陳青 ，張燕林 ，郭廣秀 ，張功亮 ，周小鴿

十二指腸型濾泡性淋巴瘤 (duodenal follicular lymphoma，DFL)是WHO2016版淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類中[1]新提出的一種變異型濾泡性淋巴瘤，是一種極度惰性的濾泡性淋巴瘤[2，3]，與其它類型的濾泡性淋巴瘤不同[4-6]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道大部分DFL不需要治療，部分病人可以自愈，一般建議觀察及隨訪。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未見相關(guān)報(bào)道，為了提高對(duì)DFL的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院(淋巴瘤診斷研究中心)的1個(gè)病例進(jìn)行報(bào)告，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 男性，29歲，2009年初起無明顯誘因出現(xiàn)間斷胃脹、胃痛，無返酸及嘔吐，無發(fā)熱、盜汗、肝脾及淋巴結(jié)腫大，未就醫(yī)及用藥。2011年冬天感覺胃疼頻率增加，行胃鏡檢查，結(jié)果為十二指腸降部小息肉， 大小約為 0.3cm×0.3cm×0.2cm，灰白色，表面光滑，活檢結(jié)果考慮為慢性胃炎。間斷服用阿莫西林分散片及奧美拉唑腸溶膠囊，胃痛、胃脹稍有緩解，無其它不適。2013年1月行胃鏡復(fù)查，結(jié)果為十二指腸球部黏膜光滑，未見潰瘍及出血，降部黏膜散在顆粒樣凹凸不平，略呈息肉狀，色白，片狀分布，范圍約2cm×3cm，乳頭部受累及。

1.2 方法 送檢標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4μm厚連續(xù)切片，常規(guī)HE染色和免疫組化染色。所用組化抗體包括 CD20、CD3、CD5、CD7、CD10、Bcl-6、Bcl-2、CD79a、CD21、CyclinD1、SOX-11、PAX-5、Ki-67。 染色方法采用 Polymer酶聯(lián)兩步法(EliVision，MAXB，福州邁新，中國(guó))，具體操作步驟按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 鏡檢 2011年送檢十二指腸黏膜組織3小塊，柱狀上皮被覆，腺體圓形或類圓形，上皮分化尚好，未見明顯異型，間質(zhì)內(nèi)多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞成分較雜。2013年送檢十二指腸黏膜組織3小塊，黏膜及黏膜下層可見大量淋巴組織增生，部分區(qū)域呈濾泡樣結(jié)構(gòu)，套區(qū)及“星空”現(xiàn)象不明顯，細(xì)胞胞體較小或中等大小，胞漿少，核圓形、類圓形或稍不規(guī)則形，核仁不明顯，散在分布胞體中等偏大的淋巴樣細(xì)胞，圓形或類圓形，胞漿少，核圓形或類圓形，核內(nèi)可見1～3個(gè)小核仁，核仁靠近核膜，形態(tài)符合中心母細(xì)胞，每高倍視野不超過5個(gè)(圖 1)。

2.2 免疫表型 2013年活檢免疫組化結(jié)果為CD21顯示特殊的FDC網(wǎng)(圖2)，F(xiàn)DC在生發(fā)中心邊緣出現(xiàn)集聚現(xiàn)象，中央部分區(qū)域缺失，CD20(圖3)、PAX-5、CD79a濾泡內(nèi)、外均強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，CD3、CD7、CD5、CD23、CyclinD1 瘤 細(xì) 胞 陰 性 ，Bcl-6、CD10(圖 4)、Bcl-2(圖 5)均陽(yáng)性表達(dá)，KI-67 約 10%陽(yáng)性表達(dá)。

2.3 病理診斷 2011年十二指腸降部：符合黏膜慢性炎癥。2013年十二指腸降部：十二指腸型濾泡性淋巴瘤，建議：(1)行全身檢查除外其它病灶。(2)觀察隨診。

2.4 隨訪及預(yù)后 2013年3月PET-CT結(jié)果為⑴十二指腸降部結(jié)節(jié)狀代謝增高，最大SUV值為3，延遲顯像最大SUV值為2。⑵腹腔多發(fā)性小淋巴結(jié)，最大SUV值為1.1，考慮為炎性病變。病人決定觀察隨訪。2013年12月行胃鏡復(fù)查，結(jié)果顯示病變未見明顯變化，繼續(xù)觀察隨訪。2014年12月胃鏡檢查：十二指腸降部黏膜顆粒狀，色白，表面光滑，較前次檢查病變范圍縮小，范圍約1.5cm×1cm大小。2015年12月及2016年12月胃鏡復(fù)查，結(jié)果為食管、胃及十二指腸均未見異常。

圖1 HE染色圖

圖2 CD21標(biāo)記

圖3 CD20標(biāo)記

圖4 CD10標(biāo)記

圖5 BCL-2標(biāo)記

3 討論

十二指腸型濾泡性淋巴瘤是2016版淋巴造血系統(tǒng)WHO[1]新提出的一種變異型濾泡性淋巴瘤。由腫瘤性濾泡構(gòu)成，或部分區(qū)域呈濾泡樣結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域呈彌漫性分布，由中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞組成，中心母細(xì)胞少于15個(gè)每高倍視野，腫瘤組織僅累及黏膜層或黏膜下層。

3.1 臨床特點(diǎn) 發(fā)病年齡范圍為32～83歲，中位年齡為65歲[2]。大部分病人因胃脹、胃疼而行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，部分病人也可無任何不適，因做健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。胃鏡檢查常常發(fā)現(xiàn)多發(fā)性小息肉，多見于十二指腸降部，常常同時(shí)累及十二指腸球部、空腸、回腸及結(jié)腸[2]。本例患者較年輕，發(fā)病時(shí)僅為29歲，無明顯誘因出現(xiàn)間斷胃脹、胃痛。胃鏡示十二指腸降部多發(fā)性小息肉累及十二指腸球部。與文獻(xiàn)報(bào)道相同。

3.2 病理學(xué)特點(diǎn) 是指局限于十二指腸黏膜及黏膜下層的低級(jí)別濾泡性淋巴瘤。本例鏡下見十二指腸黏膜及黏膜下層淋巴組織明顯增生，部分區(qū)域呈濾泡樣結(jié)構(gòu)，套區(qū)及“星空”現(xiàn)象不明顯，細(xì)胞胞體較小或中等大小，胞漿少，核圓形、類圓形或稍不規(guī)則形，核仁不明顯，散在分布胞體較大的淋巴樣細(xì)胞，圓形或類圓形，胞漿少，核圓形或類圓形，核內(nèi)可見1～3個(gè)小核仁，核仁靠近核膜，形態(tài)符合中心母細(xì)胞，并且每個(gè)高倍視野不超過5個(gè)。

3.3 免疫表型 CD21顯示特殊的FDC網(wǎng)，出現(xiàn)FDC生發(fā)中心邊緣集聚現(xiàn)象，中央部分區(qū)域缺失[3]， 腫瘤細(xì)胞表達(dá)全 B細(xì)胞標(biāo)記 CD20、PAX-5、CD79a等，同時(shí)表達(dá)生發(fā)中心標(biāo)記CD10、BCL-6、LMO-2等，特異性表達(dá)BCL-2[7]，KI-67陽(yáng)性表達(dá)一般小于30%。本例具有上述的免疫表型特點(diǎn)。

3.4 鑒別診斷 ⑴低級(jí)別濾泡性淋巴瘤，常常為全身多部位淋巴結(jié)腫大，PET-CT檢查可見多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)SUV值升高，累及十二指腸時(shí)，腫瘤組織常常累及腸壁肌層甚至全層[8]。而DFL只累及十二指腸黏膜或黏膜下層，診斷DFL時(shí)應(yīng)該做全身PET-CT，除外其它病灶和十二指腸肌層及全層的累及。CD21顯示增生的完整的濾泡樹狀突細(xì)胞網(wǎng)，而DFL的CD21顯示特殊的FDC網(wǎng)[3]，生發(fā)中心邊緣出現(xiàn)集聚現(xiàn)象，中央部分區(qū)域缺失。⑵淋巴組織反應(yīng)性增生，鏡下可見正常的濾泡形態(tài)，生發(fā)中心表現(xiàn)出極性并且可見“星空”現(xiàn)象，周圍可見套區(qū)及邊緣區(qū)，淋巴細(xì)胞成分雜，大小不一致，呈現(xiàn)一個(gè)成熟的譜系，生發(fā)中心BCL-2為陰性[9]。而DFL的濾泡樣結(jié)構(gòu)缺乏典型的濾泡結(jié)構(gòu)，無套區(qū)、邊緣區(qū)及“星空”現(xiàn)象，由較一致的中心細(xì)胞組成，內(nèi)偶見個(gè)別的中心母細(xì)胞，生發(fā)中心BCL-2為陽(yáng)性[7]。⑶套細(xì)胞淋巴瘤，發(fā)生于中老年人，發(fā)生在腸道時(shí)也常常表現(xiàn)為多發(fā)性息肉[10]，顯微鏡下表現(xiàn)為形態(tài)單一的小-中等大小的淋巴樣細(xì)胞構(gòu)成，核形不規(guī)則，像石榴籽樣。免疫組化特異性表達(dá)CyclinD1及 CD5，而DFL特異性表達(dá) BCL-2，CD5及CyclinD1均為陰性。⑷黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，由形態(tài)多樣的小B細(xì)胞組成，其中可有邊緣帶細(xì)胞、單核細(xì)胞樣細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞和散在的免疫母細(xì)胞及中心母細(xì)胞樣細(xì)胞，大部分病例伴有漿細(xì)胞分化，并且常常浸潤(rùn)上皮，形成典型的淋巴上皮病變[11]。免疫表型CD10、BCL-6、LMO-2等生發(fā)中心標(biāo)記均為陰性。而DFL免疫表型為CD10、BCL-6、LMO-2等生發(fā)中心標(biāo)記為陽(yáng)性。所以通過臨床表現(xiàn)、全身檢查、病理學(xué)形態(tài)及免疫表型可以清楚地鑒別開相關(guān)病變，進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。

3.5 治療與預(yù)后 十二指腸型濾泡性淋巴瘤是一種極度惰性的淋巴瘤，大部分病人不需要治療，部分病人可以自愈，一般處理意見為觀察隨診[1-3]，而其它類型的濾泡性淋巴瘤是需要治療的[12-15]。本例病人為觀察隨診，病人未進(jìn)行放療、化療及靶向治療，3年后自愈，病變消失，現(xiàn)隨訪5年，病變無復(fù)發(fā)及進(jìn)展，身體健康。

總之，提高對(duì)十二指腸型濾泡性淋巴瘤的認(rèn)識(shí)，減少漏診，避免誤診為其它類型的濾泡性淋巴瘤，從而引起過度治療。