陳 越 崔春黎 張 昆 周 瑩 蔣曉峰 余 晨

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200065)

老年患者各種急慢性疾病發(fā)病率增加，隨之腎臟病也呈上升趨勢(shì)〔1〕，因此，加強(qiáng)對(duì)老年腎臟病的認(rèn)識(shí)和重視具有十分重要的意義。老年腎臟病患者的臨床病理特征和預(yù)后的研究國(guó)內(nèi)尚不多，而預(yù)后影響因素的分析有助于早期篩出高?；颊咭员氵x擇適宜的治療。本文對(duì)行腎穿刺活檢的老年腎臟病患者的臨床和病理資料特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年1月至2014年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院行腎穿刺活檢且具有完整資料的患者428例，其中老年組72例，中青年組356例。所有病例入院時(shí)行尿常規(guī)、24 h 尿蛋白定量、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等檢查。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南〔2〕，急性腎損傷(AKI)定義為符合以下情況之一者即可診斷為AKI：①48 h 內(nèi)血肌酐(Scr) 升高>26.5 μmol/L(0.3 mg/dl)；②Scr升高超過(guò)基線1.5倍，確認(rèn)或推測(cè)7 d內(nèi)發(fā)生；③尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，且持續(xù)>6 h。排除隨訪時(shí)間<3個(gè)月或者失訪的患者，獲得完整隨訪資料者61例。

1.2腎組織切片 在B超定位下應(yīng)用活檢槍經(jīng)皮腎穿刺活檢，腎組織分別行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。光鏡組織石蠟包埋，切片厚2 μm，染色包括HE、PAS、Masson染色，部分標(biāo)本進(jìn)行剛果紅染色。免疫熒光分別行免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM 及補(bǔ)體(C)3、C4、C1q 染色。所有送檢腎組織標(biāo)本含10個(gè)以上腎小球。

1.3病理分析 參照世界衛(wèi)生組織1982年及改良的1995 年腎小球疾病組織學(xué)分型方案進(jìn)行分型。腎小球硬化程度用腎活檢標(biāo)本中的硬化腎小球數(shù)占總腎小球數(shù)百分比表示。腎小管間質(zhì)損害程度根據(jù)腎臟皮質(zhì)區(qū)腎小管萎縮、間質(zhì)慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化評(píng)分，基本正常者評(píng)分0分；累及低于20%者為輕度損害，評(píng)1分；20%～50%者為中度損害，評(píng)2分；高于50%者為重度損害，評(píng)3分。累計(jì)積分0分為正常，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度。

1.4預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解(CR)為尿蛋白定量<0.4 g/24 h，血白蛋白≥35 g/L，Scr正常或上升不超過(guò)基礎(chǔ)值的15%；部分緩解(PR)24 h尿蛋白定量下降超過(guò)基礎(chǔ)值的50%且24 h尿蛋白定量<3.5 g/24 h，Scr正常或上升不超過(guò)30%；治療無(wú)反應(yīng)(NR)未達(dá)到緩解的標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1臨床特點(diǎn) 老年腎活檢患者中男性比例〔70.8%(51/72)〕顯著高于中青年組〔56.5%(201/356),P<0.05〕；老年組和中青年組蛋白尿分別為95.8%(69例)和92.4%(329例)，無(wú)顯著差異(P>0.05)。老年組腎病綜合征和AKI發(fā)生率〔62.5%(45/72)，40.3%(29/72)〕顯著高于中青年組〔47.1(30/72) vs 17.1%(61/356),P<0.05〕。老年組患者初診時(shí)存在腎功能損害的比例顯著高于中青年組〔38.9%(28/72) vs 24.2%(86/356),P<0.05〕。老年組13.9%(10/72)患者需要行腎臟替代治療顯著高于中青年組〔1.4%(5/356)，P<0.05〕；老年組49例(68.1%)患者有一種以上并發(fā)癥，其中高血壓的發(fā)病率顯著高于中青年組〔51.4%(37/72) vs 29.8%(106/356),P<0.05〕。

2.2病理特點(diǎn) 老年組腎小球疾病有69例(95.8%)，原發(fā)性腎小球疾病44例，繼發(fā)性腎小球疾病25例。在原發(fā)性腎小球疾病中，老年組以膜性腎病(MN)比例最高〔54.2%(39/72)〕，顯著高于中青年組〔29.8%(106/356)，P<0.05〕；而中青年組以IgA腎病的比例最高，顯著高于老年組〔46.1%(164/356) vs 9.7%(7/72),P<0.05〕。在繼發(fā)性腎小球疾病中，老年組以抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎腎損害比例最高〔36.1%(26/72)〕，其次是感染相關(guān)性腎病〔19.4%(14/72)〕，與中青年組相比差異顯著〔3.9%(139/356),P<0.05〕；而中青年組以自身免疫性疾病相關(guān)性腎病比例最高〔63.5%(226/356)〕，顯著高于老年組〔12.5%(9/72),P<0.05〕。老年組患者腎小管間質(zhì)慢性病變程度以輕中度為主，僅有2例屬于重度病變。

2.3老年腎病綜合征的病理類型分析 老年組45例患者表現(xiàn)為腎病綜合征，其中MN最多24例(53.3%)，其次是微小病變(MCD)7例(15.6%)和局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)5例(11.1%)，其他為IgA腎病、膜增殖性腎小球腎炎、糖尿病腎病各2例(4.4%)，其他病理類型3例(6.7%)。

2.4臨床轉(zhuǎn)歸 老年組中有40例(55.6%)患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療，其中有11例在病程中出現(xiàn)一次以上感染性疾病，包括肺部感染、帶狀皰疹、結(jié)核病復(fù)發(fā)；有6例出現(xiàn)類固醇性糖尿病。獲得隨訪61例患者中有26例治療后獲得CR，8例治療后獲得PR，總緩解率為55.7%；27例患者NR，其中11例臨床死亡，分別死于腦血管意外5例(包括腦梗死、腦出血)，肺部感染4例，胃癌1例，自殺1例，均為非腎性原因。

2.5預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 對(duì)Scr、血尿酸、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、24 h尿蛋白定量、腎小管間質(zhì)病變、腎病綜合征、合并高血壓、需要腎臟替代治療等進(jìn)行單因素分析，選取P<0.1的變量進(jìn)入Logistic回歸模型。該模型以性別和年齡校正，結(jié)果提示需要腎臟替代治療是老年腎臟病患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.025)，見(jiàn)表1。

表1 老年腎臟病患者的預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素

3 討 論

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各系統(tǒng)和器官逐漸老化，如與老年腎臟疾病關(guān)系密切的心血管系統(tǒng)的老化、免疫系統(tǒng)的老化、泌尿系統(tǒng)的老化、腫瘤高發(fā)等〔3〕，從而使得老年患者腎臟病具有與中青年諸多不同。

文獻(xiàn)報(bào)道，老年腎活檢患者中男女比例為2.04∶1，非老年組為1.02∶1〔4〕，與本研究結(jié)果相似，均表明老年腎活檢患者的男性比例增高更為顯著，考慮可能與原發(fā)病病因不同、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等有關(guān)。本文顯示需要腎活檢的老年患者中腎病綜合征、AKI、初診時(shí)存在腎功能損害、需要行腎臟替代治療及其他并發(fā)癥發(fā)生率均較高，可見(jiàn)老年腎臟病腎活檢患者在初診時(shí)的基礎(chǔ)狀態(tài)明顯較中青年差。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道老年患者腎病綜合征的發(fā)生率為36.07%〔5〕，而本研究中老年患者腎病綜合征的發(fā)生率達(dá)62.5%，考慮原因與醫(yī)生對(duì)腎活檢的指征把控、患者對(duì)腎活檢的接受度、患者的經(jīng)濟(jì)條件及文化素質(zhì)等諸多因素的差異有關(guān)。腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變使得老年人腎臟儲(chǔ)備能力下降，對(duì)各種損傷刺激敏感性增加，容易出現(xiàn)AKI〔6〕，本研究也證實(shí)了這點(diǎn)。在老年腎病綜合征患者中病理類型分布與Yokoyama等〔7〕研究相似。

與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致〔8〕，本文顯示老年與中青年最常見(jiàn)原發(fā)性，繼發(fā)性腎小球疾病類型不同。而有研究報(bào)道糖尿病是老年腎活檢患者繼發(fā)性腎臟疾病的最常見(jiàn)的病因，其次血管炎〔9〕，但本研究顯示為ANCA相關(guān)性血管炎，其次是感染(包括乙型肝炎病毒、梅毒等)，第三是自身免疫性疾病(包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、橋本氏甲狀腺炎等)和糖尿病。

綜上，老年腎臟病的臨床病理表現(xiàn)有其自身的特點(diǎn)，腎活檢是診斷老年腎臟病的不可替代的手段之一。臨床醫(yī)生制定治療方案時(shí)，不僅考慮其臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)，還應(yīng)結(jié)合患者全身狀態(tài)、免疫功能、藥物相互作用、并發(fā)癥和預(yù)期壽命等，因此，需要進(jìn)行更大樣本量的預(yù)后研究為臨床制定診治方案提供依據(jù)。

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7Yokoyama H，Sugiyama H，Sato H，etal.Renal disease in the elderly and the very elderly Japanese：analysis of the Japan Renal Biopsy Registry (J-RBR)〔J〕.Clin Exp Nephrol，2012；16(6)：903-20.

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