王曉鵬 陳騰飛 羅 丹 張乃方 呂小琴 劉清泉 ，2△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100010；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克［1］。膿毒癥休克以膿毒癥伴其所致的低血壓，經(jīng)液體治療后無(wú)法逆轉(zhuǎn)為臨床特征［2-3］。膿毒癥及膿毒癥休克的定義自1991年膿毒癥1.0始，修改至2016年由美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì) （SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì) （ESICM）聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0［4］，定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，幾經(jīng)修訂，可見(jiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于膿毒癥的診斷與治療是在不斷變化和發(fā)展的［5］。中醫(yī)學(xué)在對(duì)于該疾病的不斷認(rèn)識(shí)過(guò)程中，也創(chuàng)建了不同的辨治理論，在中醫(yī)學(xué)中無(wú)“膿毒癥及膿毒癥休克”的病名，但是在文獻(xiàn)里能找到很多與膿毒癥休克相同癥狀的記載。在《素問(wèn)·熱論》中有云“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，后世醫(yī)家補(bǔ)充發(fā)展了傷寒，認(rèn)為感受溫邪所引起的一類外感急性熱病為溫病，而膿毒癥一般表現(xiàn)出寒戰(zhàn)、高熱、神志異常、胃腸功能障礙、凝血功能異常、發(fā)病急促等癥狀，則本病屬于中醫(yī)學(xué) “外感熱病”“傷寒”“溫病”范疇［5-7］。膿毒癥休克表現(xiàn)為表里內(nèi)外全身癥狀，與經(jīng)絡(luò)臟腑的關(guān)系密切，膿毒癥休克既可見(jiàn)傷寒的表現(xiàn)，也有溫病的表現(xiàn)，其中醫(yī)病機(jī)表述復(fù)雜多樣，對(duì)其辨證各個(gè)醫(yī)家也有不同認(rèn)識(shí)，經(jīng)文獻(xiàn)檢索主要有從經(jīng)絡(luò)臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血3個(gè)方面的探討，而現(xiàn)代臨床經(jīng)西醫(yī)的介入治療后，疾病的病程和病機(jī)轉(zhuǎn)變發(fā)生了改變，和以上3方面均不同，根據(jù)臨床提出了氣津血精神的辨證體系，為中醫(yī)藥防治膿毒癥提供理論依據(jù)。則以下將從經(jīng)絡(luò)臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血回顧膿毒癥休克的學(xué)術(shù)發(fā)展史，從氣津血精神探討中醫(yī)對(duì)膿毒癥休克新的認(rèn)識(shí)，僅供參考。

1 基于經(jīng)絡(luò)臟腑探討膿毒癥休克（西漢《內(nèi)經(jīng)》理論體系為基礎(chǔ)）

人體是一個(gè)通過(guò)經(jīng)絡(luò)將臟腑氣血聯(lián)系在一起的有機(jī)整體，經(jīng)絡(luò)臟腑是人體的重要組成部分，也是感受、傳變、反應(yīng)疾病的主要部位，如在《靈樞·海論》中所描述“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”。經(jīng)脈之絡(luò)也是經(jīng)絡(luò)的主要組成部分，在《醫(yī)門(mén)法律》中提到“絡(luò)者，兜絡(luò)之義……十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬(wàn)四千孫絡(luò)。自內(nèi)而生出者，俞多而俞小，稍大者在俞穴肌肉間，營(yíng)氣所主，外廓由是出諸皮毛，方為小絡(luò)，方為衛(wèi)氣所主”，可見(jiàn)絡(luò)脈在人體表里內(nèi)外發(fā)揮著重要的作用。

劉清泉教授認(rèn)為瘀毒傷絡(luò)，阻絡(luò)病機(jī)與膿毒癥關(guān)系密切，膿毒癥休克是毒邪內(nèi)蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，灼燒氣陰及脈絡(luò)，臟真受損，機(jī)體陰陽(yáng)氣血逆亂，進(jìn)一步生成更多的毒邪，出現(xiàn)惡性循環(huán)，最終陰陽(yáng)之氣不相順接所致［8-9］?！端貑?wèn)·氣穴論》中提到“孫絡(luò)三百六十五穴位，亦以應(yīng)一歲，以溢奇邪，以通營(yíng)衛(wèi)”“營(yíng)衛(wèi)稽留，衛(wèi)散榮溢，氣竭血著，則外為發(fā)熱，內(nèi)為少氣，疾瀉無(wú)怠，以通營(yíng)衛(wèi)，見(jiàn)而瀉之，無(wú)問(wèn)所會(huì)……邪溢氣雍，脈熱肉敗，營(yíng)衛(wèi)不利，必將為膿，內(nèi)銷骨髓，外破大腘，留于節(jié)湊，即將為敗”?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》中還提到“身熱、脫肉、破腘、真臟見(jiàn)，十月之內(nèi)死”，可見(jiàn)邪毒郁于絡(luò)脈，容易化腐生膿，傷及臟腑，容易瘀毒內(nèi)閉，導(dǎo)致急危重癥的產(chǎn)生。在膿毒癥初期外邪侵犯并損傷機(jī)體，損傷逐漸加重，毒邪迅速增強(qiáng)，發(fā)展兇猛，直接廣泛侵犯于人體絡(luò)脈和臟腑，引起廣泛的病變，毒邪蓄積，不能及時(shí)清除，則絡(luò)脈瘀滯，出現(xiàn)全身凝血功能障礙、循環(huán)功能障礙，繼而毒邪傷及臟真，出現(xiàn)多臟器功能衰竭及障礙，邪毒郁閉，進(jìn)而臟腑氣機(jī)郁閉，出現(xiàn)膿毒癥休克，治療時(shí)應(yīng)將解毒、通絡(luò)、固脫貫穿于始終。

肺與大腸相表里假說(shuō)認(rèn)為肺為膿毒癥的 “啟動(dòng)器官”，肺氣衰敗導(dǎo)致其他臟器衰?。?0］，如在《素問(wèn)·五臟生成》中云“諸氣者，皆屬于肺”。肺與大腸相表里，肺氣受邪，影響大腸的傳導(dǎo)功能，繼而出現(xiàn)其它臟器功能的衰竭，現(xiàn)代研究［11］也發(fā)現(xiàn)胃腸道黏膜受損后，通透性增加，容易導(dǎo)致細(xì)菌或內(nèi)毒素的移位，使機(jī)體啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，出現(xiàn)膿毒癥休克。

2 基于六經(jīng)探討膿毒癥休克（東漢末《傷寒》辨證體系為發(fā)展）

仲景創(chuàng)立的“六經(jīng)辨證”豐富了中醫(yī)診治疾病的思路和方法，但對(duì)于“六經(jīng)”歷來(lái)各個(gè)醫(yī)家有不同的解說(shuō)。郭任［12］認(rèn)為傷寒六經(jīng)病變本質(zhì)即6類綜合征，太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病的本質(zhì)分別是局限炎癥反應(yīng)綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征 （CARS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克、MODS。 李麗娜等［13］研究《傷寒論》也發(fā)現(xiàn)六經(jīng)病證的描述與感染性疾病由SIRS發(fā)展到MODS過(guò)程十分相似。劉清泉教授［8］研究發(fā)現(xiàn)急性呼吸道感染并發(fā)的膿毒癥與 《傷寒論》中太陽(yáng)病相關(guān)證候很相符，并用麻黃劑取得了很好的療效，膿毒癥休克與臟器功能衰竭主要表現(xiàn)為三陰病：胃腸功能主要表現(xiàn)為太陰病、循環(huán)系統(tǒng)及腎臟功能障礙表現(xiàn)為少陰病，肝功能障礙主要表現(xiàn)為厥陰病。

《傷寒論》為后世對(duì)膿毒癥的診治起了很大的指導(dǎo)意義，膿毒癥休克與《傷寒論》六經(jīng)病證中三陰病很符合。在少陰篇中膿毒癥休克很是典型，少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也，“脈微細(xì)”為脈搏細(xì)速，血液循環(huán)不足，血壓下降等癥狀；“但欲寐”為精神意識(shí)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)朦朧、神情恍惚，與休克的臨床表現(xiàn)十分相似。少陰包括手少陰心和足少陰腎，心火下溫于腎，腎水上滋于心，相互制約，完成人體正常生命活動(dòng)，當(dāng)少陰病時(shí)，手少陰心對(duì)應(yīng)的血液循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)血壓下降，脈象欲絕，足少陰所在的腎臟泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)少尿等癥狀。少陰病中關(guān)于通脈四逆湯的記載“治少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，面赤或腹痛，或干嘔，或咽痛，或下利脈不出者”，描述了休克合并虛熱的癥狀，病機(jī)為陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外所致。在臨床上四逆湯類方對(duì)抗休克、強(qiáng)心、升血壓有很好的療效，藥理實(shí)驗(yàn)也證明四逆湯類方對(duì)大鼠類毒素休克具有保護(hù)作用［5］。在厥陰篇中關(guān)于膿毒癥休克也有很多描述，如343條“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者死”、344條“傷寒，發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者死”、345條“傷寒，發(fā)熱，下利至甚，厥不止者死”、347條“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛，復(fù)厥者不不可下，此亡血，下之死”。這些都描述了休克的危急重癥表現(xiàn)，也體現(xiàn)了《傷寒論》中“扶陽(yáng)氣、存津液”的治療思想。

3 基于衛(wèi)氣營(yíng)血探討膿毒癥休克（明清溫病學(xué)辨證體系為補(bǔ)充）

衛(wèi)氣營(yíng)血早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述，仲景的《傷寒論》中也有提及，而葉天士創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血的辨證方法，并廣泛運(yùn)用于中醫(yī)臨床辨治，將疾病發(fā)生和發(fā)展的深淺依次分為4個(gè)不同的層次，衛(wèi)分最淺，血分最深。膿毒癥的發(fā)生發(fā)展與衛(wèi)氣營(yíng)血發(fā)展很相似，衛(wèi)分證與膿毒癥的代償期臨床癥狀比較類同，氣分證與膿毒癥的失代償期和全身炎癥反應(yīng)的癥狀比較吻合，營(yíng)分證、血分證與膿毒癥多臟器功能障礙綜合征特征相對(duì)應(yīng)。

膿毒癥休克主要見(jiàn)于氣營(yíng)血分證及失治誤治的壞病中，疾病在氣分階段時(shí)，未及時(shí)合理的干預(yù)，可出現(xiàn)氣營(yíng)兩病、氣血兩燔證，容易神昏厥脫，出現(xiàn)休克，在薛生白《濕熱病篇》中濕熱邪氣入氣分時(shí)，有“濕熱證，發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數(shù)有力，開(kāi)泄不效者，濕熱蘊(yùn)結(jié)胸膈，宜仿涼膈散；若大便數(shù)日不通者，熱邪閉結(jié)腸胃，宜仿承氣微下之；濕熱證，發(fā)痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺，或轉(zhuǎn)黑色，熱邪閉結(jié)胃腑，宜用大承氣湯下之”，出現(xiàn)胃腸功能障礙和神志異常的癥狀，與膿毒癥早期休克癥狀相似。疾病在營(yíng)分階段，疾病由脾胃癥狀轉(zhuǎn)移到心肝的影響，熱陷心包，也可出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)、動(dòng)風(fēng)驚厥的休克癥狀，如葉天士在《外感溫?zé)崞贰霸僬摕醾鳡I(yíng)，舌色必絳……外熱一陷，里絡(luò)就閉，非菖蒲、郁金所能開(kāi)，須用牛黃丸、至寶丹之類以開(kāi)其閉，恐其昏厥為痙也”，此階段容易形成內(nèi)閉外脫證，強(qiáng)調(diào)了除了透營(yíng)轉(zhuǎn)氣外，還應(yīng)注重清開(kāi)的方法。病邪到了營(yíng)血分階段，則為晚期重癥，此時(shí)熱毒交爭(zhēng)于陰分，陰氣不守，常因邪毒熾盛，正氣大傷，而見(jiàn)脫證、內(nèi)閉外脫之證［14］。在血分主要為熱迫血妄行和瘀熱互結(jié)血分之證，容易動(dòng)風(fēng)動(dòng)血，傷津耗液，癥狀除了高熱、神昏、肢厥外，還會(huì)出現(xiàn)有廣泛性出血，一般會(huì)出現(xiàn)多臟器功能衰竭綜合征，血液和神志異常比較嚴(yán)重，會(huì)有彌散性血管內(nèi)凝血，水電解質(zhì)紊亂，容易休克。

4 基于氣津血精神探討膿毒癥休克（現(xiàn)代西醫(yī)干預(yù)后辨證為創(chuàng)新）

溫病體系在一定程度上補(bǔ)充了傷寒體系，如熱病神志異常時(shí)，《傷寒論》辨證為陽(yáng)明病時(shí)用承氣湯類通腑泄熱，或三陰證時(shí)回陽(yáng)救逆，而溫病學(xué)派創(chuàng)新了“逆?zhèn)餍陌焙汀盁針O生風(fēng)”的理論，采用醒腦開(kāi)竅的三寶治療，但膿毒癥休克的發(fā)展規(guī)律并不是按標(biāo)準(zhǔn)的六經(jīng)和衛(wèi)氣營(yíng)血來(lái)傳變的，因?yàn)楝F(xiàn)代西醫(yī)的介入治療（如液體復(fù)蘇）后，疾病的病程和病機(jī)轉(zhuǎn)變發(fā)生了改變，出現(xiàn)六經(jīng)的少部分特點(diǎn)、溫病的少部分特點(diǎn)以及失治誤治后的壞證和變證。劉清泉教授在臨床上常用氣津血精神的發(fā)展規(guī)律辨治這類急危重癥，疾病在氣、津階段表現(xiàn)為急證，在血、精階段表現(xiàn)為重證，到了“神”則為危證。當(dāng)現(xiàn)代西醫(yī)介入治療后，膿毒癥休克的的傳變既非六經(jīng)也非溫病時(shí)，可以基于氣津血精神的發(fā)展規(guī)律來(lái)辨治，氣的階段相當(dāng)于輕度休克或休克的前兆，病發(fā)于氣者，有外因而生，多源于六淫邪毒、疫癘之氣；也有內(nèi)因而生，源于諸氣致亂。無(wú)論病生于內(nèi)外，皆能造成氣機(jī)郁滯，郁久化火熱，易損津傷正，耗血?jiǎng)友?，犯及神明，造成危候，也有氣病耗傷正氣，造成氣不足的寒象，證候上輕者為寒，重者為厥逆，表現(xiàn)為潮熱或怕冷、四肢厥冷、譫妄，或便秘，或尿黃，治療可根據(jù)證候的虛實(shí)對(duì)氣或補(bǔ)或清；休克在津的階段，表現(xiàn)出熱盛傷津證、痰、飲、水證，在《靈樞·癰疽》中曰“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血，血和則孫脈先滿，溢乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”，可見(jiàn)津是氣血的基礎(chǔ)，身體的變化較早可以表現(xiàn)在津。則休克在津的階段，若為熱盛傷津證可出現(xiàn)血壓下降，少尿或無(wú)尿，津虧脫液，出現(xiàn)吐瀉交替，眼窩深陷的癥狀，津虧內(nèi)熱出現(xiàn)腹?jié)M便結(jié)，面色紅赤煩躁，相當(dāng)于輕度休克伴胃腸功能障礙，治療除清熱解毒外，還需益氣養(yǎng)陰；若為痰飲水證，常為肺脾腎功能失常，表現(xiàn)出身體水腫，小便少，痰多，舌胖水滑，脈緩的癥狀，治療以溫陽(yáng)化飲為主。休克在血的階段，即為休克伴有DIC，表現(xiàn)出一定的出血癥狀，表現(xiàn)為神昏譫語(yǔ)，咯血、吐血、便血、尿血、皮膚瘀斑，指甲青紫等血證，為重度休克，治療須辛涼開(kāi)竅，涼血止血；休克在精的階段，陰精過(guò)度消耗，表現(xiàn)呼吸氣息低微、血壓低，脈沉細(xì)無(wú)力，無(wú)尿，表情淡漠或躁擾，治療須養(yǎng)陰益氣固脫為主了；休克在神的階段時(shí)，則為危證休克，意識(shí)昏迷或無(wú)神，四肢冰冷，血壓測(cè)不出、無(wú)尿、脈微欲絕，治療以回陽(yáng)救逆，益氣固脫為主。

5 總結(jié)及展望

辨證的過(guò)程是對(duì)不同層次的病機(jī)進(jìn)行推演、分析、歸納的過(guò)程，不同的辨證方法有各自的適用范圍，并相互補(bǔ)充［15］。本病病情危重且復(fù)雜，病死率高，西醫(yī)學(xué)尚缺乏明確療效的方法和藥物，以上從不同角度探討了中醫(yī)對(duì)膿毒癥休克的認(rèn)識(shí)，梳理了膿毒癥休克的病因病機(jī)，從經(jīng)絡(luò)臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、氣津血精神探討了中醫(yī)對(duì)膿毒癥休克的辨證。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的革新，醫(yī)家對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)逐漸加深，在承襲原有辨證思路及方法的同時(shí)，也在不斷加入新的想法，如何發(fā)揮中醫(yī)整體觀念優(yōu)勢(shì)，早期使用中藥整體干預(yù)，截?cái)嗖?shì)，以減少住院日，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，降低死亡率，依然是值得研究探索的領(lǐng)域，除了中醫(yī)的不斷創(chuàng)新，也可在中醫(yī)思維的前提下運(yùn)用西醫(yī)的技術(shù)方法，中西匯通，將醫(yī)療效果提升至最好。

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