王如龍 白定群

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 400016)

空腹血糖正常的健康者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)往往正常。但如果因患某些疾病，使得胰島β細(xì)胞功能減退后，空腹血糖正常者，糖耐量試驗(yàn)卻不一定正常，因此往往將OGTT作為診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)，在血糖異常增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，為明確是否為糖尿病可以采用該試驗(yàn)〔1〕。對(duì)于腦卒中患者來(lái)說(shuō)，空腹血糖正常者，餐后血糖不一定正常，因此，往往表現(xiàn)為OGTT異常。如果長(zhǎng)期處于餐后高血糖，必然會(huì)增加患者復(fù)發(fā)性腦卒中和冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。減重步行訓(xùn)練(BWSTT)類似步行訓(xùn)練，均屬有氧運(yùn)動(dòng)范疇，本研究探討B(tài)WSTT對(duì)腦卒中患者糖耐量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年3月至2015年2月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)的老年腦卒中患者124例，均經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)確診為腦出血或腦梗死。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡61～82歲且首次發(fā)病，發(fā)病前健康正常，無(wú)糖代謝異常，無(wú)任何明顯影響血糖水平的藥物服用史；②病程2 w以上；③研究前檢測(cè)空腹血糖均正常(空腹血糖<6.1 mmol/L)；④根據(jù)偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，患側(cè)下肢Brunnstrom分期3期及以上，能進(jìn)行BWSTT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血患者出現(xiàn)腦干受壓，顱內(nèi)壓增高者；②大面積腦梗死；③意識(shí)障礙者；④嚴(yán)重心臟問(wèn)題不能完成或不配合者；⑤下肢有骨關(guān)節(jié)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的人群。隨機(jī)分為減重組(接受BWSTT)和非減重組(未接受BWSTT)各62例；其中減重組男37例，女25例；平均年齡(65.7±14.5)歲；病程2～36 w，平均(23.1±12.2)w；腦出血34例，腦梗死28例；左側(cè)偏癱29例，右側(cè)偏癱33例；15例既患高血壓，同時(shí)也患高血脂，5例僅患高血壓，5例僅患高血脂。非減重組男38例，女24例；平均年齡(66.1±13.4)歲；病程2～36 w，平均(22.9±12.7)w；腦出血36例，腦梗死26例；左、右側(cè)偏癱各31例；16例既患高血壓，同時(shí)也患高血脂，6例僅患高血壓，4例僅患高血脂。兩組均知情同意，同時(shí)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組性別、年齡、腦卒中類型均無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組臨床舒經(jīng)活血等藥物使用完全相同，并且均接受康復(fù)科相同的針灸理療，偏癱肢體功能鍛煉，針對(duì)日常生活能力(ADL)的作業(yè)療法等。BWSTT方法如下：根據(jù)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能情況設(shè)置減重程度(一般減重量保持40%體重以下)，運(yùn)動(dòng)平板上速度從0.2～0.5 m/s 開(kāi)始，隨著患者步態(tài)的改善逐漸減少減重量，最終完全負(fù)重。速度逐漸增加，待增加到1.2 m/s后保持此速度。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中隨時(shí)關(guān)注患者情況，功能較差、易于疲勞者中途可做適當(dāng)休息，休息時(shí)間及次數(shù)以患者情況而定，以主觀感覺(jué)疲勞緩解為度。連續(xù)訓(xùn)練4 w，5 d/w，1次/d，30 min/次。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo) 干預(yù)前后進(jìn)行OGTT，記錄空腹血糖、潑尼松葡萄糖耐量試驗(yàn)(CGTT)2 h血糖水平、空腹胰島素水平，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖水平×空腹胰島素水平/22.5，其值的高低與胰島素敏感性呈反比〔4〕；檢測(cè)甘油三酯和膽固醇值；采用簡(jiǎn)易Fugl-Meyer下肢功能評(píng)定量表評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)功能〔5〕，總分34分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血糖、血脂及糖耐量相關(guān)指標(biāo)情況 訓(xùn)練后，兩組空腹血糖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，且值均處于正常狀態(tài)。但兩組CGTT 2 h血糖、膽固醇、甘油三酯及HOMA-IR差異顯著(P<0.05或0.01)，與正常值對(duì)比，減重組CGTT 2 h血糖處于正常值，而非減重組CGTT 2 h血糖仍異常，見(jiàn)表1。

表1 訓(xùn)練后兩組血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)比較

與非減重組比較:1)P<0.05

2.2兩組下肢功能評(píng)分情況 訓(xùn)練后，減重組下肢功能評(píng)分〔(20.43±6.8)分〕較訓(xùn)練前〔(14.47±5.4)分〕明顯增高，同時(shí)也顯著高于非減重組〔(15.22±6.4)分，P<0.05〕，而非減重組訓(xùn)練后與訓(xùn)練前〔(14.77±6.3)分〕無(wú)顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

在腦卒中患者中，大部分存在高血糖狀態(tài)，而高血糖也是導(dǎo)致腦卒中發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)不但會(huì)并發(fā)其他器官并發(fā)癥，同時(shí)也增加了腦卒中復(fù)發(fā)率〔6，7〕。由于胰島素分泌不足及胰島素抵抗均可導(dǎo)致血糖增高，因此，即便空腹血糖正常的一般人群，餐后2 h血糖出現(xiàn)異常增高也并不少見(jiàn)，這一現(xiàn)象則多與胰島素抵抗有明顯的關(guān)系〔8〕。腦卒中后患者偏癱肢體主動(dòng)活動(dòng)減少，健側(cè)肢體也因軀體活動(dòng)的不便而出現(xiàn)活動(dòng)量明顯下降。由于活動(dòng)量的下降，肌肉組織供血障礙或者下降，同時(shí)因癱瘓的肌肉出現(xiàn)明顯萎縮，導(dǎo)致肌肉內(nèi)肌纖維類型由慢縮Ⅰ型向快縮Ⅱ型轉(zhuǎn)變，甘油三酯等脂肪含量增加，炎癥因子水平異常升高，如腫瘤壞死因子等，這一系列因素均不利于腦卒中患者肌肉組織的血糖代謝，進(jìn)而激發(fā)并引起胰島素抵抗的病理變化〔9〕。因此，腦卒中患者相對(duì)于正常人來(lái)說(shuō)，空腹血糖正常而餐后血糖異常更為普遍。餐后血糖異常增高會(huì)明顯增加腦卒中的發(fā)病率和心肌梗死的發(fā)生率〔10〕。長(zhǎng)期的血糖升高會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，血管壁炎性反應(yīng)增強(qiáng)，動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌增殖，胰島β細(xì)胞損害加重，出現(xiàn)糖脂代謝失衡，血壓變化，從而出現(xiàn)一系列相關(guān)疾病〔11〕。BWSTT是針對(duì)下肢功能障礙，改善步行能力的一種新的康復(fù)治療技術(shù)，已廣泛被運(yùn)用于腦血管疾病引起的偏癱康復(fù)及脊髓損傷引起的下肢功能障礙康復(fù)中。研究〔12～14〕證實(shí)，BWSTT相比傳統(tǒng)步行訓(xùn)練方法，可明顯改善偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高生活自理能力，與本次研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果說(shuō)明BWSTT改善腦卒中患者的血脂代謝，促進(jìn)了胰島功能的恢復(fù)，而一般的康復(fù)訓(xùn)練并不能達(dá)到此目的，這與周偉〔15〕的報(bào)道相似。在研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)中，排除了腦出血患者出現(xiàn)腦干受壓，顱內(nèi)壓增高者，其原因是有可能因?yàn)槟X干受壓，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致原本糖耐量正常的患者出現(xiàn)應(yīng)激性的餐后血糖異?！?6〕。當(dāng)然，急性期的患者也有可能出現(xiàn)類似結(jié)果，所以病程小于2 w的患者也未納入研究對(duì)象。雖然BWSTT已經(jīng)被廣泛運(yùn)用，但作為康復(fù)治療師，大部分僅將其作為改善下肢步行能力的方法，而忽略了BWSTT對(duì)血糖、血脂的影響。但對(duì)于血糖、血脂異常的腦血管疾病患者來(lái)說(shuō)，早期合理運(yùn)用BWSTT不但可以提高其運(yùn)動(dòng)功能，改善ADL能力，同時(shí)還可以改善血糖、血脂代謝，促進(jìn)胰島功能恢復(fù)，減少腦血管相關(guān)疾病的復(fù)發(fā)率。

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