呂 靜 魏慶民 王志華 夏東暉 杜瑞娟 王記記 王林紅

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邢臺(tái) 054000)

肺栓塞(PE) 是由于內(nèi)外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)障礙的病理生理和臨床綜合征〔1〕。因此對(duì)于可疑PE患者合適的檢查手段的選擇，及時(shí)、正確的診斷及合理治療就顯得尤為重要。血紅蛋白(Hb)測(cè)定是多種血液病診斷的重要依據(jù)，并且在鑒別和診斷其他系統(tǒng)疾病時(shí)也提供許多重要信息，是最常用、最重要的臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的基本內(nèi)容〔2〕。盡管國(guó)外關(guān)于貧血對(duì)PE患者臨床事件影響的試驗(yàn)逐漸增多,并逐漸引起心血管醫(yī)師的重視,但是我國(guó)此類臨床研究較少,特別是大規(guī)模流行病學(xué)的調(diào)查研究尚未開(kāi)展，本研究分析住院急性PE人群的Hb水平與其右心功能不全發(fā)生率間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇2008年8月至2014年2月在邢臺(tái)市人民醫(yī)院住院的急性PE患者204例，其中男92例，女112例，年齡48～79〔平均(53.15±11.54)〕歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過(guò)日本東芝64排肺動(dòng)脈螺旋CT明確診斷。其中貧血者52例，貧血原因：失血性貧血6例，營(yíng)養(yǎng)不良性貧血44例(缺鐵性貧血33例及巨幼細(xì)胞貧血11例)，再生障礙性貧血2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2 w內(nèi)有輸血史患者；②嚴(yán)重的肝腎功能不全，3個(gè)月內(nèi)有血液透析史患者；③存在慢性活動(dòng)性出血病史患者；④全身免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病患者；⑤發(fā)生急性冠脈綜合征及左心功能不全患者。貧血組患者依據(jù)Hb水平又分為輕度貧血組28例，中度貧血組17例，重度貧血組7例。各貧血組及非貧血組患者在年齡、性別、既往冠心病病史、腦血管病病史、糖尿病病史、高血壓病史、靜脈炎病史、腫瘤病史、慢性阻塞性肺疾病病史等分布均衡，無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2測(cè)定Hb 所選的患者于入院后2 h內(nèi)行Hb檢測(cè)。采用美國(guó)BECKMAM COULTET LH750全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)抗凝靜脈血；①采血部位:采肘靜脈或大隱靜脈；②抗凝小管的制作:用EDTA鹽，最佳濃度(與血液比)為1.5 mg/ml,符合國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)建議使用的濃度；③放置時(shí)間:血液標(biāo)本在室溫中6 h內(nèi)上機(jī)檢測(cè)。

1.3心臟超聲檢查 所有入選病人于入院24 h內(nèi)床旁通過(guò)美國(guó)Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀檢查了解患者右室功能情況。觀察右室壁運(yùn)動(dòng)、肺動(dòng)脈主干及左右分支形態(tài)、大小、有無(wú)栓子,頻譜多普勒測(cè)定三尖瓣反流速度，測(cè)量右心室內(nèi)徑。

1.4治療 入院后均給予監(jiān)護(hù)室心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、吸氧及抗凝等治療。抗凝治療策略：低分子肝素(河北，常山生化藥業(yè))0.4～0.6 ml，1次/12 h，皮下注射7 d，第4天加用華法林(芬蘭，奧立安)3 mg/d口服，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林用量，保持INR值在2～3。有41例患者給予尿激酶(南京，南大藥業(yè))150萬(wàn)U靜脈溶栓治療，溶栓的指征：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定并發(fā)休克、暈厥、再栓塞及低血壓體循環(huán)低灌注等，無(wú)禁忌證；輕度貧血組6例，中度貧血組3例，重度貧血組1例，非貧血組31例。有24例患者植入下腔靜脈濾器。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析、非參數(shù)檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

非貧血組與中、重度貧血組患者右室擴(kuò)大、三尖瓣反流速度增加、右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，非貧血組與輕度貧血組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表 1。隨著貧血程度的加重，患者右室擴(kuò)大、三尖瓣反流速度增加、右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，輕、中、重度貧血組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 四組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果的比較〔n(%)〕

與非貧血組比較:1)P<0.05

3 討 論

本研究顯示，不能忽視貧血對(duì)急性PE患者右心功能的影響。因?yàn)樨氀赡軐?dǎo)致急性PE患者胸悶、氣短加重、活動(dòng)耐量減低,提示死亡率增加及預(yù)后不佳。既往有關(guān)貧血對(duì)合并急性冠脈綜合征及其介入治療、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、急性PE、腎功能不全、缺血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腫瘤等疾病預(yù)后的影響已被大家所公認(rèn),與我們的研究結(jié)果相符。在貧血對(duì)急性PE患者近期預(yù)后影響的研究中將急性PE患者分為輕、中、重度貧血組和非貧血組。本研究結(jié)果顯示貧血程度越嚴(yán)重右心功能損害越嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究〔3～5〕證實(shí)：右心功能不全與急性PE患者的預(yù)后和死亡率有相關(guān)性。而貧血是右心衰竭臨床癥狀惡化的常見(jiàn)原因〔3，6～9〕。發(fā)生急性PE時(shí)，加重了肺循環(huán)阻力，減少了肺血管床面積，升高了肺動(dòng)脈壓及右心室充盈壓；同時(shí)合并貧血時(shí),Hb水平減低,攜氧能力下降,組織細(xì)胞缺氧更加嚴(yán)重；缺氧、縮血管物質(zhì)分泌增多及反射性肺動(dòng)脈收縮痙攣進(jìn)而引起肺血管阻力增加及肺動(dòng)脈壓力不斷升高，最終導(dǎo)致右心功能不全，引起右心室擴(kuò)張、室間隔左移，導(dǎo)致左心室舒張末期容積、左心回心血量、心排血量及冠狀動(dòng)脈(特別是右冠狀動(dòng)脈)供血量減少，加之缺氧及心肌耗氧增加，加重右室心肌缺血，進(jìn)一步加劇右心功能損害及心源性休克，持久的惡性循環(huán)終致右室梗死，循環(huán)衰竭以致死亡〔5，10，11〕。因此提示貧血可以增加了PE右心功能不全的發(fā)生率，這與本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致。

綜上所述，急性PE是多疾病多因素影響的一種以循環(huán)功能障礙為主的復(fù)雜的臨床綜合征，預(yù)后較差，影響其預(yù)后因素較多。本研究顯示急性PE患者入院時(shí)是否合并貧血及貧血嚴(yán)重程度與急性PE患者右心功能不全存在明顯相關(guān)性，貧血程度越重，右心功能越差。所以，Hb檢測(cè)簡(jiǎn)便易行及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面均有其明顯的優(yōu)勢(shì)，可以作為臨床上一項(xiàng)重要的評(píng)測(cè)急性PE右心功能的指標(biāo)。

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