苗壯，康健，李永寧*，武寒冰，姚藝文，李曉楠

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科；2.急診科；3.教務(wù)部，遼寧 大連 116011）

近些年，隨著我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重及公共衛(wèi)生突發(fā)事件增加，急危重癥患者逐年增多，為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求，急診急救體系不斷壯大，人才隊(duì)伍建設(shè)不斷完善，但仍然不能滿足當(dāng)前社會(huì)需求，存在巨大人才缺口，現(xiàn)階段急診人才補(bǔ)給仍然是重點(diǎn)[1]。為此，建立以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床教學(xué)，培養(yǎng)急救人才隊(duì)伍具有重要意義。傳統(tǒng)的教學(xué)注重知識(shí)和技能培訓(xùn)，而人文素質(zhì)培養(yǎng)相對(duì)缺乏，提倡崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床教學(xué)是將人文屬性和醫(yī)學(xué)知識(shí)有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建完善的人才培養(yǎng)模式，符合教育部規(guī)劃的“5+3”教學(xué)模式[2]。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在人才培養(yǎng)模式上不斷進(jìn)行探索與研究，現(xiàn)階段以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床教學(xué)已經(jīng)初具規(guī)模，現(xiàn)分享報(bào)道如下。

1 崗位勝任力為導(dǎo)向的教育改革在急診科專業(yè)的實(shí)施

崗位勝任力是一種以臨床實(shí)踐能力為基礎(chǔ)，注重人文精神與科學(xué)精神結(jié)合培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育方法，以培養(yǎng)能夠獨(dú)立承擔(dān)臨床工作的醫(yī)師為最終目標(biāo)，對(duì)其教育模式進(jìn)行設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)價(jià)與評(píng)估，從健康系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求出發(fā)，設(shè)定醫(yī)師的核心勝任力范疇，以此制定相應(yīng)的課程、教學(xué)方法和質(zhì)量評(píng)估體系。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2006年成為遼寧省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）基地，2009年通過(guò)遼寧省?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地評(píng)審，是遼南地區(qū)唯一的省住培考試中心，10年來(lái)，培訓(xùn)急診科住培醫(yī)師百余人，?？苹嘤?xùn)急診?？漆t(yī)師40 余人。急診科是一個(gè)特殊的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，面臨急危重癥患者搶救時(shí)，要求具備快速應(yīng)變和團(tuán)隊(duì)協(xié)作救治能力。如何培養(yǎng)高素質(zhì)、全方位的急診醫(yī)學(xué)人才是未來(lái)醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)。

2 改變傳統(tǒng)授課模式 注重臨床能力培養(yǎng)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育以課程為中心，根據(jù)課程設(shè)立教學(xué)目標(biāo)和實(shí)施方式，在課程完成時(shí)進(jìn)行最終效果評(píng)價(jià)。單一式的教學(xué)模式側(cè)重理論知識(shí)的積累，而忽略臨床能力與人文素質(zhì)培養(yǎng)。為激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校目前開始逐步嘗試探索新的教學(xué)模式，開展以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）、以團(tuán)隊(duì)為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）及案例教學(xué)為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL），同時(shí)參考美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度及體系，逐步開展高級(jí)模擬實(shí)驗(yàn)授課，以培養(yǎng)住培醫(yī)師的臨床思維和動(dòng)手操作能力，但目前該課程仍停留在虛擬訓(xùn)練而缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[3]。崗位勝任力強(qiáng)調(diào)在本科畢業(yè)之后規(guī)范化培訓(xùn)中的能力培養(yǎng)，醫(yī)師不僅要掌握理論知識(shí)，更要學(xué)會(huì)運(yùn)用知識(shí)，培養(yǎng)具有綜合判斷與決定能力[4]，注重臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練，將臨床思維能力、創(chuàng)新精神、人文素質(zhì)教育等更好地融入個(gè)人成長(zhǎng)，培養(yǎng)出合格的住院醫(yī)師。

根據(jù)國(guó)內(nèi)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展特點(diǎn)，需構(gòu)建培養(yǎng)院前急救、院內(nèi)救治、重癥監(jiān)護(hù)于一體的人才培養(yǎng)模式，實(shí)現(xiàn)搶救流程無(wú)縫式連接，提高患者搶救成功率。培養(yǎng)具有崗位勝任力的急診醫(yī)學(xué)人才需具備以下幾點(diǎn)要求：

2.1 臨床診療能力 可完成病史采集、體格檢查、快速評(píng)估、臨床診斷和鑒別診斷及快速救治，具備根據(jù)病情同時(shí)處理多位患者的能力。

2.2 技能操作能力 掌握心肺復(fù)蘇操作技術(shù)、電除顫操作技術(shù)、氣管插管技術(shù)、四大穿刺技術(shù)、呼吸機(jī)使用、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和血液凈化操作技術(shù)。

2.3 學(xué)習(xí)與運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力 在臨床實(shí)踐中需將理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐不斷結(jié)合，靈活運(yùn)用知識(shí)，融會(huì)貫通。

2.4 職業(yè)精神與素質(zhì)培養(yǎng) 醫(yī)德是卓越醫(yī)師教育的靈魂，是臨床基本能力、職業(yè)精神與素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力的融合體現(xiàn)，通過(guò)醫(yī)師的言傳身教培養(yǎng)良好的道德品質(zhì)。

2.5 醫(yī)患溝通能力培養(yǎng) 加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)對(duì)于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要，需要雙方共同努力，建立平等、互信、有效的溝通，以利于患者疾病治療。

2.6 團(tuán)隊(duì)合作能力培養(yǎng) 在搶救過(guò)程中需要團(tuán)隊(duì)配合，分工協(xié)作，發(fā)揮“1+1 ＞2”的功效，培養(yǎng)動(dòng)手能力與綜合決策能力。

2.7 信息與管理能力 醫(yī)學(xué)知識(shí)在不斷更新，需要不斷學(xué)習(xí)與交流，參考國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)指南，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)。要能夠協(xié)調(diào)工作中的各種關(guān)系，如工作與生活關(guān)系、工作與科研的關(guān)系及根據(jù)患者病情的輕重緩急協(xié)調(diào)臨床工作等。

2.8 學(xué)術(shù)科研能力培養(yǎng) 掌握文獻(xiàn)查閱的方法，跟蹤本專業(yè)醫(yī)學(xué)前沿動(dòng)態(tài)，善于思考和總結(jié)，培養(yǎng)臨床科研思維，提高創(chuàng)新能力，提升自身科研與寫作能力。

3 師資隊(duì)伍建設(shè)與住培同質(zhì)化教育水平及考核體系建設(shè)

3.1 師資力量的要求 急診科專業(yè)住培基地主任負(fù)責(zé)教學(xué)和管理工作，師資隊(duì)伍由科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師組成。在師資培訓(xùn)方面，我們于2017年與加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Royal College of Physician and Surgeon of Cananda，RCPSC）合作，創(chuàng)辦了畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育合作中心，旨在借鑒RCPSC 以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)理念，圍繞教師核心勝任力，推出理論授課、情境教學(xué)、臨床技能操作、床旁教學(xué)查房、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、教學(xué)評(píng)估與考核、教學(xué)科研及成果轉(zhuǎn)化等考核模式。

3.2 住培的同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn) 由于地域差別、醫(yī)院級(jí)別、患者數(shù)量等因素造成不同醫(yī)院學(xué)員水平有差異。為實(shí)現(xiàn)急診住院醫(yī)師的同質(zhì)化教育，我們?cè)诮滩摹熧Y水平和教學(xué)方式上與國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校保持一致，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、高級(jí)模擬訓(xùn)練、典型病例分享等與醫(yī)學(xué)前沿接軌，保證學(xué)員每周參加疑難危重病例及死亡病例討論、教學(xué)查房、科室講座、臨終患者關(guān)懷等教學(xué)活動(dòng)。在臨床思維和技能操作上拓展專業(yè)知識(shí)的廣度和深度，達(dá)到資源共享，以期培養(yǎng)同質(zhì)化的優(yōu)秀急診醫(yī)學(xué)人才。

3.3 建立住院醫(yī)師考評(píng)體系 建立科學(xué)的住培考評(píng)體系，主要從以下四個(gè)方面進(jìn)行考評(píng)：（1）臨床收治病例數(shù)及病種數(shù)、病歷書寫能力和診治能力；（2）臨床技能操作、體格檢查、輔助檢查（包括化驗(yàn)檢查、心電圖、CT 等）的判讀；（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)，如醫(yī)患溝通能力、協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等；（4）理論考試與科研學(xué)術(shù)活動(dòng)，包括出科系統(tǒng)理論考試、參加疑難危重病例及死亡病例討論、參與其他學(xué)術(shù)活動(dòng)等。其中臨床技能考核部分采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）模式，做到量化考評(píng)指標(biāo)，保證全面客觀評(píng)價(jià)。嚴(yán)格的考核體系，可提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果。

4 培養(yǎng)急診科醫(yī)學(xué)人才方法

我科成為住培基地12年來(lái)，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的年輕醫(yī)師，目前已經(jīng)走向臨床工作崗位，經(jīng)過(guò)“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員基本掌握常見病的診斷，但對(duì)于疾病的系統(tǒng)治療還存在欠缺，臨床經(jīng)驗(yàn)不足。例如青年肺炎患者與老年肺炎患者治療方法不同，青年股骨頸骨折患者與老年股骨頸骨折患者的治療也不同，如何把握疾病的治療是診療能力的重點(diǎn)，平時(shí)授課過(guò)多強(qiáng)調(diào)疾病的診斷，而忽略了個(gè)體化治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，疾病的檢測(cè)方法與手段更加完善，使疾病的診斷相對(duì)容易，而治療存在個(gè)體化差異，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)做支撐，故住院醫(yī)師培訓(xùn)的重點(diǎn)在診斷明確后如何圍繞病因展開治療[5]。著力培養(yǎng)不僅會(huì)看病，而且會(huì)治病的年輕醫(yī)師，是未來(lái)培訓(xùn)的重中之重。在培訓(xùn)中，我們注重將臨床思維、能力培養(yǎng)、素質(zhì)教育、網(wǎng)絡(luò)一體化授課有機(jī)結(jié)合起來(lái)，與國(guó)內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)院校保持同步，培訓(xùn)質(zhì)量才能更接近同質(zhì)化教育水準(zhǔn)，與當(dāng)前急診醫(yī)學(xué)發(fā)展需求相吻合。

5 急診未來(lái)發(fā)展前景及人才培養(yǎng)計(jì)劃

我國(guó)第一個(gè)急診科于1983年在北京協(xié)和醫(yī)院成立，歷經(jīng)30 余年的發(fā)展，其醫(yī)療體系不斷壯大，實(shí)現(xiàn)了院前急救、院內(nèi)急救、重癥監(jiān)護(hù)于一體的救治模式[1]。急診醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，目前還處在發(fā)展階段，諸多問題尚需完善。政府應(yīng)從政策上給予支持，制定相關(guān)的準(zhǔn)入制度、?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傊贫鹊萚6]。隨著社會(huì)的發(fā)展，公共衛(wèi)生突發(fā)事件增加，對(duì)自然災(zāi)害的搶救力度不斷增強(qiáng)，急診醫(yī)學(xué)也應(yīng)持續(xù)發(fā)展以適應(yīng)社會(huì)需求，這是未來(lái)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流。

人才是學(xué)科發(fā)展的基石，如何培養(yǎng)全方位的急診醫(yī)學(xué)所需人才是急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵，決定未來(lái)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展[7]，通過(guò)系統(tǒng)化與客觀化的臨床實(shí)踐培訓(xùn)，住院醫(yī)師具備了基本的職業(yè)道德素養(yǎng)，掌握了基本理論知識(shí)和實(shí)踐技能操作，拓展了臨床思維，在科研、管理、綜合協(xié)調(diào)與溝通技巧方面不斷實(shí)現(xiàn)自我蛻變，快速成長(zhǎng)為優(yōu)秀的卓越急診醫(yī)學(xué)人才[8]。

6 小 結(jié)

隨著以崗位勝任力為核心的先進(jìn)教學(xué)理念和制度的建立以及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住培工作穩(wěn)步發(fā)展，管理工作日漸規(guī)范，學(xué)員綜合素質(zhì)逐步提高，能夠獨(dú)立承擔(dān)臨床常見疾病診治工作，得到患者和醫(yī)院的一致認(rèn)可。由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度剛剛起步，在提升培訓(xùn)質(zhì)量方面尚存在許多的改進(jìn)之處，有待進(jìn)一步探索和實(shí)踐。