究相結(jié)合，多角度闡明養(yǎng)陰益氣活血法在抗腦缺血及腦損傷作用方面具有顯著的優(yōu)越性。萬海同等［7-9］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)血瘀證存在著陰虛病理狀態(tài)，養(yǎng)陰通瘀方可有效地治療心腦血管疾病血瘀證，調(diào)節(jié)血脂代謝；通過實驗發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰益氣活血沖劑具有抗凝聚、提高纖溶活性、抗自由基損傷的作用，這可能是養(yǎng)陰益氣活血沖劑抗腦缺血再灌注損傷的重要機制之一；同時實驗研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰益氣活血沖劑能減輕神經(jīng)功能缺失癥狀、減少缺血發(fā)生率、減少缺血體積、保護神經(jīng)元免于死亡，對腦缺血起保護作用。白海波等實驗研究表明養(yǎng)陰益氣活血沖劑可阻止腦缺血小鼠血漿腎上腺素升高，其抗腦缺血作用可能與其拮抗細胞內(nèi)鈣超載有一定關(guān)系；同時也發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰益氣活血沖劑能顯著提高SOD的活性，降低MDA含量，表明養(yǎng)陰益氣活血方有較好地抗細胞氧化和抑制其脂質(zhì)過氧化作用，從而改善腦缺血再灌注損傷［10-11］。

4 養(yǎng)陰益氣活血法及其代表方劑

養(yǎng)陰益氣活血方是在益氣活血、養(yǎng)陰生津法指導(dǎo)下立方遣藥組成的藥物，全方由生地黃15 g，石斛15 g，黃芪15 g，葛根18 g，水蛭3 g，川芎10 g組成。方中黃芪量大力專，大補元氣以推動血液運行，加強活血藥作用，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，益氣以治陰虛氣弱之本，為君藥；生地黃、石斛滋陰清熱，益胃生津共為臣藥。二者通過滋補陰液、促進血行、濡潤脈道，滋養(yǎng)臟腑，從而達到“滋而能通”的效果。黃芪、生地黃，君臣配伍，益氣無慮助火傷陰，養(yǎng)陰無礙大補元氣，實乃補益元氣陰精、補虛扶正之上品。氣血運行不暢，非蟲類藥以攻沖走竄、搜剔祛風不能化沉痼、開膠著、通經(jīng)絡(luò)，故用水蛭破血逐瘀，搜風剔絡(luò)；葛根氣味較輕，可升發(fā)清陽之氣以達腦絡(luò)且能生津，陰津充足則脈管得充，血脈暢通；川芎活血行氣，共為佐藥。諸藥合用，補氣血、養(yǎng)陰津以治其本，化瘀血、通腦絡(luò)以治其標，祛瘀而不傷正，扶正而不留滯，以達“陰平陽秘”的標本兼治之功。根據(jù)臨床表現(xiàn)隨癥加減：兼風火上擾加羚羊角、天麻、鉤藤等以熄風平肝潛陽；兼風痰阻絡(luò)加半夏、天南星、竹茹等或真方白丸子加減，以祛風通絡(luò)化痰；兼痰濕蒙神急配用蘇合香丸以辛溫開竅豁痰或加茯苓、豬苓、澤瀉等以利濕化痰；兼痰熱腑實加大黃、瓜蔞、虎杖等，以通腑化痰；兼痰熱內(nèi)閉急配用安宮牛黃丸或清開靈注射液等，以清熱化痰開竅；兼熱毒入絡(luò)，加黃芩、黃連等以清熱解毒；兼肝腎虧虛，加川續(xù)斷、巴戟天等補腎養(yǎng)陰，改善腎虛精虧之本。

5 小 結(jié)

缺血性中風乃虛實錯雜，標本互見之病，追其根源，氣虛首當其沖。針對氣虛致血瘀，在治療上應(yīng)“伏其所主而先其所因”，當以益氣為主，并佐以活血通絡(luò)法。陰虛是恢復(fù)期及后遺癥期的發(fā)病之本，血瘀形成后亦可加重陰虛。養(yǎng)陰生津法是治療血瘀證的重要法則［12］，且養(yǎng)陰又可以通瘀，基于“氣陰兩虛致血瘀”的基本病機，結(jié)合相關(guān)臨床與實驗研究，采用養(yǎng)陰益氣活血法治療缺血性中風可使元氣得復(fù)，消除氣陰兩虛致血瘀的病理狀態(tài)，則腦絡(luò)氣血暢達，神機可用。

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