張文剛

（泉山醫(yī)療集團(tuán)，匹茲堡市 94565）

目前正在推進(jìn)的“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，是一項(xiàng)偉大的事業(yè)，其成敗相當(dāng)程度上取決于臨床醫(yī)師的培養(yǎng)，我國(guó)在這個(gè)方面既成績(jī)斐然，同時(shí)也存在著一些問(wèn)題需要盡快理順。而美國(guó)從醫(yī)學(xué)生開始的臨床醫(yī)師培訓(xùn)體系十分完善，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

1 美國(guó)臨床醫(yī)師培訓(xùn)體系

1.1 通識(shí)教育 美國(guó)的大學(xué)本科不注重技能訓(xùn)練，而是進(jìn)行通識(shí)教育。為進(jìn)入醫(yī)學(xué)院而設(shè)置的本科教育也稱為醫(yī)預(yù)科，偏重于生物科學(xué)的學(xué)習(xí)。因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)對(duì)從業(yè)人員的道德水準(zhǔn)要求較高，所以在醫(yī)預(yù)科時(shí)也要求進(jìn)行行為科學(xué)和精神心理學(xué)訓(xùn)練。醫(yī)預(yù)科階段對(duì)于一個(gè)有志行醫(yī)的人來(lái)講非常重要。這一階段在美國(guó)因?yàn)闅v史原因，需要4年，在其他發(fā)達(dá)國(guó)家是1 ～2年[1-3]。

1.2 醫(yī)學(xué)院階段的教育 這一階段的終極培養(yǎng)目標(biāo)是使醫(yī)學(xué)生基本掌握比較全面的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，培養(yǎng)有初步動(dòng)手行醫(yī)能力的醫(yī)師，也就是說(shuō)醫(yī)學(xué)院的任務(wù)是要把醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)槌跫?jí)臨床醫(yī)師，為下一步進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段做好準(zhǔn)備。完成這個(gè)階段學(xué)習(xí)的主要標(biāo)志之一是畢業(yè)生能夠單獨(dú)完成基本的病史釆集和體格檢查，進(jìn)入住培階段后馬上能夠上手工作。醫(yī)學(xué)院階段所需的時(shí)間大約是4年。

1.3 住院醫(yī)師培訓(xùn)階段 住院醫(yī)師培訓(xùn)階段的目的是讓醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生在臨床實(shí)踐中完成從住院醫(yī)師向主治醫(yī)師的轉(zhuǎn)換。這一階段所需要的時(shí)間，以美國(guó)為例，在非手術(shù)科室，比如內(nèi)科、兒科、全科是3年，而手術(shù)科室，如外科、婦產(chǎn)科是5年。這個(gè)階段的培訓(xùn)目標(biāo)是使受訓(xùn)人員達(dá)到主治醫(yī)師水平，成為能夠在相關(guān)專業(yè)獨(dú)立行醫(yī)的醫(yī)師。相當(dāng)一部分醫(yī)師就是在這個(gè)階段進(jìn)入行醫(yī)市場(chǎng)，在基層醫(yī)療網(wǎng)中承擔(dān)起相當(dāng)于簽約責(zé)任醫(yī)師的工作。

1.4 亞專科培訓(xùn) 由于科技進(jìn)步及醫(yī)學(xué)專業(yè)細(xì)分的需要，許多醫(yī)師在完成住院醫(yī)師階段培訓(xùn)后還要進(jìn)入亞?？齐A段的培訓(xùn)。以內(nèi)科為例，完成普通內(nèi)科培訓(xùn)后，還要進(jìn)一步接受培訓(xùn)從而成為心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌等方面的專家。這一過(guò)程也需要3年以上的培訓(xùn)時(shí)間。值得指出的是，這些亞?？频膶＜叶际菑钠胀▋?nèi)科分支出來(lái)的，而不是醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后直接從事亞?？频墓ぷ鳌?/p>

2 我國(guó)臨床醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀及改革方向

通過(guò)美國(guó)的醫(yī)生培養(yǎng)體系可以看出，臨床醫(yī)生的培養(yǎng)是一個(gè)逐步進(jìn)階的過(guò)程，每個(gè)階段都應(yīng)完成好相應(yīng)的任務(wù)，為下一階段的培訓(xùn)做好準(zhǔn)備。對(duì)比我國(guó)臨床醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀，找出癥結(jié)所在，提出整改的方法。

2.1 補(bǔ)充通識(shí)教育 我們國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育是從高中畢業(yè)以后開始，缺乏通識(shí)教育這一環(huán)節(jié)。彌補(bǔ)這個(gè)環(huán)節(jié)并不困難，因?yàn)槲覀儑?guó)家的醫(yī)學(xué)院學(xué)制基本是5年，完全可以將第一年用于通識(shí)教育。美國(guó)的4年醫(yī)預(yù)科教育也是非常有爭(zhēng)議的，沒(méi)有必要完全照搬。

2.2 改革醫(yī)學(xué)院階段學(xué)制及學(xué)習(xí)內(nèi)容 美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院教育以臨床行醫(yī)人才的培養(yǎng)為大目標(biāo)，階段分明，措施得力，一進(jìn)入醫(yī)學(xué)院就學(xué)習(xí)相關(guān)臨床基礎(chǔ)課程，第一年學(xué)習(xí)病史采集的基本技能，第二年加入體格檢查和影像實(shí)驗(yàn)資料分析解讀，完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)階段學(xué)習(xí)，統(tǒng)考通過(guò)全國(guó)行醫(yī)執(zhí)照考試的第一部分。第三年即進(jìn)入醫(yī)院，學(xué)習(xí)內(nèi)、外、婦、兒、精神、家庭醫(yī)學(xué)等臨床課程。第四年是選修，醫(yī)學(xué)生根據(jù)自己的喜好和職業(yè)生涯規(guī)劃選修相應(yīng)學(xué)科，之后要通過(guò)全國(guó)行醫(yī)執(zhí)照考試的第二部分。至此，醫(yī)學(xué)生已經(jīng)初步掌握了病史采集和體格檢查的基本知識(shí)和技能，一旦醫(yī)學(xué)院畢業(yè)進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師的轉(zhuǎn)換就比較容易了。值得指出的是，美國(guó)在醫(yī)學(xué)院階段大量使用模擬患者和模型，一旦進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，有大量的真正的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，除了少數(shù)手術(shù)操作科室，基本不再使用模擬患者和模型。

對(duì)照美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，我們國(guó)家醫(yī)學(xué)院階段醫(yī)學(xué)教育的改革目標(biāo)，應(yīng)該是以五年制為基礎(chǔ)。第一年進(jìn)行通識(shí)教育，特別加強(qiáng)行為科學(xué)和精神心理學(xué)訓(xùn)練，這對(duì)今后的行醫(yī)大有裨益。從第二年開始臨床基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)問(wèn)病史、體格檢查，并在第四、第五年的臨床課程學(xué)習(xí)中練習(xí)掌握。而現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院的最后一年的臨床實(shí)習(xí)在規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)進(jìn)入正軌以后，就顯得多余和沒(méi)有必要，建議取消。

在美國(guó)也有8年的醫(yī)學(xué)院學(xué)制，學(xué)生在第一、二年學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，之后4年完成科學(xué)博士（pH D）的學(xué)習(xí)，第七、八年完成普通醫(yī)學(xué)生第三、四年的臨床課程學(xué)習(xí)，畢業(yè)時(shí)獲得MD 和pH D 雙博士學(xué)位。我國(guó)也有8年學(xué)制的醫(yī)學(xué)院招收體系，招收的學(xué)生是考分最高的一組，但是對(duì)他們的培訓(xùn)目標(biāo)卻并不十分清楚。如果不是出于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)和科研雙棲人才，讓學(xué)生完成貨真價(jià)實(shí)的科博訓(xùn)練，臨床醫(yī)學(xué)課程設(shè)置又與普通醫(yī)學(xué)院沒(méi)有區(qū)別，很可能是在浪費(fèi)學(xué)生的時(shí)間和國(guó)家的人才資源，非常值得深思。

2.3 在美國(guó)和世界上其他發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)學(xué)院的專業(yè)設(shè)置里設(shè)立口腔、藥學(xué)、公共衛(wèi)生等不涉及MD 培養(yǎng)的專業(yè)，與醫(yī)學(xué)院分立有一定道理，但在醫(yī)學(xué)院中設(shè)立全科學(xué)院、精神科學(xué)院、麻醉醫(yī)學(xué)院等，既未經(jīng)過(guò)試點(diǎn)論證，又無(wú)成功經(jīng)驗(yàn)借鑒，應(yīng)該慎重考慮。

2.4 住培階段的改革 迄今剛走過(guò)5年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展史上的里程碑，能夠全面提升我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的質(zhì)量，以適應(yīng)和滿足國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和健康中國(guó)建設(shè)的需要。但是，住培工作仍然存在著以下三個(gè)方面的問(wèn)題。

第一，因?yàn)獒t(yī)學(xué)院階段的教育沒(méi)有很好地完成既定的任務(wù)，導(dǎo)致進(jìn)入住培的學(xué)員質(zhì)量參差不齊，給完成住培階段的培訓(xùn)任務(wù)造成極大壓力。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，爭(zhēng)取統(tǒng)一醫(yī)學(xué)院學(xué)制，前移臨床基礎(chǔ)課程等措施，應(yīng)該不會(huì)太難解決。

第二，中國(guó)住培學(xué)員成分復(fù)雜。美國(guó)和其他任何國(guó)家的醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)以后進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，大家都站在同一起跑線上，為各自心儀的職業(yè)目標(biāo)打拼。而我國(guó)住培學(xué)員成分復(fù)雜，有外單位委培、本單位人、社會(huì)人，還有專業(yè)碩士和博士。這一問(wèn)題需要從國(guó)家層面加以解決，所有進(jìn)入住培的學(xué)員，應(yīng)當(dāng)本著先培訓(xùn)、再單位的原則，均以社會(huì)人的身份參加住培。一旦進(jìn)入同一個(gè)培訓(xùn)基地，所有學(xué)員應(yīng)該看作重新回到同一起跑線，生活待遇福利相同，培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)一視同仁，盡可能消除因?yàn)樯春蜕矸轄顟B(tài)不同而造成的培訓(xùn)質(zhì)量差異，違背了規(guī)范化培訓(xùn)旨在使全國(guó)醫(yī)師均質(zhì)化的初衷。

第三，臨床醫(yī)師培訓(xùn)和科研培訓(xùn)體制的互相干擾。要解決這個(gè)問(wèn)題，就要堅(jiān)持科學(xué)博士培訓(xùn)不參加住培。這樣不但有利于保證住培質(zhì)量，也有利于科研人才培養(yǎng)。臨床和科研都是需要全力以赴、全心全意投入才能做好的事情，不可能身兼兩職、一心二用。在完成科學(xué)博士培訓(xùn)以后，有志于臨床工作的可以免試參加住院醫(yī)師培訓(xùn)，但不能減少住培時(shí)間和強(qiáng)度。同時(shí)，相應(yīng)配套的措施一定要完善。主要是完成住培以后，有科博學(xué)位的人員，因?yàn)榭偟呐嘤?xùn)時(shí)間超長(zhǎng)，應(yīng)該在待遇上有所補(bǔ)償。

在科研與臨床關(guān)系中更棘手的，是所謂的專業(yè)碩士和專業(yè)博士問(wèn)題[4]。我國(guó)三十多年前創(chuàng)立了這項(xiàng)制度，本意是促進(jìn)臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。但無(wú)意中混淆了臨床與科研培訓(xùn)，臨床不如住培扎實(shí)、科研不如專培和科博專深，結(jié)果一樣都不能專精；受當(dāng)前大城市醫(yī)院用人政策引導(dǎo)，學(xué)生在醫(yī)學(xué)院最后一年全力考研，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量；醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生不經(jīng)住培直接進(jìn)入亞?？?，違反了臨床醫(yī)師培訓(xùn)逐步進(jìn)階規(guī)律，不但造成臨床醫(yī)師培訓(xùn)領(lǐng)域諸多亂象，還直接導(dǎo)致普通內(nèi)科在大醫(yī)院幾乎名存實(shí)亡等嚴(yán)重后果。今天，因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)人才首先要完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，然后才能進(jìn)入?？坪蛠唽？婆嘤?xùn)，由于住培臨床任務(wù)繁重，不宜要求科研任務(wù)，相關(guān)專科的科研在專培階段體現(xiàn)。

2.5 對(duì)于本科以下醫(yī)學(xué)院校定位的考慮 我國(guó)還有數(shù)量龐大的醫(yī)學(xué)類大專和中專院校，這些學(xué)校應(yīng)該向培養(yǎng)助理醫(yī)師的方向發(fā)展。出于保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的考慮，助理醫(yī)師應(yīng)該在醫(yī)師的指導(dǎo)下行醫(yī)，不能單獨(dú)行醫(yī)，也不能首診患者。助理醫(yī)師沒(méi)有經(jīng)過(guò)相應(yīng)的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，不能隨年資增長(zhǎng)自動(dòng)獲得考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格，建議這些都要在國(guó)家醫(yī)師法的修訂上有所體現(xiàn)。

國(guó)家臨床醫(yī)師培養(yǎng)體系隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展，5+3+X 制度的確定，已經(jīng)有了一個(gè)很好的大框架，但仍然需要排除干擾，才有可能發(fā)展健全。筆者認(rèn)為，下一步改革應(yīng)該遵循實(shí)用、簡(jiǎn)明和前瞻的原則。實(shí)用，就是事事落實(shí)到人才培養(yǎng)；簡(jiǎn)明，就是盡量刪繁就簡(jiǎn)，去蕪存菁，改造出一個(gè)容易運(yùn)行、成本最低、干擾最少、效率盡可能高的體系；同時(shí)，只有具備前瞻性的體系改革，才能運(yùn)轉(zhuǎn)多年而不需要經(jīng)常大的改動(dòng)。

2.6 現(xiàn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)制度應(yīng)予一定程度的限制 發(fā)達(dá)國(guó)家國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)教育模式是：院校醫(yī)學(xué)教育+畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育+繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并沒(méi)有進(jìn)修這個(gè)階段。在美國(guó)，基層與大醫(yī)院保持基本一致的醫(yī)療水準(zhǔn)，靠高質(zhì)量的畢業(yè)后和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。新畢業(yè)的住院醫(yī)生和?？漆t(yī)生，源源不斷地帶來(lái)最新知識(shí)技術(shù)，開展新的手術(shù)和操作，使各地醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)比肩大城市醫(yī)學(xué)中心。進(jìn)修學(xué)習(xí)是城鄉(xiāng)醫(yī)院差距巨大時(shí)，提高基層醫(yī)師水平的辦法。進(jìn)修醫(yī)師擠占了有限的病患及師資資源，減少了住培和專培學(xué)員動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)。

綜上，筆者建議：統(tǒng)一醫(yī)學(xué)院學(xué)制為五年，將第一年作為醫(yī)預(yù)科，前移臨床基礎(chǔ)課，取消醫(yī)學(xué)院最后一年的臨床實(shí)習(xí)；廢除專碩專博培訓(xùn)制度，代之以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以及另成一徑的科學(xué)博士培養(yǎng)體系；對(duì)現(xiàn)行人事制度做出相應(yīng)調(diào)整。所有住培學(xué)員都以社會(huì)人身份，或者是定向培養(yǎng)學(xué)員身份參加培訓(xùn)。醫(yī)院的招聘制度也要做出相應(yīng)調(diào)整，為完成臨床任務(wù)設(shè)置的崗位，醫(yī)院只能招收住培、專培畢業(yè)學(xué)員。鼓勵(lì)教學(xué)醫(yī)院招收完成科博訓(xùn)練、又經(jīng)過(guò)住培和專培的科學(xué)博士，以此促進(jìn)專碩和專博的廢除，催生規(guī)范化的住培和專培。建議國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)各醫(yī)學(xué)院參加住培的學(xué)員數(shù)量以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的通過(guò)率，并公開發(fā)布有關(guān)資料，為有志行醫(yī)者報(bào)考醫(yī)學(xué)院校提供參考，也為國(guó)家有關(guān)部門評(píng)定整頓提高醫(yī)學(xué)院教育質(zhì)量提供基本資料。

回顧美國(guó)醫(yī)學(xué)院建立歷史，或許對(duì)我們有所啟示。120年以前的美國(guó)，任何一位醫(yī)生或者幾位醫(yī)生想辦醫(yī)學(xué)院，只要打一個(gè)招牌就可以招生授課，只要老師認(rèn)為合格，就可以頒發(fā)畢業(yè)證書，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院的教育質(zhì)量無(wú)法保證。然而，這一切都隨著約翰●霍普金斯（John Hopkins）醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院的建立而改變。Johns Hopkins 過(guò)世的時(shí)候，留下了一大筆資金，700 萬(wàn)用于建設(shè)醫(yī)院，700 萬(wàn)用于建立醫(yī)學(xué)院。醫(yī)院很快就建成開業(yè)了，但是醫(yī)學(xué)院卻開辦不了。因?yàn)楫?dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)危機(jī)使得捐款縮水了50 萬(wàn)。這時(shí)候有四位董事的年輕女兒想要打破當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)院從不招收女生的陳規(guī)，自告奮勇向董事會(huì)許諾去籌集50萬(wàn)元，協(xié)助醫(yī)學(xué)院開辦，但條件是Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院必須按照與招收男生相同的條件招收女生，同時(shí)要求醫(yī)學(xué)院只能從四年制大學(xué)畢業(yè)生中招收學(xué)生，美國(guó)的醫(yī)學(xué)院要有四年醫(yī)預(yù)科就是源于此[3]。John Hopkins 醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院是如此成功，以至于當(dāng)時(shí)美國(guó)卡耐基基金會(huì)出資調(diào)查美國(guó)醫(yī)學(xué)院狀況后，根據(jù)Flexner 報(bào)告建議全美的醫(yī)學(xué)院，要么以John Hopkins 為模板辦學(xué)，要么關(guān)門，存優(yōu)淘劣，縮短各醫(yī)學(xué)院校之間的差距，全面改善了美國(guó)醫(yī)學(xué)的教育狀況。我們今天的情況，對(duì)比100 多年以前的美國(guó)，當(dāng)然是好很多，我們期待全國(guó)的醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院，能夠腳踏實(shí)地、致力于實(shí)在的醫(yī)學(xué)教育改革，規(guī)范住培，擔(dān)負(fù)起當(dāng)年Johns Hopkins醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院的角色，推進(jìn)中國(guó)臨床醫(yī)師培養(yǎng)接近世界水平。