陳麗芬，王亞軍*，賈建國

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院教育處；2.普外科，北京 100053）

崗前培訓(xùn)是各行各業(yè)新員工入職的第一步，它通過諸如授課、會議、討論、觀摩、拓展等多種形式，培育新員工的歸屬感、方向感和成就感。醫(yī)生是人類健康的守護者，是醫(yī)療行為的踐行者，作為醫(yī)生起點的住院醫(yī)師，其崗前培訓(xùn)的意義不言而喻。本文以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)為例，從住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)的概念、目的意義、組織管理、培訓(xùn)內(nèi)容和檔案管理等幾個方面來進行探討。

1 崗前培訓(xùn)的概念

對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)而言，崗前培訓(xùn)（Pre-post Training）指的是培訓(xùn)基地對每位初入基地的住院醫(yī)師介紹醫(yī)院/基地的歷史、規(guī)章制度、行為規(guī)范、基本工作流程、組織結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、如何處理醫(yī)患和同事關(guān)系，以及進行住院醫(yī)師應(yīng)該具備的基本知識、基本技能的培訓(xùn)等活動的總稱，目的是使住院醫(yī)師更快、更好地融入團隊。崗前培訓(xùn)由培訓(xùn)主管部門組織相關(guān)職能科室和臨床醫(yī)技科室共同完成。新入院住院醫(yī)師參加崗前培訓(xùn)并通過考核后，方可進入專業(yè)基地進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2 崗前培訓(xùn)的目的和意義

住院醫(yī)師從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)進入培訓(xùn)基地，需要接受規(guī)范化的崗前培訓(xùn)，在執(zhí)業(yè)態(tài)度、知識和技能方面得到必要的提升，以便完成從醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換，更好地提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全[1]。新入院住院醫(yī)師面臨著巨大的挑戰(zhàn)和壓力，如陌生的環(huán)境、不確定感，學(xué)生到醫(yī)師身份的轉(zhuǎn)變，需要獨立面對和服務(wù)患者，需要掌握規(guī)范的臨床基本技能，能否勝任臨床工作，還有基地對自己的認可、接納和重視等。所以于住院醫(yī)師而言，崗前培訓(xùn)的目的是：熟悉培訓(xùn)基地，適應(yīng)培訓(xùn)環(huán)境；強化綜合能力，鍛煉更好的工作能力；強化臨床技能，保障臨床工作安全；掌握培訓(xùn)要求，樹立明確的培訓(xùn)目標(biāo)；了解培訓(xùn)待遇，獲得應(yīng)有的保障；感受基地文化，更快地融入集體。

在崗前培訓(xùn)過程中，很重要的一個方面就是增強住院醫(yī)師從事臨床工作的信心[2]、責(zé)任心和基本能力，所以在“歸屬感”、“方向感”和“成就感”的基礎(chǔ)上，我們又增加了“責(zé)任感”和“主人翁精神”。即崗前培訓(xùn)的意義在于，了解單位價值觀和發(fā)展目標(biāo)，明確培訓(xùn)目標(biāo)和任務(wù)，熟悉自己的崗位職責(zé)，掌握工作方法和程序，建立歸屬感、方向感、成就感、責(zé)任感和主人翁精神，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

3 崗前培訓(xùn)的組織管理

結(jié)合我院情況，從“誰來組織，誰來執(zhí)行，如何實施，如何做好”四個方面對崗前培訓(xùn)的組織管理進行深入探討。崗前培訓(xùn)由醫(yī)院教育處和人事處作為主管部門，醫(yī)院各職能部門和醫(yī)技部門緊密配合。培訓(xùn)實施需要充分設(shè)計、專人負責(zé)、教學(xué)管理部門牽頭、多部門聯(lián)動共同完成，時間為2周左右。崗前培訓(xùn)的實施，涉及培訓(xùn)準(zhǔn)備、培訓(xùn)安排、教師遴選、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)場地、培訓(xùn)設(shè)施、培訓(xùn)管理及檔案管理等方面和環(huán)節(jié)。

3.1 充分準(zhǔn)備 崗前培訓(xùn)所需文件和大綱為崗前培訓(xùn)的實施確定了基調(diào)。在逐年實施過程中，我院結(jié)合臨床工作的需要以及住院醫(yī)師和專業(yè)基地的建議，進行了不斷完善和改進，并在2014年申請了北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提高項目，對住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)的課程進行了專業(yè)的研究，以期進一步提高其科學(xué)性和針對性。

崗前培訓(xùn)從課程設(shè)計到落實，從師資確認到教室安排，從集體備課到課堂授課，從命題到考試及閱卷，從餐飲到后勤保障，從學(xué)員通知到考勤管理，從教材印刷到技能培訓(xùn)場地設(shè)施準(zhǔn)備，從考核結(jié)果整理到補考及入科培訓(xùn)等，事無巨細都需考慮全面。其中最重要的是課程準(zhǔn)備，要根據(jù)《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理規(guī)范》擬定培訓(xùn)大綱和內(nèi)容，經(jīng)畢業(yè)后教育委員會審批后向職能部門和臨床科室下達教學(xué)任務(wù)書，再由職能部門和臨床科室根據(jù)培訓(xùn)計劃組織課程后進行集體備課，最終形成課表，明確培訓(xùn)日期、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)地點、培訓(xùn)內(nèi)容等，并印刷培訓(xùn)教材。

3.2 培訓(xùn)通知和管理 培訓(xùn)前做好對師資和學(xué)員的通知，將學(xué)員進行分組，每次課前再次確認教學(xué)環(huán)境準(zhǔn)備，做好學(xué)員簽到、考勤管理以及考核成績登記。這里重點說一下對師資的通知，我院一般為三通知，分別為于課前一個月左右發(fā)放授課任務(wù)書、課前一周和課前一天電話或短信確認，以避免教學(xué)事故。

3.3 培訓(xùn)形式和效果 我院崗前培訓(xùn)形式多樣，比如臨床崗位綜合素質(zhì)培訓(xùn)為理論授課，臨床技能訓(xùn)練采取集中授課、操作演示、模擬訓(xùn)練等方式，還有座談交流、團隊?wèi)敉馔卣?、互動教學(xué)、視頻教學(xué)、溝通情景模擬訓(xùn)練、經(jīng)驗分享等[3]。

我們希望通過崗前培訓(xùn)，達到如下效果：對學(xué)員而言，明確培訓(xùn)過程中重點關(guān)注的方向，為更好地適應(yīng)培訓(xùn)過程奠定基礎(chǔ)；對專業(yè)基地而言，了解學(xué)員學(xué)習(xí)和工作的基礎(chǔ)和能力，為完善專業(yè)基地培訓(xùn)過程提供依據(jù)；對主管部門而言，總體掌握學(xué)員知識技能掌握情況，為調(diào)控培訓(xùn)總體策略提供依據(jù)。

3.4 培訓(xùn)總結(jié)和反饋 培訓(xùn)結(jié)束，管理者需要對學(xué)員的培訓(xùn)效果進行檢驗，對考核成績進行整理和分析。通過問卷調(diào)查，了解學(xué)員對崗前培訓(xùn)組織、內(nèi)容、授課教師的滿意度，以及學(xué)員的收獲和意見建議，同時進行書面總結(jié)，以期不斷改進。

4 崗前培訓(xùn)的內(nèi)容

崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括基地介紹和住院醫(yī)師崗位綜合能力培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)計原則要有針對性、實用性和及時性。即培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該是針對新入院住院醫(yī)師（剛畢業(yè)的、尚無臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生）的，是要為臨床工作具體需要做準(zhǔn)備的，是要求在進入臨床工作前培訓(xùn)和掌握的。

4.1 培訓(xùn)基地介紹 一般由醫(yī)院各職能部門分別進行介紹。如院黨辦介紹醫(yī)院的發(fā)展歷程、服務(wù)理念、戰(zhàn)略目標(biāo)及文化等；人事處介紹工作職責(zé)、考勤要求、年度考核事宜等；教育處介紹醫(yī)院教學(xué)整體情況、教學(xué)職責(zé)、高素質(zhì)的臨床教師等；科研處介紹科研現(xiàn)狀、如何開展科學(xué)研究等；圖書館介紹文獻檢索方法及數(shù)據(jù)庫、圖書證辦理流程等；信息處介紹HIS 系統(tǒng)和病歷系統(tǒng)的使用；宣傳處介紹宣傳管理、宣傳平臺，宣傳紀(jì)律等；總務(wù)處介紹火災(zāi)撲救、交通安全、安全防護等，該部分培訓(xùn)形式多為面授，也有其他形式，如觀看錄像、消防安全演練等。

4.2 住院醫(yī)師崗位綜合能力培訓(xùn) 美國及其他發(fā)達國家和我國臺灣地區(qū)20 多年來對住院醫(yī)師核心能力評價已形成了一套較為完善的指標(biāo)體系（ACGME），對我國住院醫(yī)師核心能力評價指標(biāo)體系的建設(shè)具有較好的借鑒意義。崗前培訓(xùn)基本上也是圍繞此六項核心能力[4]開展的，即患者照顧、知識與技能、溝通能力、專業(yè)素養(yǎng)、基于實踐的提高以及制度下工作（基于系統(tǒng)的臨床實踐）。

4.2.1 患者照顧能力培訓(xùn) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點在于培養(yǎng)住院醫(yī)師為患者服務(wù)的能力和理念，為患者提供恰當(dāng)而有效的醫(yī)療服務(wù)。首先，住院醫(yī)師需要獨立采集患者病史和醫(yī)療檢查結(jié)果，根據(jù)目前的醫(yī)療水平和臨床資料做出正確診斷及制定治療方案。同時，住院醫(yī)師與患者及家屬接觸時要體現(xiàn)出對他們的同情、關(guān)心和尊重，為患者和家屬提供醫(yī)療咨詢和出入院教育，提出疾病預(yù)防和健康維護方面的建議，并與其他部門醫(yī)師協(xié)作，提供以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)[5]。該內(nèi)容寓于其他五種能力的培訓(xùn)過程中。

4.2.2 知識和技能培訓(xùn) 知識和技能培訓(xùn)，一是鞏固臨床工作所必需的基礎(chǔ)知識、基本能力、基本技能，使住院醫(yī)師具備開展臨床醫(yī)療工作所必需的基本臨床能力；二是采取多媒體教學(xué)方式，利用醫(yī)學(xué)模擬人和教師示范操作等多種形式的教學(xué)手段，培養(yǎng)住院醫(yī)師的主動參與意識，提高其獨立思考和分析解決問題的能力。

病歷書寫：崗前培訓(xùn)重點強調(diào)完成病歷的時間和規(guī)范書寫病歷。目的在于提高病歷書寫能力，強化病案質(zhì)量意識，培養(yǎng)臨床思維；注入法律意識，加強住院醫(yī)師的法制觀念；從病歷書寫角度防范醫(yī)療糾紛[6]。

體格檢查：是醫(yī)師最基本的能力。培訓(xùn)時一般為5 ～6 人一組，搭配一名查體模特，由一名指導(dǎo)老師負責(zé)。通過現(xiàn)看錄像講解和老師現(xiàn)場示范，住院醫(yī)師逐一進行練習(xí)并接受考核。

穿刺技術(shù)：利用教學(xué)模型操作和練習(xí)。要求掌握穿刺操作的流程及手法，熟悉穿刺的適應(yīng)證、禁忌證，熟悉穿刺的意義?？荚囈猿椴榈姆绞竭M行，計入考核成績。

外科基本操作：理論授課結(jié)合分組練習(xí)。要求樹立無菌觀念，熟悉手術(shù)無菌操作規(guī)則，熟悉常用的滅菌法和消毒法，掌握刷手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、消毒鋪巾、切開、止血、結(jié)扎、分離縫合、拆線、換藥、穿脫隔離衣等操作，了解無菌操作中器械的使用方法。抽查考核1 ～2 項，計入考核成績。

急救基本技能：理論授課結(jié)合分組操作訓(xùn)練。掌握心肺復(fù)蘇操作，除顫、簡易呼吸器的應(yīng)用，能處理胸部外傷等，掌握骨折急救方法?？己诵姆螐?fù)蘇項，計入考核成績。

護理基本操作：形式為理論授課、現(xiàn)場演示與學(xué)員操作考核。掌握注射原則及各種注射法的操作，掌握霧化吸入、吸痰、鼻導(dǎo)管及鼻塞吸氧操作等。抽查考試，計入考核成績。

輔助檢查：（1）影像醫(yī)學(xué)基本檢查項目及臨床意義。理論授課，結(jié)合讀片講解及練習(xí)；讀片考核。（2）常用實驗檢查項目及臨床意義。理論授課，結(jié)合檢驗分析。（3）心電圖操作與判讀。理論授課，判讀練習(xí)；判讀考試。

處方制度與合理用藥：采用理論授課形式。（1）處方原則、處方制度的法律依據(jù)、藥品說明書的法律地位、醫(yī)師處方權(quán)、處方分類、處方格式、處方書寫原則、藥品管理分類、退藥問題、不合格處方危害。（2）合理用藥。

4.3 溝通能力 溝通能力特別是醫(yī)患溝通能力在醫(yī)療過程中非常重要，臨床上有很多糾紛是可以通過良好的溝通避免的。溝通能力培訓(xùn)一般由社工部負責(zé)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)學(xué)實踐中溝通的重要性、醫(yī)患溝通的基本原則與內(nèi)容、有效溝通、醫(yī)患溝通與醫(yī)療風(fēng)險防范、如何規(guī)避醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故。

4.4 專業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn) 一般由黨委、院辦負責(zé)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：職業(yè)道德與職業(yè)規(guī)范（人文素養(yǎng)）的基本概念、基本原則和行為規(guī)范、職業(yè)道德的特殊性、職業(yè)道德的培養(yǎng)與提高。

4.5 基于實踐的學(xué)習(xí)和提高 醫(yī)學(xué)既是一門經(jīng)驗科學(xué)，又是一門實踐科學(xué)，因此要求住院醫(yī)師在臨床實踐中學(xué)習(xí)和提高業(yè)務(wù)能力，同時也要將所學(xué)的知識和技能指導(dǎo)和應(yīng)用于臨床實踐。住院醫(yī)師該項能力的培養(yǎng)和提高，主要依靠其自身的學(xué)習(xí)能力。崗前培訓(xùn)過程中會給予提醒和引導(dǎo)，如介紹圖書館及文獻檢索方法、科研方法等，為其自學(xué)和科學(xué)研究創(chuàng)造條件。

4.6 制度下的工作 “制度下的工作”也稱“基于系統(tǒng)的臨床實踐”，即“Systems Based Practice”。在美國，“基于系統(tǒng)的臨床實踐”要求住院醫(yī)師全面了解醫(yī)療及相關(guān)體系的架構(gòu)，以有效利用醫(yī)療資源為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

此項培訓(xùn)主要為住院醫(yī)師解讀國家醫(yī)療體系、醫(yī)院服務(wù)架構(gòu)、國家各項醫(yī)療保險制度的知識，鼓勵醫(yī)師合理控制醫(yī)療消費和有效分配醫(yī)療資源，在保證服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上達到節(jié)約的目的。同時還要進行醫(yī)師職業(yè)責(zé)任賠償方面的培訓(xùn)，主要講解醫(yī)師責(zé)任賠償?shù)某Ｒ娫?，如何在臨床工作中規(guī)避發(fā)生責(zé)任賠償?shù)娘L(fēng)險，職業(yè)責(zé)任賠償?shù)南嚓P(guān)法律概念和處理賠償?shù)牟襟E。另外，作為醫(yī)療體系中的一員，住院醫(yī)師要具有團隊合作精神，要虛心向醫(yī)療團隊內(nèi)的所有成員學(xué)習(xí)并與之交流，善于從同行的錯誤中吸取教訓(xùn)，避免醫(yī)療差錯的再次發(fā)生；同時也要做到與醫(yī)院管理人員的團結(jié)協(xié)作，了解并遵守醫(yī)院管理的相關(guān)條例，并有責(zé)任幫助管理人員糾正醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)存在的問題和提高患者服務(wù)質(zhì)量等[5]。該部分我院的具體培訓(xùn)內(nèi)容如下：

醫(yī)療工作核心制度：主要由醫(yī)務(wù)處負責(zé)培訓(xùn)。主要內(nèi)容包括：首診負責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，會診制度，疑難危重病例討論制度，危重患者搶救制度，手術(shù)分級管理，術(shù)前討論制度，死亡討論制度，值班、交接班制度，病歷書寫規(guī)范，臨床輸血管理制度，查對制度，分級護理制度，臨床路徑。

病房工作制度：主要由門診部負責(zé)培訓(xùn)。主要包括：門急診制度，門急診首診負責(zé)制度，門急診會診、轉(zhuǎn)科、住院及轉(zhuǎn)院制度，處理檢查制度，病歷書寫制度，檢查申請制度，診斷證明制度。

其他相關(guān)制度：包括醫(yī)院護理概況、相關(guān)法律法規(guī)、患者安全目標(biāo)，傳染病上報、意外損傷防護，院感基本知識、院感防控技術(shù)，輸血法律法規(guī)、輸血風(fēng)險、臨床輸血流程，醫(yī)保概念、醫(yī)保支付方式與醫(yī)療行為、醫(yī)保管理解讀，醫(yī)師注冊、注意事項、注冊流程、依法執(zhí)業(yè)。

住院醫(yī)師培訓(xùn)管理相關(guān)制度：由教育處負責(zé)培訓(xùn)。內(nèi)容包括：培養(yǎng)目標(biāo)，培訓(xùn)過程，培訓(xùn)考核，如何與專業(yè)碩士研究生銜接，其他相關(guān)制度要求如獎懲制度、考勤制度、24 小時住院醫(yī)師負責(zé)制、病歷討論制度、手寫大病歷制度，依法執(zhí)業(yè)、儀表要求、績效工資、各種補貼等。

5 培訓(xùn)檔案管理

崗前培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員即將進入專業(yè)基地和科室進行臨床輪轉(zhuǎn)。對于管理部門而言，還有最后也是比較重要的一個任務(wù)，就是培訓(xùn)檔案管理，包括從準(zhǔn)備到安排，從實施到總結(jié)反饋的整個實施過程。具體內(nèi)容包括：培訓(xùn)安排表、培訓(xùn)教材、簽到表、學(xué)員試卷、考核成績、反映培訓(xùn)考核現(xiàn)場的影像資料以及培訓(xùn)總結(jié)和反饋，并根據(jù)住院醫(yī)師和授課教師的反饋，寫出培訓(xùn)報告，總結(jié)培訓(xùn)的優(yōu)缺點、疏漏及不足，將好的做法傳承下去，對不足之處提出改進措施，為下一年的培訓(xùn)提供借鑒和參考。

6 小 結(jié)

住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)是如何進行、如何做好和最終實現(xiàn)三個問題的融合。（1）如何進行：就是PDCA 原則，4 個過程周而復(fù)始地進行，一個循環(huán)結(jié)束，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環(huán)，如此階梯式上升。宣武醫(yī)院在歷年組織崗前培訓(xùn)的過程中，從課程設(shè)置、師資遴選、集體備課，到培訓(xùn)實施、總結(jié)反饋等方面，不斷完善和改進，同時通過課題研究找到客觀依據(jù)。（2）如何做好：要求我們做到：思想重視，上下聯(lián)動；職責(zé)明確，制度落實；內(nèi)容全面，具體詳實；設(shè)置考核，覆蓋過程；專人負責(zé)，細節(jié)到位。宣武醫(yī)院院處兩級領(lǐng)導(dǎo)高度重視住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)工作，親自指導(dǎo)課程設(shè)置和參加集體備課，教育處作為直接執(zhí)行部門有專人全程負責(zé)，其他相關(guān)部門全力配合保障實施，關(guān)注住院醫(yī)師學(xué)習(xí)效果，培訓(xùn)考核相結(jié)合，通過考核者進入臨床輪轉(zhuǎn)，未通過考核者進行再培訓(xùn)和補考。（3）最終實現(xiàn)：住院醫(yī)師通過崗前培訓(xùn)了解了醫(yī)院的規(guī)章制度、科室設(shè)置、培訓(xùn)要求等，掌握相關(guān)臨床技能，為接下來的培訓(xùn)做好充分準(zhǔn)備；同時通過崗前培訓(xùn)讓住院醫(yī)師感受到基地的接納和溫暖，培養(yǎng)住院醫(yī)師的歸屬感、方向感、責(zé)任感、成就感、主人翁精神，使其能夠以“主人”的立場完成培訓(xùn)，成為合格的醫(yī)師。