陳超

乳腺癌是當(dāng)前階段我國女性比較高發(fā)的疾病之一［1］。國內(nèi)外有研究顯示, 乳腺癌的人群發(fā)病年齡趨向于年輕水平,同時其治療預(yù)后與發(fā)現(xiàn)乳腺癌時治療病期的早晚有直接關(guān)系, 乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)的治愈率達92%以上［2］。經(jīng)統(tǒng)計表明,通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌可以明確提高患者的生存率和降低死亡率［3］, 乳腺癌發(fā)現(xiàn)越早、病灶越小其治療預(yù)后相對越理想。近些年, 隨著我國生活水平的穩(wěn)步提高, 女性自我保健意識逐漸增強, 各級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)開展了大規(guī)模的乳腺癌普查和相應(yīng)影像檢查手段水平的進步, 臨床上觸診陰性而影像學(xué)篩查早期乳腺癌可疑病例不斷提高, 可如何才能進一步確定發(fā)現(xiàn)的可疑病灶性質(zhì)并獲取相應(yīng)病理學(xué)診斷準(zhǔn)確依據(jù), 成為當(dāng)前疾病診治工作的重中之重。作者通過近年來的臨床實踐發(fā)現(xiàn), 只要是嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 通過乳腺X線立體定位及切除活檢技術(shù)能夠確定可疑病灶性質(zhì), 獲得病理學(xué)診斷結(jié)果并指導(dǎo)臨床實踐。本院普外科2014年1月～2015年12月通過對88例乳腺觸診陰性經(jīng)乳腺癌篩查可疑早期乳腺癌患者行X線立體定位及切除活檢技術(shù)獲得病理學(xué)診斷, 顯著提高了早期乳腺癌的診斷率?，F(xiàn)將具體情況匯告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院普外科2014年1月～2015年12月收治的88例乳腺觸診陰性(至少經(jīng)過2位乳腺專科醫(yī)生觸診)經(jīng)乳腺癌篩查可疑早期乳腺癌患者作為研究對象, 均為女性, 年齡24～76歲, 平均年齡50歲, 左乳病灶52例, 右乳病灶36例, 雙乳病灶4例, 共92個病灶。影像學(xué)X線征象［常規(guī)乳腺頭尾位(CC)和內(nèi)外側(cè)斜位(MLO)攝影后］表現(xiàn)為直接征象毛刺20個, 鈣化28個, 透光環(huán)9個, 模糊圓形17個,間接征象大導(dǎo)管像10個, 牛角征6個, 厚皮征2個。

1.2 方法 采用鉬銠雙靶 X 線下定位并切除病灶。

1.2.1 常規(guī)X線下定位 患者術(shù)前均取端坐位, 將乳腺固定于鉬靶機器托板上并使之呈壓迫狀態(tài), 分別內(nèi)外側(cè)位掃描2次, 得到病灶2個投射點, 根據(jù)掃描圖像, 選擇定位目標(biāo)并將數(shù)據(jù)輸入計算機, 數(shù)字化立體定位系統(tǒng)根據(jù)輸入資料分別在X(左右向)、Y(前后向)、Z(上下向)軸方向測出病變方位和深度。常規(guī)消毒鋪無菌巾, 局部浸潤麻醉生效后, 將帶有導(dǎo)絲的穿刺針垂直進入皮膚, 再分別行CC位掃描, 以核實導(dǎo)絲是否已準(zhǔn)確到達需手術(shù)的病灶部位內(nèi), 當(dāng)確定穿刺針穿入病灶或距離病灶5 mm以內(nèi)時, 推出穿刺針針鞘內(nèi)的導(dǎo)絲,使導(dǎo)絲末端的倒鉤打開并勾住病灶, 將針鞘退出, 將導(dǎo)絲固定穩(wěn)妥。攝片觀察導(dǎo)絲與病灶的位置及關(guān)系, 并將X線片隨患者一同送進手術(shù)室。

1.2.2 手術(shù)方法 患者進入手術(shù)室, 取仰臥位, 根據(jù)患者全身狀況采取麻醉方式, 常用局部麻醉或局部麻醉+基礎(chǔ)麻醉,麻醉生效后, 常規(guī)消毒鋪巾, 手術(shù)切口一般采用放射狀切口或乳暈旁弧形切口, 手術(shù)過程依照定位導(dǎo)絲指引進行, 切到導(dǎo)絲遠端時適當(dāng)擴大切除范圍, 保證完整切除定位病灶及導(dǎo)絲, 切除標(biāo)本行X線影像證實、核對已完整切除病灶, 標(biāo)本送病理檢查。經(jīng)病理學(xué)診斷確診乳腺癌后依患者病情采取個體化手術(shù)方案：保乳或乳腺癌改良根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對切除乳腺標(biāo)本的病理診斷情況、乳腺癌患者的治療及預(yù)后情況進行觀察分析。

2 結(jié)果

2.1 切除乳腺標(biāo)本的病理診斷 88例觸診陰性經(jīng)乳腺癌篩查可疑早期乳腺癌患者中, 乳腺癌26例, 占 29.55%(26/88),其中乳腺原位癌10例, 占11.36%(10/88), Ⅰ期乳腺癌15例,占17.05%(15/88), Ⅱ期乳腺癌1例, 占 1.14%(1/88)；癌前病變(非典型增生21例, 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病8例)29例, 占32.95%(29/88)；良性病變33例, 占 37.50%(33/88), 其中單純腺病16例, 占18.18%(16/88), 腺病伴細(xì)胞增生活躍10例, 占11.36%(10/88), 纖維腺瘤4例, 占4.55%(4/88), 乳腺囊腫2例,占2.27%(2/88), 導(dǎo)管擴張 1例 , 占1.14%(1/88)。

2.2 病理學(xué)診斷乳腺癌患者的治療及預(yù)后 病理學(xué)診斷乳腺癌前病變29例, 未進一步行手術(shù)治療, 隨訪至今, 未再發(fā)現(xiàn)乳腺病變；病理學(xué)診斷乳腺原位癌患者10例, 行局部擴大切除術(shù)手術(shù)2例, 乳腺單純切除術(shù)7例, 行改良根治術(shù)1例；術(shù)后均隨訪至今, 無復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移征象。病理學(xué)診斷Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌16例, 6例行保乳手術(shù), 10例行乳腺癌改良根治術(shù), 術(shù)后根據(jù)NCCN指南行化療、放療和內(nèi)分泌等綜合治療；術(shù)后均隨訪復(fù)查至今, 無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

對于早期乳腺癌的認(rèn)識, 臨床醫(yī)生和病理科醫(yī)師存在相對差異［4］, 病理科醫(yī)師強調(diào)組織學(xué), 包括原位癌和早期浸潤乳腺癌, 而臨床醫(yī)師則從乳腺癌預(yù)后的角度來定義, 所謂的早期乳腺癌并不一定是疾病的初期階段, 而是病灶較小、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者很少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一組“高治愈性”的乳腺癌。根據(jù)不同的研究目的采取不同的概念是可取的, 但是要明確區(qū)分組織學(xué)早期乳腺癌和臨床早期乳腺癌, 以免造成誤解?；谂R床醫(yī)師的認(rèn)識, 認(rèn)為早期乳腺癌是指腫塊較小(T1～T2期), 臨床有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移數(shù)目較少(≤3個)、不融合、活動度好, 臨床影像學(xué)檢查無遠處轉(zhuǎn)移的一組乳腺癌。而乳腺癌的病因, 國內(nèi)外均已開展了大量的研究工作, 但大部分病因仍不明確?？梢钥隙ǖ氖侨橄侔┑牟∫蚝桶l(fā)病機制十分復(fù)雜, 是遺傳因素、體內(nèi)雌激素水平異常、不良生活方式和環(huán)境暴露等多種因素及其相互作用的結(jié)果［5］。半個多世紀(jì)以來, 對乳腺癌的基礎(chǔ)和臨床研究都取得了很大的進展。自上個世紀(jì)90年代始全球乳腺癌死亡率呈現(xiàn)出了明顯下降趨勢, 究其實質(zhì)原因很重要一方面是全球乳腺癌篩查工作的全面并廣泛普及開展, 使發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌病例的比例增加。早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷對改善乳腺癌的療效和治療預(yù)后效果十分重要。多數(shù)早期乳腺癌患者無任何臨床癥狀, 部分病例僅表現(xiàn)為腫塊或乳頭溢液［6］。所以, 對乳腺癌高危人群, 應(yīng)通過X線片、B超、纖維乳管鏡或MR檢查等方式篩查并發(fā)現(xiàn)乳腺可疑病灶。目前對乳腺癌篩查首選乳腺 X 線攝影［7］, 通過獲取的圖像準(zhǔn)確傳遞乳腺微小病變與鈣化, 診斷結(jié)果符合率達90%以上［8］。對臨床觸診陰性但影像學(xué)篩查可疑早期乳腺癌病例, 只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 尤其X線征象表現(xiàn)為直接征象如毛刺 、鈣化 、透光環(huán) 、模糊圓形 及間接征象大導(dǎo)管像 、牛角征、厚皮征等患者進行X線立體定位及切除活檢技術(shù), 能方便、準(zhǔn)確地取出可疑早期乳腺癌病灶的組織學(xué)標(biāo)本, 有效地做出診斷［9］。

總之, 乳腺X線立體定位及切除活檢技術(shù)能夠?qū)τ|診陰性而影像學(xué)篩查可疑早期乳腺癌病例進行快速、準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷并指導(dǎo)外科進一步治療, X線可以探知臨床未觸及的乳腺疾病, 并根據(jù)影像特點判斷其性質(zhì), 對可疑早期乳腺癌病例進行立體定位, 指引臨床準(zhǔn)確切除活檢, 可以有效地提高早期乳腺癌的診斷率, 對基層醫(yī)院開展乳腺癌早診早治具有很高的臨床應(yīng)用價值, 值得推廣。

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