倪春林 陸愛清△ 施建東 李丹勇 張旭明 王志榮 莫 文

（1.江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200000）

腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，使得髓核組織突出或脫出，從而導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，引發(fā)一側(cè)下肢或雙下肢麻木、腰部疼痛等一系列臨床癥狀［1］。近年因該癥來就診的患者越來越多，而且呈年輕化的趨勢(shì)［2］。之前的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，腰椎間盤突出癥的治療以單純骶管滴注或單純行牽引配合的松解手法等保守治療法為主，但是各方法的療效有限［3-4］。本研究采取骶管滴注聯(lián)合四步松解手法治療腰椎間盤突出癥，與單獨(dú)骶管滴注的療效進(jìn)行對(duì)比，為腰椎間盤突出癥提出安全可行、效果顯著的治療手段，并為其綜合保守治療的優(yōu)化研究提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，將符合該標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)腰椎CT或MRI檢查與臨床癥狀及體征吻合、過去3個(gè)月內(nèi)沒有接受過任何藥物治療且現(xiàn)在愿意通過骶管滴注治療的患者納入本研究范圍；排除合并肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、結(jié)核、椎體畸形、惡性腫瘤及精神病患者。

1.2 臨床資料 選取2014年8月至2017年5月筆者所在醫(yī)院就診的腰椎間盤突出癥患者288例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各144例。對(duì)照組中男性73例，女性71例；年齡25～62歲，平均（43.9±7.7）歲；體質(zhì)量 47～71 kg，平均（54.2±8.5）kg；病程 1～10 年，平均（3.92±3.15）年。 觀察組男性 72例，女性 72 例；平均（45.3±9.1）歲；體質(zhì)量 44～69 kg，平均（53.1±9.3） kg；病程 1～11 年，平均（4.25±3.47）年。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用骶管滴注［6］，患者取俯臥位，下腹部稍墊高，先摸清骶裂孔的位置，然后消毒、鋪手術(shù)巾。以1%利多卡因做局部浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)普通7號(hào)針頭定位穿刺，在穿破骶裂孔的韌帶進(jìn)入骶管時(shí)有阻力消失的感覺，回抽無血性液體后即可緩慢滴注入配置好的合劑；將2%鹽酸利多卡因5 mL、曲安奈德50 mg、甲鈷胺0.5 mg加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，充分混勻后緩慢注入患者體內(nèi)。每周1次，2次為1個(gè)療程。觀察組患者采用骶管滴注聯(lián)合四步松解手法治療，骶管滴注法同對(duì)照組，在注射完觀察5 min，無特殊不適后即使用之前報(bào)道的四步松解手法治療［7］。第1步：使患者俯臥，護(hù)士按住患者足部，醫(yī)生兩手重疊按壓患者腰椎3～5次。第2步：使患者向右側(cè)臥，右腿伸直，左腿彎曲使左腳垂直壓于右大腿，右手向頭部彎曲于枕頭上，左手彎曲放于腰部，醫(yī)生則雙手緩慢搖動(dòng)患者身體2～3次。然后使患者向左側(cè)臥，重復(fù)上述方法。第3步：使患者仰臥于床上，雙腿伸直緩慢抬起至最大限度維持5 s左右后緩慢放下，重復(fù)2～3次。第4步：醫(yī)生雙手握住患者雙足輕而快地小幅度上下抖動(dòng)患者腰部。

1.4 觀察方法 在治療前、治療后第1周、2周、第12周時(shí)各記錄1次患者VAS、JOA腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)分、ODI、患者滿意度。VAS評(píng)分滿分為10分，分值越高表示病情越嚴(yán)重；JOA評(píng)分滿分30分，分值越低病情越嚴(yán)重；ODI評(píng)分滿分50分，分值越高病情越嚴(yán)重［8-9］；滿意度的評(píng)估范圍包括對(duì)醫(yī)生手法的專業(yè)度、患者對(duì)手法的適應(yīng)度、疼痛的恢復(fù)程度等客觀因素的評(píng)估，不包括個(gè)人主觀因素的影響。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于腰椎間盤突出癥的療效標(biāo)準(zhǔn)［5］。治愈：臨床癥狀等不適感消失，可完全正常生活；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀等不適感減弱，基本不影響正常生活；無效：臨床癥狀等不適感無變化或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同治療周期臨床療效比較 見表1。觀察組不同治療周期臨床總有效率均高于對(duì)照組 （P＜0.05）。

表1 兩組不同治療周期臨床療效比較（n）

表2 兩組不同治療周期VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組不同治療周期VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí)間 ODI觀察組 治療前 30.98±5.16（n=144） 治療 1 周 20.98±2.04*△治療 2 周 12.98±1.48*△0.91±0.11△ 29.21±1.80*△對(duì)照組 治療前 7.52±1.12 10.31±1.92 32.02±3.03（n=144） 治療 1 周 5.99±0.71* 15.41±1.50*26.02±2.27*治療 2 周 4.98±0.58* 18.80±1.33*19.02±1.50*治療 12 周 2.62±0.50* 22.13±1.72* 6.52±0.82*VAS JOA 7.71±1.51 10.93±1.71 5.08±0.80*△ 19.29±1.61*△4.01±0.70*△ 22.61±1.48*△治療 12 周 1.08±0.64*△

2.2 兩組不同治療周期VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分比較 見表2。與治療前比較，兩組在治療1、2、12周后VAS評(píng)分及ODI總評(píng)分在治療后均顯著下降，治療周期越長(zhǎng)，下降幅度越大，且觀察組的下降幅度高于對(duì)照組；JOA評(píng)分在治療后顯著增加，治療周期越長(zhǎng)，上升幅度越大，且觀察組的上升幅度高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后觀察組與對(duì)照組的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組不同治療周期患者滿意度比較 見表3。觀察組不同治療周期患者滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組不同治療周期患者滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果比較n（%）

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥發(fā)病主要包括椎間盤退行性變、生物力學(xué)改變、炎癥因素、細(xì)菌感染［10-11］，臨床表現(xiàn)為腰部或下肢疼痛麻木等。因此，臨床上多采用骶管滴注西藥的方法，以利多卡因和曲安奈德激素類藥物等為主。利多卡因可減弱感覺神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感度［12］。另外，曲安奈德可減輕機(jī)體炎癥，并緩解其引發(fā)的水腫等不適癥狀［13］，因而該藥與利多卡因多在治療腰椎間盤突出癥時(shí)一般聯(lián)合使用。從中醫(yī)學(xué)角度來看，腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)主要體現(xiàn)在臟腑、五行、運(yùn)氣理論及經(jīng)絡(luò)理論，《內(nèi)徑·舉痛論》中記載“按之則熱氣至，熱氣至則痛止”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“不通則痛，不榮則痛”；《內(nèi)經(jīng)·素問》中記載“按摩可使筋節(jié)舒暢，血脈疏通”。而松解類手法的理論基礎(chǔ)便是經(jīng)絡(luò)學(xué)說，通過對(duì)病變部位的穴位和經(jīng)絡(luò)進(jìn)行疏通，促使患者腰部氣血循行加快，使腰臀部及下肢肌肉痙攣解除，從而以中醫(yī)整體觀念來指導(dǎo)其疼痛緩解［14-15］。

本研究則基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤突出癥的綜合認(rèn)識(shí)，采取骶管滴注聯(lián)合四步松解手法的中西醫(yī)結(jié)合治療法來治療腰椎間盤突出癥，通過評(píng)價(jià)治療前后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及ODI總評(píng)分來評(píng)估療效，并與單獨(dú)骶管滴注的療效進(jìn)行對(duì)比，為腰椎間盤突出癥提出安全可行、效果顯著的治療手段，并為其綜合保守治療的優(yōu)化研究提供臨床依據(jù)。本文中使用的四步松解手法是以推拿按摩為主，意在使患者腰部肌肉放松，病變部位溫度升高，使患者腰部氣血經(jīng)絡(luò)通暢，引導(dǎo)骶管滴注藥液的加速吸收，最終使患者疼痛得以緩解。研究結(jié)果顯示，在治療1、2、12周后，VAS評(píng)分及ODI總評(píng)分均顯著下降，JOA評(píng)分顯著增加，觀察組的變化幅度均高于對(duì)照組，說明骶管滴注聯(lián)合四步松解手法可顯著改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，效果好于單獨(dú)骶管滴注的療法。在治療1、2、12周后，兩組總有效率之間比較均具有顯著差異（P＜0.05），說明治療周期越長(zhǎng)，總有效率越高；同時(shí)也說明，與單獨(dú)骶管滴注相比，骶管滴注聯(lián)合四步松解手法可顯著提高腰椎間盤突出癥的治療有效率。另外，在治療1、2、12周后，兩組滿意度之間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），更進(jìn)一步說明骶管滴注聯(lián)合四步松解手法在治療腰椎間盤突出癥時(shí)更易于患者接受。但是為了更進(jìn)一步提高治療效果并縮短治療周期，后期可進(jìn)一步開展不同硬膜外置管深度、藥物濃度、藥物總量及松解手法的頻率對(duì)治療效果的影響的臨床研究。

［1］ Williams AL，Murtagh FR，Rothman SL，et al.Lumbar disc nomenclature： version 2.0［J］.Spine，2014，35（11）：2029.

［2］ 黨礌，陳仲?gòu)?qiáng)，劉曉光，等.青少年下腰椎間盤突出癥的病因分析——腰椎過度承載及腰骶部骨與關(guān)節(jié)形態(tài)變異在發(fā)病中的意義［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2015，25（11）：991-996.

［3］ 雷龍鳴，龍威力.藥罐療法治療寒濕型腰椎間盤突出癥療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2017，44（2）：373-376.

［4］ 莫文，許金海，葉潔，等.腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療方法的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2016，25（3）：474-476.

［5］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：51-52.

［6］ 洪光，范章輝，陳光耀，等.骶管注藥聯(lián)合四維牽引治療腰椎間盤突出癥 50 例［J］.海南醫(yī)學(xué)，2017，28（2）：300-301.

［7］ 倪春林，徐世平，李丹勇，等.松解手法配合骶管滴注治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015，34（5）：130-131.

［8］ 劉臻，趙志慧，胡宗杉，等.術(shù)中腰骶部水平化改善退變性腰椎側(cè)凸術(shù)后冠狀面平衡［J］.中華骨科雜志，2017，37（4）：193-200.

［9］ 李紹軍，譙智泉，戚秩銘.臭氧射頻消融小針刀松解三聯(lián)療法治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2016，25（1）：25-27.

［10］Bjornsdottir G，Benonisdottir S，Sveinbjornsson G，et al.Sequence variant at 8q24.21 associates with sciatica caused by lumbar disc herniation［J］.Nature Communications，2017，8：14265.

［11］Li B，Dong Z，Wu Y，et al.Association between lumbar disc degeneration and propionibacterium acnes infection：clinical research and preliminary exploration of animal experiment［J］.Spine，2016，41（13）：E764.

［12］葉志堅(jiān)，邵大清，方韜.中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥疼痛的臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（5）：1249-1251.

［13］鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，等.責(zé)任節(jié)段神經(jīng)鞘內(nèi)注射曲安奈德對(duì)腰椎管狹窄癥術(shù)后疼痛療效的臨床研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（3）：335-337.

［14］尚仲新，王金貴.針刀整體松解術(shù)配合手法推拿治療腰椎間盤突出癥［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（12）：2414-2416.

［15］鐘國(guó)寧，李秋生，馬丹.腰椎間盤突出癥采用硬膜外麻醉下中醫(yī)手法松解術(shù)治療療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（4）：788-789.