王曉巍

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科，北京，100730）

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生向臨床專科醫(yī)師轉(zhuǎn)化的必經(jīng)之路，是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，也是我國正在開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必然要求，受到醫(yī)學(xué)教育工作者的充分重視。

耳鼻咽喉頭頸外科是醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，由于自身專業(yè)特點(diǎn)及醫(yī)學(xué)本科教育內(nèi)容結(jié)構(gòu)的原因，其開展的畢業(yè)后教育教學(xué)活動(dòng)也有其自身的特點(diǎn)。其中，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)是本學(xué)科住培教學(xué)中重要的項(xiàng)目。自20 世紀(jì)90年代鼻內(nèi)鏡在臨床應(yīng)用以來，該技術(shù)已在鼻科廣泛普及，也改變了鼻科手術(shù)理念，鼻科各種疾病越來越多地采用鼻內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療[1-2]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的住培教學(xué)是耳鼻咽喉頭頸外科的重點(diǎn)內(nèi)容之一，在開展教學(xué)活動(dòng)時(shí)，既要關(guān)注教學(xué)對(duì)象的構(gòu)成特點(diǎn)，也要圍繞鼻內(nèi)鏡技術(shù)本身的特點(diǎn)，循序漸進(jìn)開展。本文將針對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的住培教學(xué)方法，進(jìn)行系統(tǒng)的闡述。

1 影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)的客觀因素

1.1 局部解剖的復(fù)雜性 耳鼻咽喉頭頸外科研究領(lǐng)域既是上呼吸消化道的組成部分，又是人體聽覺、嗅覺等重要感覺器官，同時(shí)與顱底、眶內(nèi)容及視神經(jīng)關(guān)系密切，具有解剖位置深、生理功能復(fù)雜等特點(diǎn)，尤其是其周圍毗鄰大量重要而復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，初學(xué)者往往難于掌握[3]。

1.2 醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的知識(shí)儲(chǔ)備不足 在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)體系中，尤其是針對(duì)醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)所分配的教學(xué)時(shí)間嚴(yán)重不足，占教學(xué)權(quán)重較低，醫(yī)學(xué)生往往難于掌握其應(yīng)具備的理論知識(shí)。同時(shí)，耳鼻咽喉頭頸外科各亞專業(yè)的學(xué)科知識(shí)更新迭代速度極快，?？瓢l(fā)展迅猛，新技術(shù)、新理論應(yīng)用廣泛也會(huì)增加醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握的難度。而且,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)也往往無法滿足知識(shí)更新的現(xiàn)實(shí)需求[4]。因此，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在進(jìn)入臨床，準(zhǔn)備接受?？平虒W(xué)的初始階段，其?？评碚撝R(shí)的儲(chǔ)備往往無法滿足實(shí)際操作訓(xùn)練的需求。

1.3 各層次學(xué)員水平不一致 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)住培學(xué)員的另一重要組成部分是有?？婆R床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的高年資住院醫(yī)師和來自各基層醫(yī)療單位的進(jìn)修醫(yī)師，他們也存在實(shí)際工作能力水平參差不齊的情況。因此，各教學(xué)醫(yī)院的耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)工作者應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到住培教育對(duì)象的這一特點(diǎn)，加強(qiáng)學(xué)員?？评碚撝R(shí)的準(zhǔn)備，切不可貿(mào)然開展實(shí)際操作技術(shù)的畢業(yè)后教學(xué)。

1.4 鼻內(nèi)鏡技術(shù)本身的局限性 鼻內(nèi)鏡技術(shù)自身具備一定的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，它打破了傳統(tǒng)的鼻科手術(shù)教學(xué)過程中學(xué)員無法直接觀察手術(shù)野的局限。在內(nèi)鏡下完成手術(shù)，帶教老師在演示與講解的同時(shí)，學(xué)員可以同步觀摩手術(shù)每一步驟的具體操作，有利于對(duì)手術(shù)技術(shù)的理解與掌握。但另一方面，由于內(nèi)鏡下視野狹窄，缺乏立體感，易受出血影響等原因，初學(xué)者容易出現(xiàn)解剖標(biāo)志辨識(shí)不清、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系模糊等問題，加之對(duì)操作技術(shù)動(dòng)作的生疏，對(duì)手術(shù)原則的理解偏差等因素，易使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。由于上述因素的影響，鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的住培教學(xué)必須嚴(yán)格遵從循序漸進(jìn)的教學(xué)步驟，方能達(dá)到符合教學(xué)要求的培訓(xùn)效果。

2 鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)住培教學(xué)步驟

鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的教學(xué)，除了要求學(xué)員通過內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)終端屏幕進(jìn)行大量的手術(shù)觀摩及以助手身份參與手術(shù)之外，應(yīng)當(dāng)至少包含以下三個(gè)方面，且應(yīng)當(dāng)按照順序，依次進(jìn)行，即理論知識(shí)教學(xué)、手術(shù)解剖訓(xùn)練和手術(shù)操作實(shí)習(xí)。

2.1 第一步，理論教學(xué) 理論知識(shí)教學(xué)，首先是局部解剖學(xué)知識(shí)教學(xué)，可以利用教具模型、多媒體演示等傳統(tǒng)教學(xué)手段，強(qiáng)化學(xué)員對(duì)鼻腔、鼻竇及鼻眼相關(guān)、鼻顱底相關(guān)區(qū)域的局部解剖的理解與記憶。其次，應(yīng)當(dāng)開展針對(duì)學(xué)員的影像學(xué)閱片能力的理論教學(xué)。一方面，這是理解局部解剖的必要補(bǔ)充，另一方面，術(shù)前的影像學(xué)資料對(duì)手術(shù)可起到必需的指引作用。在準(zhǔn)備接受鼻內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)的初期，應(yīng)當(dāng)開展影像閱片能力尤其是閱讀CT、MRI 圖片能力的教學(xué)，使學(xué)員能夠清楚地在各個(gè)層面辨識(shí)出重要的解剖結(jié)構(gòu)、病變所累及的范圍，通過閱片可得出初步的診斷并為鑒別診斷提供思路。再次，理論教學(xué)活動(dòng)中，不可忽視對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)原則的灌輸?，F(xiàn)代鼻內(nèi)鏡手術(shù)的手術(shù)原則應(yīng)該包括：在內(nèi)鏡直視下，清楚辨清不可逆的病變黏膜；重建鼻腔鼻竇的引流功能；盡可能保留正常黏膜以保護(hù)鼻功能等[6]?？梢?，理解鼻內(nèi)鏡手術(shù)原則的關(guān)鍵是對(duì)鼻竇黏膜取舍的判斷，而這一點(diǎn)是初學(xué)者不易掌握的。因此，強(qiáng)調(diào)對(duì)手術(shù)原則的理論教學(xué)，才能使學(xué)員在實(shí)踐操作中加以重視，避免學(xué)習(xí)過程走彎路。建議在這一階段的教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的考核，以確保起點(diǎn)能力不同的各類學(xué)員，理論能力均達(dá)到相同標(biāo)準(zhǔn)，從而進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)。

2.2 第二步，解剖訓(xùn)練 手術(shù)解剖訓(xùn)練是外科手術(shù)實(shí)際操作前必須經(jīng)歷的培訓(xùn)步驟。對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，最理想的解剖訓(xùn)練是在尸頭上進(jìn)行，但由于尸頭來源非常緊張，且價(jià)格昂貴，目前應(yīng)用尸頭進(jìn)行手術(shù)解剖訓(xùn)練難以實(shí)現(xiàn)。在異種尸頭中，羊頭是比較理想的替代品，但在實(shí)際教學(xué)活動(dòng)中，往往同樣難以廣泛開展應(yīng)用。如何有效地開展解剖訓(xùn)練，鼻科學(xué)教學(xué)工作者進(jìn)行了一系列嘗試并取得了一定的教學(xué)效果，或如應(yīng)用3D 手術(shù)教學(xué)模擬機(jī)，學(xué)員可以佩戴立體眼鏡，在數(shù)字化生成的鼻腔鼻竇影像上，完全模擬真實(shí)的手術(shù)情況進(jìn)行操作[7]?；蚶?D 打印技術(shù)制作出精細(xì)的鼻腔鼻竇模型進(jìn)行仿真模擬操作練習(xí)等[8]。解剖訓(xùn)練不但能使學(xué)員更直觀地形成解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)系的概念，還能夠幫助學(xué)員熟悉手術(shù)器械及掌握手術(shù)的基本動(dòng)作要領(lǐng)，因此該步驟是進(jìn)行實(shí)際操作練習(xí)前不可或缺的步驟。由于條件限制，忽略甚至省略了這一步驟的情況在各教學(xué)醫(yī)院中均有不同程度存在。耳鼻咽喉頭頸外科的教學(xué)工作者應(yīng)當(dāng)從保護(hù)患者利益及學(xué)員自身利益的角度出發(fā)，加強(qiáng)解剖訓(xùn)練的教學(xué)。

2.3 第三步，實(shí)際操作 接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)教學(xué)的學(xué)員，在經(jīng)過前兩方面的培訓(xùn)并考核合格后，可開始在臨床教師的指導(dǎo)下，接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)實(shí)際操作訓(xùn)練。這是學(xué)員最終成長為可施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的專科醫(yī)生的最重要的步驟。學(xué)員從理解鼻內(nèi)鏡工作站的工作原理、調(diào)試內(nèi)鏡設(shè)備的前驅(qū)準(zhǔn)備工作開始，逐漸熟悉內(nèi)鏡下各解剖標(biāo)志（如中鼻甲、鉤突、篩泡、上頜竇自然口等）。在具備熟練操作鼻內(nèi)鏡及使用器械并能準(zhǔn)確識(shí)別解剖標(biāo)志的能力后，按各類手術(shù)的難易程度，開始有計(jì)劃地安排手術(shù)操作實(shí)踐練習(xí)。按此原則，學(xué)員依次學(xué)習(xí)鼻內(nèi)鏡下篩竇切除及上頜竇開放，鼻中隔及下鼻甲、中鼻甲相關(guān)手術(shù)，額竇（額隱窩）及蝶竇（蝶篩隱窩）區(qū)域的手術(shù)等，手術(shù)操作過程由易到難，逐步過渡到前顱底、中顱底（蝶鞍區(qū)）及眶內(nèi)壁的手術(shù)。對(duì)于翼腭窩、斜坡及咽鼓管區(qū)域的手術(shù)，則需要已有豐富鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的鼻科醫(yī)師經(jīng)過高級(jí)研修班的培訓(xùn)，方可進(jìn)行實(shí)操訓(xùn)練。在手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)過程中，臨床教師應(yīng)注意幫助學(xué)員明確鼻內(nèi)鏡下的解剖位置，了解與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，準(zhǔn)確識(shí)別病灶，并在頭腦中建立術(shù)中所見與術(shù)前影像學(xué)檢查圖像之間的聯(lián)系，這些都是鼻科醫(yī)生應(yīng)具備的手術(shù)基本素質(zhì)。臨床教師尤其應(yīng)注意提示學(xué)員規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在必要時(shí)及時(shí)中止學(xué)員的手術(shù)操作，避免并發(fā)癥發(fā)生。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的掌握是一個(gè)系統(tǒng)的過程，手術(shù)技術(shù)的提高需要在實(shí)際操作過程中逐步實(shí)現(xiàn)[5]。無論是臨床教師，還是接受培訓(xùn)的學(xué)員，都應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識(shí)到在鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)過程中必須遵從學(xué)習(xí)過程的客觀規(guī)律，切忌操之過急。正確的教學(xué)方法，有助于提高學(xué)員的信心和手術(shù)的有效性與安全性。循序漸進(jìn)地開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的住培教學(xué)是培養(yǎng)合格的鼻科臨床醫(yī)師的需要，也是切實(shí)保障人民群眾健康的需要。