劉建

加速康復(fù)外科是利用現(xiàn)有手段將圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良并重新優(yōu)化、組合以加快手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列綜合措施［1］。保留胸腔引流管是微創(chuàng)肺癌術(shù)后的常規(guī)操作, 引入加速康復(fù)外科理念后, 這一常規(guī)正在被逐漸改變。胸腔引流管的應(yīng)用優(yōu)化更有利于微創(chuàng)肺癌術(shù)后患者快速康復(fù)。引流管管徑越來越小, 拔除胸腔引流管時間越來越短, 術(shù)后拔管指征不一定要＜100 ml/d, 而是若無漏氣, 300 ml/d也可拔除［2］, 也有一些胸腔鏡下切除肺大泡術(shù)后不保留胸腔引流管的報道［3］。選取2016年7月～2017年6月本科30例接受胸腔鏡微創(chuàng)肺癌切除手術(shù)的患者, 探討術(shù)后不保留胸腔引流管促進加速康復(fù)的可行性與安全性, 總結(jié)其臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2017年6月于本科接受胸腔鏡微創(chuàng)肺癌切除手術(shù)患者30例, 其中男25例, 女5例,年齡48～80歲, 中位年齡56.6歲。術(shù)前均予胸部CT檢查,均為周圍型病變, 病灶直徑0.5～4 cm, 無縱隔淋巴結(jié)腫大 , 無胸膜增厚、鈣化。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均為單側(cè)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù), 均采用雙腔支氣管內(nèi)插管單肺通氣, 健側(cè)臥位。均采用單操作孔胸腔鏡手術(shù), 腔鏡孔位于腋中線第7 肋間或第8肋間(1.5 cm),操作孔位于腋前線第4或第5肋間(3～7 cm)。全腔鏡下操作,處理肺部病灶、血管、支氣管均使用腔鏡切割縫合器械, 切除病灶并清掃淋巴結(jié)之后, 確切止血, 沖洗胸腔, 腔鏡下仔細檢查證實沒有漏氣, 仔細將胸腔內(nèi)液體吸盡。經(jīng)腔鏡孔置入胸腔引流管, 縫合操作孔, 將引流管另一端置入引流瓶中,手術(shù)結(jié)束前麻醉師給予適度膨肺排氣至引流管中完全無氣泡溢出, 迅速拔除引流管, 并收緊預(yù)置縫線封閉腔鏡孔。術(shù)后返回胸外科監(jiān)護病房, 當天給予持續(xù)心電監(jiān)護, 監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度, 術(shù)后第1天床旁站立位胸部X 線片檢查。

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù), 其中肺葉切除術(shù)23例, 肺葉楔形切除術(shù)7例；30例患者均行淋巴結(jié)清掃, 無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間35～120 min, 平均手術(shù)時間(70.6±16.5) min, 術(shù)中出血量5～65 ml, 平均術(shù)中出血量(19.6±15.2)ml。術(shù)后病理診斷腺癌23例, 鱗狀細胞癌6例, 小細胞肺癌1例。30例患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后第 1 天均已下地活動, 并行床旁站立位胸部X 線片檢查, 均未見氣胸表現(xiàn), 2例患者提示有少量胸腔積液, 均不需進一步處理或再次放置胸腔引流管。術(shù)后住院時間3～10 d, 平均住院時間(6.5±1.2)d。出院后1個月復(fù)查胸部CT, 所有患者均未見胸腔積液積氣。

3 討論

放置并保留胸腔引流管一直以來是胸外科術(shù)后的常規(guī)操作, 既利于引流出術(shù)后胸腔內(nèi)的氣體、液體, 有利于余肺的膨脹, 又便于隨時觀察術(shù)后胸腔內(nèi)的出血、肺漏氣等情況。通常拔除胸腔引流管的指征為術(shù)后胸腔引流量≤100 ml/d、術(shù)側(cè)肺膨脹良好且無肺漏氣［4］。但術(shù)后保留胸腔引流管的弊端也不容忽視：胸壁插管處疼痛明顯, Bjerregaard等［5］報道胸腔鏡手術(shù)后患者的疼痛主要由胸腔引流管引起, 胸腔引流管質(zhì)硬, 摩擦刺激皮膚、肋間神經(jīng)、胸膜或膈肌, 引起劇痛；保留胸腔引流管刺激胸膜炎性分泌增加, 增加胸腔引流量,更延長帶管時間；患者對術(shù)后的胸腔引流管均有程度不等的恐懼心理, 唯恐被牽拉拔脫, 限制患者早期活動, 導(dǎo)致患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰, 影響患者睡眠, 增加脫管等術(shù)后護理不良事件發(fā)生的風(fēng)險。

如何優(yōu)化微創(chuàng)肺癌術(shù)后管道管理, 克服保留胸腔引流管帶來的不利影響, 促進患者加速康復(fù)。作者總結(jié)了近兩年來本院病例資料, 發(fā)現(xiàn)隨著胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的提高, 近兩年來本院微創(chuàng)肺癌患者術(shù)后總引流量基本＜200 ml, 大部分患者術(shù)后第1天即可拔管, 然后開始嘗試術(shù)后不保留胸腔引流管, 并取得滿意的效果。作者的體會是, 微創(chuàng)肺癌術(shù)后不保留胸腔引流管需要盡量滿足以下幾個條件：選取周圍型肺癌病例, 病灶直徑＜4 cm, 無明顯縱隔淋巴結(jié)腫大, 無胸膜粘連、鈣化；術(shù)者胸腔鏡手術(shù)操作嫻熟, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)中使用一次性肺切割縫合器, 術(shù)中止血徹底, 仔細檢查肺殘緣無漏氣,手術(shù)時間短；麻醉師在術(shù)中及關(guān)胸后采取低潮氣量通氣, 術(shù)后在確保肺復(fù)張的同時, 避免脹肺造成肺殘緣裂開、漏氣；把好手術(shù)最后一道關(guān), 關(guān)胸時避免跨肋縫線, 以免損傷肋間血管［6-9］。

不放置胸腔引流管的術(shù)后患者, 應(yīng)安置于胸外科專科監(jiān)護病房, 由?？漆t(yī)護人員嚴密監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度, 定時胸部叩診、聽診, 及時行床旁站立位胸部 X 線片檢查, 以確保能及時發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)積液積氣情況。若有大量胸腔積液積氣, 應(yīng)果斷重新放置胸腔閉式引流管, 已確?；颊甙踩?0,11］。

綜上所述, 胸外科手術(shù)團隊要樹立加速康復(fù)的理念, 術(shù)前充分評估、篩選適合的患者, 并做好術(shù)中的微創(chuàng)操作及術(shù)后監(jiān)護管理, 部分胸腔鏡微創(chuàng)肺癌手術(shù)后不保留胸腔引流管安全可行。胸腔鏡肺癌微創(chuàng)手術(shù)后不保留胸腔引流管的優(yōu)點顯而易見, 減輕術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物的使用, 使患者更早下地活動、更配合咳嗽咳痰, 減少并發(fā)癥發(fā)生, 進一步縮短術(shù)后住院時間, 這更符合加速康復(fù)外科的理念。

［1］ Alarcón JP, Cuesta JCP.Experience With Lung Resection in a Fast-Track Surgery Program.Archivos De Bronconeumología,2013, 49(3):89-93.

［2］ Xie HY, Xu K, Tang JX, et al.A prospective randomized, controlled trial deems a drainage of 300 ml/day safe before removal of the last chest drain after video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy.Interactive Cardiovascular & Thoracic Surgery, 2015, 21(2):200.

［3］ 黃同海, 王光鎖 , 丁光貴, 等.單孔全胸腔鏡手術(shù)后不置胸管治療年輕患者自發(fā)性氣胸.中國微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(6):535-537.

［4］ 戴維, 馮飛躍, 王大力.肺葉切除術(shù)后單、雙胸腔引流管的臨床應(yīng)用.臨床肺科雜志, 2013, 18(2):327-329.

［5］ Bjerregaard LS, Jensen K, Petersen RH, et al.Early chest tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous fluid production up to 500 ml/day.European journal of cardiothoracic surgery :official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery, 2014, 45(2):241-246.

［6］ 方忠民, 藍斌 , 楊彥龍, 等.快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡肺癌手術(shù)中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué), 2015(8):1226-1229.

［7］ 喬坤, 曾綺橋, 林少霖, 等.胸腔鏡聯(lián)合加速康復(fù)外科流程在肺癌手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究.中華腔鏡外科雜志(電子版),2013, 6(1):27-31.

［8］ 譚年喜.胸腔鏡下快速康復(fù)外科在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用療效.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014, 9(2):201-204.

［9］ 張錫貴, 李太東, 倪武, 等.胸腔鏡下快速康復(fù)外科流程在肺癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值.嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2015, 15(2):187-190.

［10］ 周衛(wèi)東, 姚傳 , 黃紀木.快速康復(fù)外科在老年肺癌手術(shù)中的應(yīng)用.實用癌癥雜志, 2013, 28(5):502-504.

［11］ 王峻峰, 倪斌 , 馬海濤.快速康復(fù)外科在老年肺癌胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究.腹腔鏡外科雜志, 2015(8):581-585.