劉秋蓮，張水生，劉海蕓，劉夢，姜麗麗，陳紅，王友蓮，劉勇

嗜酸性粒細(xì)胞性淋巴肉芽腫又名木村病（Kimura disease，KD），是一種少見的以血管病變和細(xì)胞浸潤為主要病理變化的慢性進(jìn)行性炎性疾病。木村病主要侵犯頭頸部，表現(xiàn)為深在的耳前、前額或頭皮下腫塊，淋巴結(jié)及唾液腺亦常被侵犯，可伴有腎臟損害，并伴有外周血嗜酸性細(xì)胞和血清免疫球蛋白IgE升高，部分病人可出現(xiàn)蛋白尿，多見于亞洲中青年男性[1，2]。有關(guān)木村病報道相對較多，但其骨髓改變未見相關(guān)報道，現(xiàn)將我院1例木村病骨髓象報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，71歲，因全身瘙癢14年，反復(fù)出現(xiàn)頭頸部腫塊10年于2017年4月入院。患者14年前無明顯誘因出現(xiàn)全身瘙癢，伴紅色粟粒樣皮疹，夜間明顯，無疼痛感，未予治療。10年前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳后、雙側(cè)頜下、腮腺有黃豆及花生米大小腫塊，伴輕度發(fā)癢感，可見色素沉著，腫塊質(zhì)地柔軟，無觸壓痛，2010年至省內(nèi)其它三甲醫(yī)院治療，CT示雙側(cè)腮腺占位、考慮腮腺混合瘤可能，遂行雙側(cè)腮腺切除術(shù)，術(shù)中冰凍報告傾向性良性淋巴上皮病變，診斷為雙側(cè)米庫利奇病。出院后左右頜下出現(xiàn)新腫塊，2016年9月再次至省內(nèi)其它三甲醫(yī)院就診，行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為木村病。3月前患者左下頜再現(xiàn)新腫塊，仍感全身瘙癢。查體：全身皮膚見紅色皮疹，雙頜下淺表淋巴結(jié)腫大，顏面部可見大小不等腫塊伴色素沉著。其他系統(tǒng)檢查未見異常。

1.2 實驗室及輔助檢查 血常規(guī)：WBC 6.6×109/L、RBC 4.24×1012/L、Hb 144g/L、PLT 234×109/L； 尿常規(guī)、大便常規(guī)大致正常；生化：肝、腎功能、電解質(zhì)、葡萄糖、心肌酶譜、血脂全套正常；凝血：D-二聚體14.82mg/L↑； 腫瘤標(biāo)記物：CEA、AFP正常，CA199 28.04U/ml↑；ANA、ANCA、ENA、 自免肝全套、ds-DNA、抗磷脂抗體、抗CCP抗體均陰性；IgE 12420.00IU/ml↑；24h尿總蛋白1204mg↑；血沉、CRP、RF、乙丙肝、甲功全套、血清IgG4均未見異常；血清及尿蛋白電泳均未見異常。彩超：雙側(cè)腮腺內(nèi)混合回聲結(jié)節(jié)、雙側(cè)頜下淋巴結(jié)可見、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)稍大、左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見；左腎囊腫、前列腺增生、肝、膽囊、脾、胰、右腎、膀胱未見明顯異?；芈?。心電圖：⑴竇性心動過緩；⑵逆鐘向轉(zhuǎn)位。HRCT示：右肺中葉、下葉支氣管擴(kuò)張并肺氣腫，左肺下葉陳舊性病變。骨密度：骨質(zhì)疏松。本次入院病理會診報告（圖1，2）：右側(cè)腮腺木村病。血管增生，內(nèi)皮細(xì)胞上皮樣改變，嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤。骨髓細(xì)胞學(xué)報告（圖 3，4）；原始粒細(xì)胞 0.005，早幼粒細(xì)胞 0.02，中性中幼粒細(xì)胞0.035，中性晚幼粒細(xì)胞0.0525，中性桿狀核細(xì)胞0.1075，中性分葉核細(xì)胞0.095，嗜酸性中幼粒細(xì)胞0.005，嗜酸性晚幼粒細(xì)胞0.015，嗜酸性桿狀核細(xì)胞0.0075，嗜酸性分葉核細(xì)胞 0.0875，早幼紅細(xì)胞0.01，中幼紅細(xì)胞0.0875，晚幼紅細(xì)胞0.0875，成熟淋巴細(xì)胞0.355，成熟單核細(xì)胞0.015，成熟漿細(xì)胞 0.005，網(wǎng)狀細(xì)胞 0.01，顆粒巨核細(xì)胞10個，產(chǎn)板巨核細(xì)胞13個，裸核巨核細(xì)胞1個。骨髓特征：⑴骨髓增生接近活躍，粒系0.43、紅系0.185、淋巴系統(tǒng)0.355。⑵淋巴系統(tǒng)增生明顯，淋巴細(xì)胞0.355，未見原始或幼稚淋巴細(xì)胞。⑶粒系增生尚可，中性晚幼粒及以下各階段比例均偏低，嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，占0.115(嗜酸性中幼粒細(xì)胞0.005、嗜酸性晚幼粒細(xì)胞0.015、嗜酸性桿狀核粒細(xì)胞0.0075、嗜酸性分葉核粒細(xì)胞0.0875)，粒系細(xì)胞形態(tài)無異常。⑷紅系增生活躍，有核紅細(xì)胞形態(tài)及比例大致正常，成熟紅細(xì)胞大小較一致。⑸全片約檢見24個巨核細(xì)胞，分類無異常，血小板常見，部分成小團(tuán)塊出現(xiàn)。血片特征：血片分類淋巴細(xì)胞0.69，中性分葉核0.23、單核細(xì)胞0.01。結(jié)論與建議：淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞增多。

患者入院后予甲強(qiáng)龍（40mg×qd）和霉酚酸酯（500mg×bid）調(diào)節(jié)免疫及護(hù)胃、補(bǔ)鈣等對癥支持治療，出院時患者頭頸部腫塊較前縮小，全身瘙癢緩解。囑患者出院后服用強(qiáng)的松每日1次，一次8片（2周后每周減量1片）、霉酚酸酯、鈣爾奇、蓋三醇、蘭索拉唑，1月后門診復(fù)診調(diào)整劑量。

圖1 木村病病理HE×100

圖2 木村病病理HE×400

圖3 木村病骨髓象瑞氏染色×100

圖4 木村病骨髓象瑞氏染色×1000

2 討論

木村病最早由Kimm和Szeto在1937年描述為嗜酸性細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫。1948年由Kimura報道后，此后國際上多以Kimura disease命名此病，稱作KD。本病還有“嗜酸性淋巴肉芽腫(Eosinophilic lymphogranuloma，ELG)”、“嗜酸性粒細(xì)胞性淋巴結(jié)病”、“嗜酸性粒細(xì)胞性濾泡增生癥候群”、“軟組織嗜酸性肉芽腫”等名稱[3，4]。

KD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但已證實其發(fā)病與結(jié)核、梅毒、病毒、霉菌等的感染無關(guān)。在探索嗜酸性粒細(xì)胞增多的機(jī)制中，研究表明IL-5、IL-3和GM-CSF可調(diào)節(jié)嗜酸性粒細(xì)胞的生成，其中IL-5還被稱為嗜酸性粒細(xì)胞分化因子，與嗜酸性粒細(xì)胞的分化、刺激骨髓釋放嗜酸性粒細(xì)胞入血的關(guān)系最密切。有實驗證明IL-5、IL-3和GMCSF可抑制嗜酸性粒細(xì)胞的凋亡，使其壽命延長。此外，還有研究認(rèn)為除CD4+的Th2細(xì)胞會釋放IL-4、IL-5外，CD8+T細(xì)胞也可以釋放這些細(xì)胞因子，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多及血漿IgE水平的增高[5-8]，故嗜酸性淋巴肉芽腫的發(fā)病可能與免疫紊亂等有關(guān)，高IgE血癥也需要進(jìn)一步行血清免疫固定電泳等研究[9]。

木村病的診斷主要依靠病理學(xué)檢查，其中最典型的病理特點(diǎn)是病變組織中大量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，多形成嗜酸性微膿腫，并可出現(xiàn)血管增生反應(yīng)，可伴不同程度纖維化。木村病病理改變需要與血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥相鑒別，木村病的病變表現(xiàn)、分布和組織平面特征為瘤樣腫塊，常在頭頸部，累及深處軟組織、唾液腺、肌肉、淋巴結(jié)。可能累及皮下組織。有時為雙側(cè)，不會位于血管內(nèi)。血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的病變表現(xiàn)、分布和組織平面特征為丘疹，結(jié)節(jié)狀，常位于頭頸部，累及皮膚和皮下，有時位于血管內(nèi)。很少累及下頜竇、淚腺和淋巴結(jié)?？山櫆\表面部肌肉，非雙側(cè)性。木村病的組織學(xué)特點(diǎn)為纖維化，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞增多，嗜酸細(xì)胞性微膿腫形成，血管變化不明顯。血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的組織學(xué)特點(diǎn)為血管增生，內(nèi)皮細(xì)胞上皮樣改變。嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞一般均位于淋巴濾泡中[10]。

本病例出現(xiàn)反復(fù)頭頸部腫塊，相關(guān)檢查IgE 12420.00IU/ml，24h尿總蛋白1204mg升高；外周血嗜酸性分葉核0.07。病理學(xué)檢查：病變組織中大量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，多形成嗜酸性微膿腫，并可出現(xiàn)血管增生反應(yīng)，伴不同程度纖維化，臨床癥狀和病理學(xué)檢查與多數(shù)報道中相類似?；颊吣挲g與多數(shù)報道有差異。

木村病骨髓改變未見相關(guān)報道。此病例骨髓嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞比例升高，骨髓改變與病理學(xué)檢查相類似均為淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增多。其機(jī)制因病例少需要進(jìn)一步研究。骨髓象改變還需與嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞類白血病反應(yīng)、再生障礙性貧血、病毒感染、原發(fā)性巨球蛋白血癥等疾病相鑒別。