楊璇妹 陳曉虎 史海波

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

冠心病 （CHD）是臨床上最常見的心血管疾病之一，現(xiàn)已成為世界衛(wèi)生組織（WHO）公認的首位死亡原因［1］，嚴重危害人類的健康。冠心病患者常因病情反復，加之缺乏對本病發(fā)展及預后的認識，心理負擔過重而伴發(fā)焦慮、抑郁、失眠等問題，稱之為“雙心疾病”。心臟病伴發(fā)心理障礙的問題日益突出，焦慮、抑郁等精神心理因素顯著影響著冠心病的發(fā)病率和死亡率［2］。目前西醫(yī)尚缺乏有效的治療手段，而中醫(yī)“形神合一”的理念在冠心病“雙心”同病的診治中有獨特的優(yōu)勢和地位，現(xiàn)結合臨床案例，將運用“雙心同治”理論治療冠心病的臨床體會介紹如下。

1 雙心同治的認識

心血管疾病合并焦慮、抑郁、失眠等精神心理障礙稱為“雙心疾病”，而精神心理因素在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后中可產(chǎn)生重要影響。Roest等［3］通過一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，焦慮是冠心病和心源性死亡的獨立危險因素，而抑郁可以使冠心病發(fā)病和心源性死亡的風險顯著增加，胡大一等［4］也提出冠心病常合并焦慮、抑郁、失眠等現(xiàn)象，對冠心病的發(fā)病率和死亡率有著顯著的影響。目前我國雙心疾病的發(fā)病率高，但識別率和治療率低［5］，因此在治療心血管疾病時應關注患者的心理狀況，必要時加以干預，做到“心臟”與“心理”同治。雙心同治，即在治療心血管疾病的同時，識別并重視患者的精神心理問題，且一并治之。

中醫(yī)認為心具有“主血脈”和“主神明”的作用，兩者生理相依，病理互損，相互為病，正如《內經(jīng)》云“心主血脈，心藏神”“血脈和利，精神乃居”“心傷則神去，神去則死矣”。心所藏之“神”是指人的精神意識思維活動，早在《內經(jīng)》中即論及精神因素對臟器功能的影響，如《素問》曰“人憂愁思慮即傷心”；《靈樞·口問》云“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。歷代醫(yī)家早已意識到心病和情志病常相互影響，這與現(xiàn)代雙心醫(yī)學的觀點一致。從中醫(yī)的角度認識“雙心同治”，即在臨證中血脈之心與神明之心兼顧，在調和血脈的基礎上，以安神法貫穿始終。

2 冠心病的認識

2.1 病因病機 冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇，如 《靈樞·五邪》“邪在心，則病心痛”；《素問·痹論》中“心痹者，脈不通，痛則不通，通則不痛”，并指出其基本病機是心脈痹阻。目前關于冠心病病因病機認識基本趨于一致，其病因多責之于外感寒邪、勞倦內傷、情志失常、飲食不節(jié)，年老體虛等，其病機為“本虛標實”，本虛為心之氣血陰陽虧虛，標實為氣滯、血瘀、痰濁等。結合現(xiàn)代人的生活環(huán)境，筆者認為冠心病病因歸于飲食失調、情志失常、過度安逸及體虛久病等因素，使心氣受損，痰瘀內生，復因過勞、情志過激而誘發(fā)；其病機的關鍵為氣虛、血瘀；病位在心，與脾、腎、肝密切相關。中醫(yī)認為氣為血之帥，血為氣之母，心氣虧虛，行血無力，瘀血內生，痹阻心脈而作心痛；而瘀血日久，心氣失養(yǎng)，久則氣虛，心脈不榮則痛，病程中氣虛、血瘀多相互為患，終致體虛瘀深，循環(huán)往復，如張元素《醫(yī)學啟源》記載“心虛則恐悸多驚，瘀血憂思不樂，胸腹中苦痛”。現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)氣虛、血瘀是冠心病最主要的兩個證候要素［6-8］。陳可冀院士一向注重血瘀證及活血化瘀理論的研究，并認為活血化瘀法是治療冠心病的通則［9］。

2.2 “雙心”同病的中醫(yī)認識 從中醫(yī)的角度，冠心病“雙心”同病的關鍵在于心神失調。一方面，血脈之心異常殃及神明之心而致心神失調。心主神明，其物質基礎為“心主血脈”“血脈和利，精神乃居”。冠心病為本虛標實之證，心之氣血陰陽不足，心神失養(yǎng)或痰濁瘀血痹阻心脈，擾及心神均可致心神失調，伴發(fā)情志異常，如《類經(jīng)·疾病類》中有云“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)……此所以五志唯心所使也”；《景岳全書·郁證》“情志之郁則總由乎心，此因郁而病也”。另一方面，心神失調又可作為致病因素影響心主血脈的功能，誘發(fā)胸痹心痛并影響及預后。隋代巢元方《諸病源候論》曰“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之……蘊蘊而痛，是謂之心痛”；《雜病源流犀燭·心病源流》曰“總之七情之由作心痛，七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。此外，心主神明，對臟腑具有主宰作用，如《靈樞·口問》曰“心者，五臟六腑之大主，悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，若心神失調，五臟氣機逆亂而相干犯心，可引發(fā)心痛病，并影響其預后，如《難經(jīng)·六十難》中記載“其五臟氣相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛，其真心痛者，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。另有學者也提出“君主之心”和“神明之心”可相互影響，冠心病心絞痛患者此二者功能失調而出現(xiàn)“雙心”異常，嚴重影響患者生活質量和預后［10］。故筆者認為心神失調是冠心病發(fā)生發(fā)展中不可忽視的重要病機，心傷則神傷，神傷者又可加重心傷。

2.3 治法 冠心病?！半p心”同病的特點為“雙心同治”奠定了理論基礎。筆者認為在治療冠心病時，根據(jù)其本虛標實的病性，結合其氣虛、血瘀的病機關鍵，多通過益氣健脾、補腎固元以治本虛；活血化瘀為本兼理氣、化痰等以治標實，標本兼顧以調血脈之心。同時，注重心神失調的病機變化，運用安神法貫穿始終以調神明之心，常用解郁安神、活血安神、化痰安神、交通心腎等治法，血脈之心與神明之心并重，從而達到“雙心同治”。

3 用藥經(jīng)驗

3.1 活血解郁安神 《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》曰“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。肝氣郁滯，心氣不暢，血瘀脈道，血脈不和則心神失養(yǎng)。故氣滯血瘀者多心肝同病，癥見胸痛，精神抑郁，善太息，每因情志不遂而發(fā)作等癥。治當理氣活血，解郁安神，方用自擬活血方合柴胡疏肝散加減。古文曰“故善治血者，不求之有行之血，而求之無形之氣”，故方用柴胡、香附、枳殼、郁金等理氣解郁，紅花、水蛭、牛膝、蘇木活血化瘀，丹參活血安神，當歸養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷正，合歡花、合歡皮、佛手等解郁安神，諸藥合用，共奏活血解郁安神之功。戴紅芳等［11］研究發(fā)現(xiàn)運用柴胡疏肝散調養(yǎng)氣郁體質有較好的療效，可以使其自主神經(jīng)功能和抑郁情緒得到改善。王宇婷等［12］通過柴胡疏肝散加減治療冠心病PCI術后抑郁患者，取得了確切的療效，并推薦廣泛應用于臨床。若氣血郁滯日久化熱，熱擾心神者，可加黃連、山梔、夏枯草、竹葉等清心之品；氣滯則痰凝，若兼痰濁內盛者，可加瓜蔞、薤白、石菖蒲、半夏等理氣化痰之品。

3.2 益氣活血安神 氣為血之帥，血為氣知母，氣虛則無力行血，瘀血內生，痹阻心脈，脈道不通則發(fā)心痛。而瘀血日久，心氣失養(yǎng)，心氣虧虛則心神失養(yǎng)或心神不斂，故除胸痛外，多伴焦慮緊張、心悸不安、失眠等神志病變。氣虛血瘀者多見于病久體虛或冠心病PCI術后的患者，一般病程較長，久病加上手術器械進一步損傷心氣，虛上加虛，易變生神志異常。治當益氣活血安神，藥用自擬益氣活血方加減。方中丹參活血安神，蘇木、紅花、水蛭活血化瘀，是為治標；黃芪、黃精相須為用，補養(yǎng)心氣，是為治本，心氣充盛則心神自安。若神氣浮而不斂，可選用龍骨、牡礪、磁石、珍珠母等重鎮(zhèn)潛降安神，共同組成益氣活血安神方?，F(xiàn)代藥理研究證明黃芪具有抗動脈粥樣硬化、擴張冠狀動脈、抗內皮細胞損傷、抗心律失常、抗炎等作用，有望成為一種新藥用于治療心血管疾?。?3］，黃精有增加冠脈血流、降血脂及減輕冠狀動脈粥樣硬化程度的作用［14］。若氣虛重者，益氣貴在運補脾胃，脾為后天之本，參與宗氣的生成，若宗氣不足，則不能“貫心脈，行氣血”，故常加黨參、炒白術、茯苓等加強補氣之功。若血瘀重者，可加丹參、川牛膝、赤芍、桃仁、川芎、丹皮、當歸等養(yǎng)血活血，使血脈和，心神得安。若心悸著者，多用紅花、甘松、葛根、黃連等具有抗心律失常作用的活血化瘀之品［15］。

3.3 化痰安神 《柳洲醫(yī)話》曰“胸脅痛有因于痰飲者”，痰濁痹阻心脈，蒙蔽心神，心脈不通，心神不明則致胸悶痛，心悸驚惕，精神憂郁，表情淡漠等癥狀。治當通陽宣痹，化痰安神，以瓜蔞薤白半夏湯加減。藥用瓜蔞、薤白、半夏通陽散結，茯苓、陳皮、枳殼理氣化痰，痰濁一除則心神自安，此外加茯神、石菖蒲、遠志等化痰與安神兼顧之品?！捌樯抵础?，脾虛則水濕不化，痰飲內生，故常加黨參、白術、陳皮、炒薏苡仁之品以增健脾化痰之功。現(xiàn)代研究表明瓜蔞薤白半夏湯具有擴張冠脈、抑制血栓形成、保護心肌等作用，臨床上廣泛應用于冠心病、心絞痛等病［16］。若兼陽虛者，則加少許肉桂、淡附片、淫羊藿以溫補陽氣；若痰郁日久化熱，痰熱擾心，心神不安而見煩躁、失眠者，可用黃連溫膽湯加減以清熱化痰安神，日久熱傷氣陰者，則合黃芪生脈飲加減以標本兼顧，藥用黃芪、麥冬、五味子、南北沙參等補氣養(yǎng)陰之品，少佐木香以防滋膩留邪。

3.4 交通心腎 胸痹日久可見心悸不安、虛煩不寐、健忘盜汗等癥，此乃久病傷陰，心腎不交所致，腎水虧于下，不能上濟于心，心火亢于上，火盛神動則致心神不寧。心神不交者多見于老年冠心病，概年過半百，腎氣自半，精血漸衰所致。治當滋陰清熱，交通心腎，以黃連阿膠湯合交泰丸加減。藥用黃連、黃芩清瀉心火，阿膠、白芍、麥冬養(yǎng)陰，百合清心安神，酸棗仁、柏子仁、遠志交通心腎，安養(yǎng)心神；取少許肉桂以暖水臟，不使其潤下。若虛火旺者，可加知母、黃柏以滋陰清熱；若陰虛著者，則以天王補心丹加減。女子“以肝為先天”，對于女性患者，則可加二至丸（女貞子、墨旱蓮）以補益肝腎，現(xiàn)代研究表明女貞子有預防和消減動脈粥樣硬化斑塊的作用，墨旱蓮能增加冠脈血流［14］；而“男子以腎為先天”，多用杜仲、桑寄生、川斷之品以補腎填精。

4 驗案舉例

患某，男性，62歲，2016年4月20日初次就診。主訴：發(fā)作性胸痛2年。自訴2年因急性心肌梗死于當?shù)蒯t(yī)院行PCI術治療，左前降支植入支架1枚，出院后繼續(xù)口服阿托伐他汀鈣片、氯吡格雷、硝酸甘油等藥物。患者仍自覺胸悶胸痛間作，半年前就診于本院門診口服中藥治療（具體不詳）?？滔拢盒貝炐赝撮g作，持續(xù)約20～30 min，每于勞累、情緒緊張時發(fā)作，休息或服藥后后可有緩解，伴心慌，過度緊張，擔心支架脫落，失眠多夢，易驚醒，納可，二便調。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。既往有高血壓病史30余年，平素口服苯磺酸氨氯地平片，每日1片，血壓控制可。查心電圖示：竇性心律，陳舊性心肌梗死。心肌酶譜、心肌鈣蛋白未見異常。辨證屬于氣虛血瘀證，治以益氣活血，安神定志。方用：炙黃芪 15 g，黃精 15 g，丹參 20 g，蘇木 10 g，紅花10 g，水蛭 6 g，甘松 10 g，紫草 10 g，茯神 15 g，酸棗仁30 g，龍骨 15 g，牡蠣 15 g。14劑煎服，每日 1劑。2016年5月10日復診，服藥后胸悶胸痛發(fā)作次數(shù)較前減少，情緒有所改善，心慌不顯，失眠緩解，治法仍宗益氣活血，安神定志。原方去甘松，加黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，繼服14劑。不適隨診。

按語：患者為冠心病PCI術后，已行西醫(yī)基礎治療，仍有胸痛胸悶發(fā)作，檢查結果未見明顯異常，患者心理負擔重，過度緊張，失眠，陳師結合舌脈，辨證屬氣虛血瘀，兼心神不安。治以益氣活血安神。方用黃芪、黃精補益心氣以治本；蘇木、紅花、丹參、水蛭活血化瘀以治標；心氣不足，瘀血內阻，神機失養(yǎng)，心悸不寧故用甘松、紫草寧心定悸；酸棗仁養(yǎng)心安神；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神。全方選藥精當，配伍合理，諸藥合用，共奏益氣活血、安神寧志之功。

5 小 結

臨證中當關注患者的精神心理狀態(tài)，并給予必要的心理疏導，必要時進行藥物干預。中醫(yī)“形神合一”的整體觀在雙心疾病的認識及治療中具有獨特的優(yōu)勢，筆者結合冠心病的特點，總結出活血安神、解郁安神、化痰安神、補益安神、交通心腎等治法，但臨床病證繁多，病機復雜，又不可拘泥于此，當根據(jù)具體證型及寒熱虛實等情況，選用對應的方藥，標本兼顧，補瀉兼施，形神兼顧。

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