貝鵬劍 李曉華△ 徐艷紅 周建華 指導(dǎo) 唐 紅，2

（1.上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137，2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200030）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）是由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的臨床綜合征，主要以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)。隨著人們生活和工作節(jié)奏的加快及工作壓力的日益增大，甲亢的發(fā)病率正在逐年升高，且易反復(fù)發(fā)作［1］。

2014年底上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院（上海市第七人民醫(yī)院）成立了唐紅名中醫(yī)工作室，筆者有幸成為名中醫(yī)工作室傳承人之一，跟隨唐紅教授門診。唐紅教授現(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任、西醫(yī)內(nèi)科教研室主任、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科教研室主任。上海市十大中醫(yī)高級臨床人才之一。唐教授從事內(nèi)分泌臨床工作30余年，在治療甲狀腺疾病方面有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的療效?，F(xiàn)將其治療甲亢的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

甲亢在中醫(yī)屬“癭病”范疇，古籍中亦稱“癭氣”“癭瘤”“影袋”等。其病因與情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜密切相關(guān)。《諸病源候論》認(rèn)為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣増患”，指出癭病的病因與情志內(nèi)傷及水土因素有關(guān)［2］。癭病亦與古代瘰疬相似，《景岳全書》曰“瘰疬之病，屬三焦肝膽等經(jīng)風(fēng)熱血燥，或肝腎二經(jīng)精血虧損，虛火內(nèi)動，或恚怒憂思，氣逆于肝膽二經(jīng)。二經(jīng)常多氣多血，故怒傷肝則木火動而血燥，腎陰虛則水不生木而血燥，血燥則筋病，肝主筋也，故累累然若貫珠”。指出其與情志及內(nèi)傷的關(guān)系，且指出頸部疾病與肝經(jīng)有密切的關(guān)系。唐紅教授認(rèn)為，癭病初期肝火旺盛，耗傷氣陰，進(jìn)一步出現(xiàn)肝脾失和。肝主疏泄、脾主運(yùn)化，肝脾疏利則氣機(jī)條暢。氣、血、痰、瘀貫穿癭病的發(fā)生發(fā)展整個過程，如肝失調(diào)達(dá)、疏泄不利則氣機(jī)郁滯，進(jìn)而津停為痰，血滯為瘀；脾主運(yùn)化，輸布津液，七情內(nèi)傷及肝失疏泄均可進(jìn)一步導(dǎo)致脾失運(yùn)化，脾虛生痰，痰濕凝聚而致病。因此可以將癭病的發(fā)生發(fā)展過程分為氣郁化火，火熱旺盛、耗傷氣陰，后期氣陰耗傷，最終本病以本虛標(biāo)實(shí)為主。臨床中癭病患者多以氣陰兩虛、脾氣虧虛者為主，唐紅教授注重后天脾胃之本，認(rèn)為脾傷則氣結(jié)，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，氣、血、痰凝聚而成癭病，癭病日久耗傷陰液，從而出現(xiàn)一系列甲亢常見癥狀。

2 分期辨證施治

2.1 初期疏肝解郁清熱 甲亢初期患者多表現(xiàn)為煩躁易怒，怕熱多汗，心慌手抖，多食易饑，體型消瘦，大便溏薄等癥狀，正如《醫(yī)學(xué)入門·癭瘤篇》指出“癭氣，今之所謂癭囊是也，由憂慮傷心，心陰虛損，癥見心悸、失眠、多汗、舌質(zhì)紅。七情不遂，則肝郁不達(dá)，郁久化火化風(fēng)，癥見性情急躁，眼球突出，脈弦，震顫。肝火旺盛，灼傷胃陰，陰傷則熱，熱則消谷善饑。若肝旺犯脾，脾失運(yùn)化，癥為大便溏泄、消瘦疲乏”［3］。心悸亦可因痰而生［4］。唐紅教授認(rèn)為肝臟體陰而用陽，肝藏血，肝火旺盛，陰陽失衡，陰不制陽，則肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，氣郁化火，耗傷陰血，陰虛火旺，治療痰瘀化火不忘養(yǎng)陰［5］，此期患者雖有熱像，仍為本虛標(biāo)實(shí)，陰虛為本，治療上注重清熱養(yǎng)陰，治以疏肝解郁兼養(yǎng)陰，方用柴胡疏肝散加減：柴胡 10 g，白芍 12 g，制香附 9 g，川芎 9 g，陳皮 9 g，枳殼 10 g，甘草 6 g，煅龍骨 30 g，煅牡蠣 30 g，浙貝母10 g，知母 9 g，浮小麥 30 g。水煎服，日 1 劑?！秲?nèi)經(jīng)》曰“木郁達(dá)之”，治宜疏肝理氣之法，柴胡入肝膽經(jīng)，辛行苦泄，可以條達(dá)肝氣，疏肝解郁，故可疏散郁結(jié)之火邪，

使肝氣條達(dá)，血脈通暢。牡蠣咸、澀、微寒，歸肝、腎經(jīng)，平肝潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)，可用于痰核、瘰疬、癥瘕積聚，多與浙貝母、鱉甲、丹參、莪術(shù)等配伍應(yīng)用?；颊叻α?、大便溏薄可加山藥，因其能平補(bǔ)氣陰，且性兼澀。

2.2 后期肝脾同治 經(jīng)前期治療后患者煩躁易怒、怕熱多汗、心慌手抖、大便溏薄等癥狀均有緩解，進(jìn)入西藥逐漸減量的過程，但患者癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)容易反復(fù)，且患者仍有情緒容易緊張，夜寐欠安，口干等癥狀，唐紅教授主張治病求本，強(qiáng)調(diào)肝脾同治，經(jīng)曰“治病必求于本。本之為言根也，源也。世未有無源之流，無根之本。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之經(jīng)也。故善為醫(yī)者，必責(zé)根本。而本有先天后天之辨。先天之本在腎，腎應(yīng)北方之水，水為天一之源。后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬物之母”。先天之本需得到后天之本的滋養(yǎng)，脾為后天之本，因而顧護(hù)脾胃為一切治療之根本?！夺t(yī)宗金鑒》云“小瘰大疬三陽經(jīng)，頸前頸后側(cè)旁生，痰濕氣筋名雖異，總由恚忿郁熱成”，認(rèn)為瘰疬當(dāng)分經(jīng)絡(luò)，生于頸前者當(dāng)屬陽明經(jīng)，太陰陽明互為表里。癭病之甲狀腺腫生于頸前，應(yīng)屬陽明經(jīng)，從經(jīng)絡(luò)學(xué)說方面亦表明了癭病與脾胃兩經(jīng)關(guān)系密切。唐紅教授認(rèn)為今世之人起居無常，飲食自倍，再加之情志內(nèi)傷，脾胃受害首當(dāng)其沖，脾氣虧虛則水液運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)停則聚而成痰，臨床中唐紅教授治療甲亢將健脾散結(jié)的原則貫穿始終，治療上以疏肝健脾之藥為基礎(chǔ)，使脾胃健則水谷精微得以輸布，水液得以氣化。方藥如下：生黃芪15 g，黨參 12 g，炒白術(shù) 12 g，云茯苓 12 g，莪術(shù) 12 g，牛蒡子 12 g，夏枯草 10 g，丹參 15 g，川芎 9 g，知母12 g，枸杞子 12 g，白菊花 12 g，生甘草 6 g。日 1 劑，水煎服?！夺t(yī)方集解》云“此手足太陰、足陽明藥也……白術(shù)苦溫，燥脾補(bǔ)氣，茯苓甘淡，滲濕瀉熱，甘草甘平，和中益土。氣足脾運(yùn)，飲食倍進(jìn)，則余臟受蔭，而色澤身強(qiáng)矣”，方中以黃芪為君，大補(bǔ)元?dú)猓T藥合用，共奏疏肝健脾之功。

2.3 臨證用藥 唐紅教授強(qiáng)調(diào)癭病的發(fā)病與痰濁、濕熱、瘀血密切相關(guān)，多為虛實(shí)夾雜之證，治療上要注意加減化裁，需根據(jù)患者不同的變癥隨癥加減。頸部腫大難消者加鱉甲、莪術(shù)、白芥子、白花蛇舌草、夏枯草、半枝蓮、連翹以加強(qiáng)化痰散結(jié)之效。甲亢患者雖有陰虛，但不能純用養(yǎng)陰，滋膩太過則戀熱留邪，更不能單用苦寒，苦寒太過則化燥傷陰，必然是養(yǎng)陰與透熱并用。鱉甲入陰分，滋陰退熱，入絡(luò)搜邪，且可合方中知母養(yǎng)陰透熱散結(jié)，合牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)［6］。白芥子辛溫，歸肺胃經(jīng)，可利氣散結(jié)，《本草經(jīng)疏》云“白芥子味極辛，氣溫，能搜剔內(nèi)外痰結(jié)，及胸膈寒痰，冷涎壅塞著殊效”，因此對于難以消散的痰結(jié)血瘀效果較佳；夜寐不安者加首烏藤、茯神、珍珠母、遠(yuǎn)志安神助眠，汗出多者加浮小麥、糯稻根收斂止汗；肝開竅于目，雙目腫脹或有突眼者加白菊花、枸杞子、青葙子、密蒙花清肝明目，李東垣《蘭室秘藏·眼耳鼻門》提到“夫五臟六臟之精氣，皆稟受于脾，上貫于目……脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”。青葙子清肝瀉火、明目退翳，可用于治療甲亢突眼［7］；密蒙花甘、微寒，歸肝經(jīng)，清熱養(yǎng)肝，明目退翳?！侗静萁?jīng)疏》“密蒙花為厥陰肝家正藥，所主無非肝虛有熱所致。蓋肝開竅于目，目得血而能視，肝血虛則為青盲膚翳，肝熱甚則為赤腫眵淚……此藥甘以補(bǔ)血，寒以除熱，肝血足而諸證無不愈矣”。唐紅教授治療甲亢眼病患者多合用青葙子、密蒙花；水腫者加車前子、葶藶子、澤瀉利水消腫。葶藶子苦、辛、大寒，歸肺、膀胱經(jīng)，可利水消腫，葶藶子醇提取物具有強(qiáng)心作用，能使心肌收縮力增強(qiáng)，心率減慢，可減緩患者心悸癥狀。潮熱汗出者加百合、玄參、黃精、玉竹、麥冬滋陰清熱，月經(jīng)不利者可加澤蘭、益母草聯(lián)合茯苓活血利水；月經(jīng)病與肝腎兩經(jīng)相關(guān)，肝郁、腎虛致經(jīng)水值期不轉(zhuǎn)或經(jīng)水不利，可加用此類活血化痰之品［8-10］。癭病病機(jī)應(yīng)屬本虛標(biāo)實(shí)，唐紅教授治療甲亢標(biāo)本兼治，經(jīng)上述方藥治療后往往能收效甚佳，但治療過程中仍需仔細(xì)辨證，切不可堆砌大量藥物。

3 病案舉例

病案1：患某，女性，34歲。2015年6月9日初診?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱出汗，心悸，伴有大便次數(shù)增多，不成形，月經(jīng)正常，納可，夜寐欠安，經(jīng)外院完善甲狀腺功能、甲狀腺彩超及攝碘率后明確診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲巰咪唑10mg口服，每日3次；倍他樂克緩釋片47.5 mg口服，每日2次。查體：神清，精神可，皮膚潮濕，無突眼，甲狀腺Ⅱ°腫大，未及結(jié)節(jié)，無壓痛，未及雜音，兩肺（-），心率 96 次/min，律齊，上肢震顫（-），下肢無水腫。舌淡胖，苔薄，脈細(xì)。辨證屬癭病之脾虛痰結(jié)證，治則：健脾散結(jié)。方藥：生黃芪15 g，黨參 12 g，炒白術(shù) 12 g，云茯苓 15 g，淮山藥 15 g，川貝母 12 g，莪術(shù) 12 g，制香附 12 g，浮小麥 30 g，靈芝15 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服，7劑。二診，患者出汗好轉(zhuǎn)，心悸減輕，乏力不顯，大便仍2～3次，上方基礎(chǔ)上加冬瓜皮20 g，每日1劑，水煎服，14劑。之后患者每半月復(fù)診1次，定期復(fù)查甲狀腺功能，癥狀逐漸緩解，西藥逐漸減少。

病案2：患某，女性，45歲，2016年7月18日初診。甲亢病史10年，病程中有心煩易怒，怕熱汗出，心悸手抖，雙眼突出等癥狀及體征，曾用激素沖擊治療，現(xiàn)癥狀稍好轉(zhuǎn)，目前服用甲巰咪唑10 mg，每日1次，連續(xù)服用2 d，后改為7.5 mg，每日1次，服用1 d后再改為前一方案，如此反復(fù)循環(huán)。無怕熱出汗，乏力、心悸、眼脹、怕光、復(fù)視，納寐可，二便調(diào)。查體：雙側(cè)突眼，眼瞼水腫，甲狀腺Ⅱ°腫大，未及紅腫，心率90次/min，律齊，上肢震顫（+），雙下肢無水腫，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室報(bào)告：FT4 5.18p mol/L偏低，F(xiàn)T3、TSH、TGAB、TPOab、TRab均正常，TG＞458 ng/mL。 證屬肝郁脾虛，治擬疏肝健脾散結(jié)，方藥：生黃芪15 g，黨參12 g，炒白術(shù) 12 g，云茯苓 12 g，莪術(shù) 12 g，牛蒡子 12 g，鱉甲 15 g，丹參 15 g，川芎 9 g，知母 12 g，枸杞 12 g，菊花12 g，青葙子12 g，車前子30 g（包煎），葶藶子 30 g（先煎），生甘草6 g，每日1劑，水煎服2周。二診：上方服用1個月后葡萄糖耐量試驗(yàn) （OGTT）6.0 mmol/L，餐后2 h血糖8.426 mmol/L，無口干多尿，心悸不復(fù)，眼脹好轉(zhuǎn)，時感乏力。上方加當(dāng)歸12 g，每日1劑，水煎服2周。三診：眼脹怕光減輕，大便不成形，時有不寐，舌淡，苔薄，脈細(xì)。上方加白芥子12 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g。每日1劑，水煎服2周。半年后患者心悸乏力、雙眼腫脹、怕光復(fù)視等癥狀明顯緩解，甲亢相應(yīng)甲狀腺功能指標(biāo)趨于正常。

按語：唐紅教授治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥多從肝脾論治，認(rèn)為脾虛為本，學(xué)習(xí)中唐紅教授常引用《脾胃論》中的經(jīng)典來教導(dǎo)筆者，“凡欲察病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”。另外，“邪之所湊，其氣必虛”，需扶正以祛邪。病案1中患者大便次數(shù)增多且不成形，屬脾虛為主，進(jìn)一步導(dǎo)致陰虛，心陰虧虛則見心悸、夜寐欠安，用藥選用四君子湯為基礎(chǔ)的黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣，聯(lián)合黃芪益氣扶正，研究表明，黃芪有提高免疫力的作用，且可收斂止汗。甲亢藥物易導(dǎo)致白細(xì)胞降低，黃芪、黨參等聯(lián)用可升高白細(xì)胞［11］，還可減少西藥的不良反應(yīng)，達(dá)到增效減毒的效果［12］。《景岳全書》云“黃芪味甘氣平，氣味俱輕，升多降少，陽中微陰。生者微涼，可治癰疽；山藥能健脾補(bǔ)虛，澀精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷，第其氣輕性緩，非堪專任，故補(bǔ)脾肺必主參術(shù)；白術(shù)氣味俱厚，可升可降，陽中有陰，氣中有血，能益氣和中，補(bǔ)陽生血，暖胃消谷，益津液”，黃芪、白術(shù)合用意在陰陽平衡，臟腑調(diào)和。經(jīng)云：見肝之病。知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。亦有醫(yī)家取此意，白術(shù)、茯苓組成藥對，培土以榮木，扶脾以調(diào)肝［13］。靈芝補(bǔ)氣安神，提高正氣，制香附、川貝母、莪術(shù)疏肝理氣、破瘀散結(jié)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“黃芪、三棱、莪術(shù)可開胃健脾，使脾胃強(qiáng)壯，自能運(yùn)化藥力，以達(dá)病所。瘰疬之證根在肝膽，而三棱、莪術(shù)善理肝膽之郁……三棱、莪術(shù)善開至堅(jiān)之結(jié)”，莪術(shù)功擅行氣破血、消積止痛，《藥品化義》謂其“專攻氣中之血，主破積消堅(jiān)，去積聚癖塊，經(jīng)閉血瘀，撲損疼痛”。因此，散結(jié)之莪術(shù)與黃芪聯(lián)用更進(jìn)一步加強(qiáng)了健脾散結(jié)之效，貝母善解肝臟郁愁，亦散心中逆氣，祛肺痿肺癰、痰膿喘嗽，共同起到了清熱化痰散結(jié)的功效［14］。浮小麥益氣固表斂汗。二診患者仍有大便次數(shù)多，考慮仍有脾虛，加用冬瓜皮。冬瓜皮甘、微寒，歸肺、小腸經(jīng)，利水消腫，此處應(yīng)用冬瓜皮取利小便以實(shí)大便之意，上方基礎(chǔ)上加減治療，患者諸證逐漸緩解，頸部腫大較前減小，甲功趨于正常。臨床用藥中，雖然有些中藥含有碘的成分，但結(jié)果表明仍有利于甲亢癥狀的控制及恢復(fù)［15］。病案2中患者眼脹明顯，三診加用澤蘭、澤瀉，《日華子本草》對于澤蘭的記錄“消撲損瘀血，治……頭風(fēng)目痛”，澤瀉利水滲濕，泄熱，白芥子通絡(luò)化痰［16］，諸藥合用謹(jǐn)察臟腑虛實(shí)，辨證施治，相得益彰。

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