楊瓊，郎寧，袁慧書

（北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京 100191）

隨著時(shí)代的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，影像學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷和治療中扮演越來越重要的角色，影像科已經(jīng)成為臨床不可或缺的科室。影像學(xué)人才培養(yǎng)的重要性也日益凸現(xiàn)。同時(shí)，伴隨著內(nèi)外部環(huán)境的變化，在臨床教學(xué)醫(yī)院，影像科教學(xué)也面臨著諸多挑戰(zhàn)。針對多元化挑戰(zhàn)，其解決方案也應(yīng)當(dāng)是多元化的。

1 影像科教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

1.1 教學(xué)質(zhì)量的保障方面 教學(xué)對象多樣化和教學(xué)目標(biāo)實(shí)用化是目前臨床教學(xué)的兩大趨勢。教學(xué)對象既包括傳統(tǒng)教學(xué)對象—醫(yī)學(xué)生，也包括住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師，這些教學(xué)對象的背景經(jīng)歷各異，對于教學(xué)要求也各不相同。教學(xué)目標(biāo)也在發(fā)生變化，掌握影像學(xué)知識(shí)和技能在當(dāng)下只是最基本要求，獨(dú)立的臨床思考能力和臨床問題解決能力才是最終的教學(xué)目標(biāo)。學(xué)員背景和教學(xué)目標(biāo)的多樣化，都對臨床教學(xué)提出了更高的要求。

1.2 教學(xué)資源的匹配方面 臨床教學(xué)醫(yī)院通常為高等級醫(yī)院，影像科分工細(xì)致，包括X 線、CT、MRI、超聲、核醫(yī)學(xué)等多個(gè)二級學(xué)科，學(xué)員的學(xué)習(xí)和實(shí)踐需要輪轉(zhuǎn)各個(gè)二級學(xué)科。在實(shí)際輪轉(zhuǎn)過程中，常存在學(xué)員與二級學(xué)科的教師和設(shè)備資源，在時(shí)間或空間上不匹配的矛盾，不時(shí)會(huì)出現(xiàn)在這個(gè)二級學(xué)科學(xué)員“爆場”，而在另一個(gè)二級學(xué)科“空場”的情況，造成教學(xué)計(jì)劃執(zhí)行上的混亂。

1.3 軟硬件的支持方面 隨著各種影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，臨床案例的診治涉及的影像學(xué)資料越來越多，不僅數(shù)量不斷增加，而且類型也逐漸增多。如何在海量的、不同類型的影像學(xué)資料中，迅速、系統(tǒng)、完整地調(diào)取教學(xué)案例資料，對硬件設(shè)備和軟件系統(tǒng)均提出了更高的要求。尤其是軟件上的支持系統(tǒng)，直接決定了教學(xué)效率的高低。

2 針對各種挑戰(zhàn)的解決方案

2.1 提高教學(xué)質(zhì)量保障 包括2 個(gè)方面，即規(guī)范的培養(yǎng)制度和流程以及優(yōu)質(zhì)的教師隊(duì)伍。

2.1.1 規(guī)范培養(yǎng)制度和流程 規(guī)范的培養(yǎng)制度和流程是教學(xué)質(zhì)量的機(jī)制性保障。如果制度和流程缺失、隨意和不系統(tǒng)，必然導(dǎo)致教學(xué)出現(xiàn)問題和漏洞，影響教學(xué)質(zhì)量。清晰高效和可執(zhí)行的制度和流程，能夠系統(tǒng)有效地滿足不同學(xué)員的學(xué)習(xí)需求，達(dá)到一致性的培養(yǎng)目標(biāo)。因此，設(shè)立完善規(guī)范的培養(yǎng)制度和流程，是教學(xué)質(zhì)量保障的基礎(chǔ)，主要包括以下幾方面內(nèi)容。

2.1.1.1 設(shè)置三級課程 按照難度進(jìn)階的指導(dǎo)思想，設(shè)置三級課程，滿足不同層次學(xué)員的個(gè)性化需求：（1）臨床基礎(chǔ)課程：針對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和低年資住院醫(yī)師。這部分學(xué)員雖然已經(jīng)具備了基本的影像學(xué)知識(shí)，但是臨床實(shí)踐技能和經(jīng)驗(yàn)薄弱。此部分課程理論結(jié)合實(shí)踐，以臨床常見病例和典型病例為主，采取教師授課的方式，幫助學(xué)員在案例中加深對影像學(xué)知識(shí)的記憶和理解，使其具備臨床常見病的診斷和處理能力。（2）臨床進(jìn)階課程：針對所有學(xué)員，開展臨床復(fù)雜病例的小組討論。學(xué)員事先得到復(fù)雜病例的信息，自行查閱相關(guān)資料，分析后形成自己的見解，在小組討論時(shí)發(fā)表意見。這種任務(wù)解決型教學(xué)使學(xué)員對影像學(xué)知識(shí)和原理能夠融會(huì)貫通，具備解決臨床復(fù)雜病例的醫(yī)學(xué)思路。（3）臨床高級課程：針對所有學(xué)員，但學(xué)員可選擇性參加。包括臨床疑難病例討論、醫(yī)學(xué)會(huì)議最新進(jìn)展和最新文獻(xiàn)解讀，采取授課結(jié)合小組討論的混合教學(xué)模式，旨在幫助學(xué)員掌握與時(shí)俱進(jìn)的影像學(xué)知識(shí)，并能參與到疑難病例的分析與解決過程，提出自己獨(dú)立的想法和意見。

2.1.1.2 應(yīng)用實(shí)用性教學(xué)模式 實(shí)用性教學(xué)模式是以培養(yǎng)學(xué)員解決臨床問題為導(dǎo)向，采取以問題為導(dǎo)向的教學(xué)為主，以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)和以研究為基礎(chǔ)的教學(xué)為輔的教學(xué)模式[1-2]。在臨床基礎(chǔ)課程中，多維度實(shí)用性教育模式被作為傳統(tǒng)授課模式的補(bǔ)充，而在臨床進(jìn)階和臨床高級課程中，則主要采用這種教育模式。實(shí)用性教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)在具體的臨床場景中，以小組為單位討論并匯報(bào)結(jié)論，之后由教師點(diǎn)評和揭曉答案。在整個(gè)過程中，強(qiáng)化和考驗(yàn)學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)，鍛煉其臨床思維能力、問題解決能力和科研能力，并讓學(xué)員在體驗(yàn)中掌握規(guī)范的臨床診治路徑。與此同時(shí)，學(xué)員的自我學(xué)習(xí)能力、相關(guān)醫(yī)學(xué)技能和團(tuán)隊(duì)合作精神也得到了相應(yīng)的提升。

2.1.1.3 開展班主任制教學(xué)管理 影像學(xué)教學(xué)的學(xué)員眾多、思想各異，需要設(shè)定班主任進(jìn)行統(tǒng)一管理。班主任的職責(zé)包括：（1）學(xué)員思想和生活的管理，促進(jìn)學(xué)員之間形成互幫互助、積極向上的氛圍和思想，協(xié)調(diào)解決生活上的困難，確保學(xué)員全身心地投入學(xué)習(xí)；（2）督促學(xué)員按計(jì)劃輪轉(zhuǎn)，參加各級課程并完成課前準(zhǔn)備，確保各種學(xué)習(xí)信息（如學(xué)習(xí)班、講座、院內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議等）溝通和傳遞的順暢；（3）組織各種活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)員間的學(xué)習(xí)和交流以及影像學(xué)學(xué)員與其他科室學(xué)員之間的交流和聯(lián)誼，在豐富課余生活的同時(shí)，拓展學(xué)員的醫(yī)學(xué)視野和人際網(wǎng)絡(luò)[3]。

2.1.1.4 制定學(xué)員“三保險(xiǎn)”考核制度 考試不僅在影像學(xué)整體教學(xué)結(jié)束之后進(jìn)行，也在各二級學(xué)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行，形成“雙保險(xiǎn)”的考試模式，再加上日常成績，形成“三保險(xiǎn)”的考核制度。考試內(nèi)容由專家組結(jié)合臨床實(shí)踐制定，考試結(jié)果及時(shí)反饋給學(xué)員，將考試轉(zhuǎn)化為促進(jìn)繼續(xù)學(xué)習(xí)的手段?？荚嚥粌H包括傳統(tǒng)的理論考試，系統(tǒng)性地考察學(xué)員對于知識(shí)和臨床規(guī)范的掌握，還包括面對面的臨床思維考試。臨床思維考試，以真實(shí)臨床病例為藍(lán)本設(shè)計(jì)考試案例，由學(xué)員在現(xiàn)場與專家進(jìn)行互動(dòng)，回答專家提出的相關(guān)問題。除了醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力，醫(yī)學(xué)英語也是考試的一部分。日常成績主要來源于學(xué)員日常的影像報(bào)告質(zhì)量評分，具體操作是，學(xué)員每天書寫一定數(shù)量的影像報(bào)告，每份報(bào)告均由高年資主治以上醫(yī)師給予審核修改，并給予質(zhì)量評分。學(xué)員回顧修改后的報(bào)告，也是一種學(xué)習(xí)和提高。

2.1.2 建設(shè)優(yōu)質(zhì)教師隊(duì)伍 如果沒有足夠數(shù)量、具備一定資質(zhì)的教師隊(duì)伍，再好的制度和流程也是紙上談兵、無法落實(shí)。既往教師隊(duì)伍常見的問題包括人數(shù)不足、臨床醫(yī)師帶教缺乏系統(tǒng)有效的教學(xué)方法、教學(xué)動(dòng)機(jī)不強(qiáng)、教學(xué)意識(shí)淡薄等。對此，需要采取針對性的解決方案。

2.1.2.1 設(shè)置分級帶教 副高級以上醫(yī)師負(fù)責(zé)理論課程和高級課程的授課以及復(fù)雜和疑難病例的點(diǎn)評；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)基礎(chǔ)課程的授課以及實(shí)習(xí)帶教（包括準(zhǔn)備各種討論案例和引導(dǎo)小組討論、解讀醫(yī)學(xué)會(huì)議最新進(jìn)展和最新文獻(xiàn)）。明確的教師分級設(shè)置使各級醫(yī)師有了清晰的分工，既緩解了高年資教師人數(shù)不足的壓力，減輕了高年資醫(yī)師的教學(xué)負(fù)擔(dān)，也為年輕醫(yī)師提供了參與教學(xué)的機(jī)會(huì)，幫助他們積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，打造出可持續(xù)發(fā)展的教學(xué)梯隊(duì)。

2.1.2.2 加強(qiáng)教師培養(yǎng) 教師培養(yǎng)是通過教學(xué)技能培訓(xùn)、教學(xué)資格準(zhǔn)入考試和教學(xué)比賽相結(jié)合的方式培養(yǎng)教師隊(duì)伍[4]。教學(xué)技能培訓(xùn)不僅包括影像學(xué)課程知識(shí)的回顧和教授內(nèi)容的規(guī)范統(tǒng)一，如科室讀片、科內(nèi)查房、教學(xué)查房和統(tǒng)一備課等，還包括授課技巧的專門訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括演講技巧、課堂氣氛的調(diào)動(dòng)、互動(dòng)技巧、小組討論的引導(dǎo)技巧等。上述硬知識(shí)和軟技巧相結(jié)合的訓(xùn)練，為教師水平的提升提供了路徑。教學(xué)資格準(zhǔn)入考試是針對年輕教師進(jìn)行的考試，在每項(xiàng)新課程開始教學(xué)之前，安排其試講課程，由專家和高年資醫(yī)師給予評估、反饋和指導(dǎo)，以確保其實(shí)際教學(xué)效果。評估結(jié)果用于決定該醫(yī)師是否能參與影像學(xué)教學(xué)。教學(xué)比賽既間接考核了各位教師的教學(xué)水平，又促進(jìn)了教師之間的經(jīng)驗(yàn)交流，達(dá)到了共同進(jìn)步的目的。教學(xué)比賽不僅是內(nèi)部的，也包括外部的各類各級教學(xué)基本功比賽。比賽中暴露出來的問題與不足，也為進(jìn)一步改善教學(xué)質(zhì)量提供了方向。

2.1.2.3 制定教師三維考核制度 在常規(guī)課時(shí)要求基礎(chǔ)上，設(shè)置了專家評分和學(xué)員評分，三位一體促進(jìn)教師提升教學(xué)質(zhì)量。專家評分，是安排科室里老專家作為獨(dú)立審評員，隨機(jī)參與各種教學(xué)活動(dòng)，并對每一位教師進(jìn)行評分。學(xué)員評分則借助課程反饋表，反饋學(xué)員對于教師教學(xué)質(zhì)量的評價(jià)。如果三個(gè)維度的評分都較差，則會(huì)對該位教師制定和執(zhí)行針對性的改善計(jì)劃。教師考核與職稱評定掛鉤，作為晉升的必要條件之一，從根源上提高了教師對教學(xué)的重視。

2.2 合理匹配教學(xué)資源 影像學(xué)教學(xué)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，各個(gè)環(huán)節(jié)和步驟之間順利銜接才能保障教學(xué)的有序進(jìn)行。要想達(dá)到這一目的，整合的教學(xué)計(jì)劃是不可缺少的。教學(xué)計(jì)劃不應(yīng)是各個(gè)二級學(xué)科的子教學(xué)計(jì)劃的簡單堆砌，而應(yīng)綜合考慮師資和設(shè)備的合理分配和利用[5-7]。

2.2.1 三科聯(lián)合制定教學(xué)計(jì)劃 三科指的是放射科、超聲科和核醫(yī)學(xué)科這三個(gè)二級學(xué)科。放射科還可以進(jìn)一步細(xì)分為X 線、CT 和MRI。計(jì)劃應(yīng)綜合考慮教學(xué)的需求。比如，對于放射科研究生，按照培訓(xùn)的需求設(shè)定輪轉(zhuǎn)順序?yàn)椋篨 線-CT-MRI-胃腸道造影-CT 介入-血管介入-超聲-核醫(yī)學(xué)。學(xué)員應(yīng)首先完成本專業(yè)科室的基本輪轉(zhuǎn)（由易到難，X 線、CT 和MRI），之后完成本專業(yè)的進(jìn)階輪轉(zhuǎn)（由易到難，胃腸道造影-CT介入-血管介入），再進(jìn)行影像學(xué)其他二級學(xué)科的輪轉(zhuǎn)。

2.2.2 統(tǒng)一調(diào)配師資和設(shè)備 有了三科聯(lián)合制定的教學(xué)計(jì)劃，各影像學(xué)二級學(xué)科之間已經(jīng)在教學(xué)時(shí)間上達(dá)成了一致。但是，僅有這個(gè)計(jì)劃是不夠的，因?yàn)檠芯可妥≡横t(yī)師的培養(yǎng)周期長達(dá)3年，而每年都有新一批的學(xué)員入科，同時(shí)還要考慮每年2 個(gè)批次的進(jìn)修醫(yī)師。因此，還需要充分考慮學(xué)員的數(shù)量、輪轉(zhuǎn)的交叉和轉(zhuǎn)場，將計(jì)劃落實(shí)到細(xì)節(jié)，避免“爆場”或者“輪空”的情況發(fā)生。計(jì)劃在以月為單位的時(shí)間軸上，列出學(xué)員、教師、設(shè)備和教學(xué)內(nèi)容，有整體有細(xì)節(jié)的匹配資源。一旦計(jì)劃得到相關(guān)方的認(rèn)可，所有師資和設(shè)備將按照計(jì)劃進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配。

2.3 提高軟硬件的支持 隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的進(jìn)步，軟件和硬件支持除了服務(wù)院內(nèi)教學(xué)，也可用于遠(yuǎn)程教學(xué)。

2.3.1 PACS/RIS/HIS 系統(tǒng)連接貫通 影像學(xué)作為人機(jī)結(jié)合最為緊密的醫(yī)學(xué)學(xué)科之一，強(qiáng)大的軟件和硬件支持是其重要支撐，在臨床教學(xué)中也不例外。影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）是通過局域網(wǎng)的連接，共享院內(nèi)所有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備所產(chǎn)生的信息和數(shù)據(jù)。放射科信息系統(tǒng)（Radiology Information System,RIS)是影像學(xué)科的全流程管理系統(tǒng)，覆蓋了從預(yù)約檢查到報(bào)告、查詢和統(tǒng)計(jì)分析的所有相關(guān)流程信息。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）是連接全院各個(gè)臨床和輔助科室的業(yè)務(wù)流程管理系統(tǒng)。對于影像學(xué)教學(xué)的軟硬件支持的要求是，在院內(nèi)做到5A：Anyone（任何學(xué)員），Anytime（任何時(shí)間），Any computer（任意一臺(tái)影像科工作電腦），Any case（任何病例），Any image（獲取完整影像學(xué)資料）。當(dāng)然，也應(yīng)配合相應(yīng)的信息保護(hù)機(jī)制。為了達(dá)到這一教學(xué)要求，本醫(yī)院不僅連接了PACS/RIS 系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了圖像、影像學(xué)數(shù)據(jù)、影像報(bào)告之間的實(shí)時(shí)無縫銜接，還將PACS/RIS 系統(tǒng)與HIS 系統(tǒng)進(jìn)行對接，實(shí)現(xiàn)了患者臨床病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病理檢查結(jié)果與影像學(xué)信息之間的對接，使影像學(xué)教學(xué)可以獲得最完整的病例資料，使教學(xué)效果最大化。

2.3.2 遠(yuǎn)程教學(xué) 遠(yuǎn)程教學(xué)主要形式是借助PACS 系統(tǒng)將影像、視頻和語音結(jié)合，通過高速網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸?shù)酵獾氐幕鶎俞t(yī)院影像科，完成實(shí)時(shí)教學(xué)[8]。遠(yuǎn)程教學(xué)依賴于多媒體設(shè)備，PACS 數(shù)據(jù)是最主要的視頻媒體，借助各種技術(shù)達(dá)到清晰、流暢的畫面?zhèn)鬟f效果[9]。自2011年開展遠(yuǎn)程教學(xué)以來，基層醫(yī)院學(xué)員的反饋顯示，遠(yuǎn)程教學(xué)是便利的學(xué)習(xí)方式，對于掌握基礎(chǔ)影像學(xué)知識(shí)和解剖學(xué)知識(shí)非常有幫助。遠(yuǎn)程教學(xué)降低了影像學(xué)人才培養(yǎng)的成本，是影像學(xué)教學(xué)的新型模式，目前適用于基礎(chǔ)教學(xué)，未來值得進(jìn)一步開發(fā)和應(yīng)用。

3 小 結(jié)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)人才的培養(yǎng)，已經(jīng)不是傳統(tǒng)的師傅帶徒弟那么簡單，而是一項(xiàng)龐大嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)工程。通過制度流程和教師隊(duì)伍保障教學(xué)質(zhì)量，通過系統(tǒng)性教學(xué)計(jì)劃合理調(diào)配資源，通過貫通的軟硬件技術(shù)支撐教學(xué)，以上三者缺一不可。筆者在三個(gè)方面都進(jìn)行了嘗試，包括規(guī)范培養(yǎng)制度和流程的三級課程設(shè)置、實(shí)用性教學(xué)模式、班主任制+導(dǎo)師制的教學(xué)管理和學(xué)員“三保險(xiǎn)”考核制度；高水平的教師隊(duì)伍的分級帶教設(shè)置、教師培養(yǎng)、教師三維考核制度；軟硬件系統(tǒng)的PACS/RIS/HIS 貫通、遠(yuǎn)程教學(xué)；教學(xué)資源調(diào)配的三科聯(lián)合制定教學(xué)計(jì)劃、師資和設(shè)備的統(tǒng)一調(diào)配。所有這些嘗試都為未來醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)實(shí)踐的不斷提升提供了可參考的經(jīng)驗(yàn)，值得進(jìn)一步探索。