潘萌 鄭捷

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科

尋常型天皰瘡（pemphigus vulgaris，PV）是一累及皮膚與黏膜的自身免疫性皮膚病，屬于表皮內(nèi)大皰病，臨床上較常見(jiàn)，可表現(xiàn)為廣泛的紅斑、松弛的水皰及糜爛、結(jié)痂面，尼氏征陽(yáng)性?；颊哐逯写嬖卺槍?duì)橋粒黏蛋白1（desmoglein1，Dsg1，相對(duì)分子質(zhì)量160 000）和（或）抗橋粒黏蛋白3（desmoglein3，Dsg3，相對(duì)分子質(zhì)量130 000）的IgG型抗體［1］，該抗體和自身抗原結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞間連接破壞，棘層松解發(fā)生和表皮內(nèi)水皰形成［2］。根據(jù)PV患者血清中存在的自身抗體類型，可以分為黏膜主導(dǎo)型（mucosal dominant）與皮膚黏膜型（mucocutaneous）。自身抗體的種類和Dsg1/Dsg3抗原在正常組織不同分布，決定了水皰在表皮內(nèi)的位置。大多數(shù)患者自身抗體的滴度和疾病嚴(yán)重度呈相關(guān)性，但部分患者例外，在這部分患者中，IgG1和IgG4抗體亞型［3］則非常重要。近年來(lái)，PV的發(fā)病機(jī)制不斷完善，除了循環(huán)自身抗體的致病作用外，我們團(tuán)隊(duì)首次發(fā)現(xiàn)患者皮損局部存在抗原特異性B淋巴細(xì)胞，可產(chǎn)生特異性抗Dsg的抗體，加重局部免疫反應(yīng)，參與皮損的發(fā)生和發(fā)展。另外，在皮損局部還可檢測(cè)到漿細(xì)胞、反應(yīng)性T細(xì)胞、高內(nèi)皮小靜脈（high endothelial venule，HEV）等，從而進(jìn)一步推測(cè)在PV皮損局部存在有異位淋巴結(jié)構(gòu)（ectopic lymphoid-like structure，ELS）［4］，為局部B細(xì)胞的成熟、活化、產(chǎn)生抗體提供一個(gè)必要的場(chǎng)所。

一、PV自身抗體的檢測(cè)手段

PV的診斷通?；诨颊叩呐R床表現(xiàn)、組織病理學(xué)及免疫病理學(xué)檢查，其中針對(duì)特異性自身抗體的檢測(cè)尤其重要，包括直接免疫熒光法（DIF）、間接免疫熒光法（IIF）、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）和免疫印跡技術(shù)（immunoblotting test，IBT）［5］等。

1.DIF和IIF：自身抗體的DIF檢測(cè)對(duì)于PV血清學(xué)診斷起到舉足輕重的作用，通過(guò)該方法將患者血清與正常皮膚制作成的冰凍切片進(jìn)行孵育，然后再將抗人IgG的熒光抗體與已結(jié)合了血清中自身抗體的組織孵育，采用顯微鏡觀察，可以發(fā)現(xiàn)患者的IgG抗體在角質(zhì)形成細(xì)胞間沉積。目前大多DIF檢測(cè)需要人工操作及結(jié)果判斷，考慮到人為因素可能導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的不確定性，有學(xué)者采用EUROTide?孵育技術(shù)結(jié)合基于生物芯片的EUROPath系統(tǒng)提出了一種新型的自動(dòng)化DIF技術(shù)［6］，該系統(tǒng)使得液體可以沿固相結(jié)合組織切片連續(xù)運(yùn)動(dòng)通過(guò)抑制濃度梯度的形成，提高反應(yīng)速度，得到快速而均勻的染色結(jié)果，簡(jiǎn)化了染色程序并改善了組化結(jié)果的表現(xiàn)，使其具備更高的敏感性和特異性，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。

IIF也是一種對(duì)PV循環(huán)自身抗體進(jìn)行檢測(cè)的常用工具，底物通常選擇對(duì)檢測(cè)最敏感的豚鼠或猴食道［5］。隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，更加便捷和高效的熒光檢測(cè)還在不斷涌現(xiàn)。2014年，Russo等［7］提出了一種新型的基于重組抗原底物和轉(zhuǎn)染細(xì)胞的免疫熒光檢測(cè)-生物芯片馬賽克技術(shù)（biochip immunofluorescence microscopy），可以一步法檢測(cè)抗Dsg1、抗Dsg3抗體及抗BP180、抗BP230抗體（大皰性類天皰瘡的自身抗體），該方法簡(jiǎn)便易行，操作時(shí)間短，敏感度和特異度高，是一種可以替代經(jīng)典IIF檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)手段；該技術(shù)一般采用表達(dá)重組人Dsg1、Dsg3的人類細(xì)胞（HEK293細(xì)胞）作為底物來(lái)進(jìn)行患者血清中特異性抗體的體外檢測(cè)，如果需要，生物芯片馬賽克技術(shù)也可采用定制底物，特別是人鹽裂皮膚和猴食道或重組斑點(diǎn)；該技術(shù)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以進(jìn)行底物的大批量自動(dòng)生成，從而保證了檢測(cè)的穩(wěn)定性和可重復(fù)性。

在進(jìn)行IIF檢測(cè)時(shí)，一定要注意避免ABO血型系統(tǒng)的干擾。我們?cè)鴪?bào)道臨床和組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰的患者IIF顯示棘細(xì)胞間IgG沉積，該患者臨床上表現(xiàn)為瘙癢性紅斑基礎(chǔ)上產(chǎn)生緊張性水皰和大皰，病理表現(xiàn)為表皮下水皰形成，鹽裂DIF表現(xiàn)為真皮側(cè)IgG及C3沿基底膜帶的線狀沉積，擬診獲得性大皰表皮松解癥；但該患者卻在IIF上表現(xiàn)為天皰瘡模式，即出現(xiàn)了IIF的假陽(yáng)性［8］；后查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)IIF的底物，如猴食道上皮可以表達(dá)人類ABO抗原［9］，而該患者為A型血，其血清中抗B抗體結(jié)合猴食道上皮細(xì)胞表面的B抗原，從而發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，產(chǎn)生IIF的假陽(yáng)性，而在我們?nèi)コ薃B型紅細(xì)胞之后，再進(jìn)行IIF檢測(cè)，其結(jié)果則為陰性，所以此IIF假陽(yáng)性系A(chǔ)BO血型抗體干擾所致。除此之外，燒傷、接觸性皮炎、感染及藥物反應(yīng)等患者的血清中也會(huì)出現(xiàn)自身抗體，這些患者的IIF可出現(xiàn)類似于PV患者的IIF模式，這可能是由于病理狀態(tài)下抗原模擬或抗原擴(kuò)展而導(dǎo)致［10］。所以，IIF雖然是PV患者自身抗體檢測(cè)的常規(guī)方法，但它的敏感度較低，可能會(huì)出現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果的假陽(yáng)性或假陰性，因此，提高自身抗體檢測(cè)的準(zhǔn)確性還需采用多種檢測(cè)方法進(jìn)行。

2.免疫印跡技術(shù)：采用表皮提取物及人類羊膜（amniotic membrane）［11］作為底物對(duì)PV患者血清中的自身抗體進(jìn)行免疫印跡檢測(cè)，因系無(wú)創(chuàng)檢查，方法簡(jiǎn)便，敏感性高，且可以檢測(cè)到較大范圍的抗體譜，甚至發(fā)現(xiàn)新的抗原，曾用于PV的診斷［12］，但由于Dsg1與Dsg3的表位多為構(gòu)象型表位，免疫印跡技術(shù)對(duì)于PV的診斷意義不大［13］，但該方法卻是發(fā)現(xiàn)和探索新的大皰性皮膚病自身抗原成分的有效手段。我們近來(lái)對(duì)4例多次檢測(cè)Dsg抗體結(jié)果均為陰性的表皮內(nèi)水皰患者進(jìn)行免疫印跡檢測(cè)，切取蛋白條帶進(jìn)行LC-MSMS質(zhì)譜鑒定，搜庫(kù)檢索結(jié)果提示患者自身抗體所結(jié)合的蛋白結(jié)構(gòu)與橋斑蛋白高度匹配，從而證明了該4例患者的自身抗原為橋斑蛋白，患者體內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)橋斑蛋白的抗體。

3.酶聯(lián)免疫吸附法：日本MBL公司及德國(guó)歐蒙公司分別采用昆蟲細(xì)胞和人類HEK293細(xì)胞表達(dá)重組人Dsg1與Dsg3的胞外段，建立了酶聯(lián)免疫吸附法，對(duì)PV患者血清中的特異性自身抗體進(jìn)行定量檢測(cè)，該方法因具備敏感度及特異度高的特點(diǎn)，目前已越來(lái)越廣泛地用于PV的臨床診斷，并進(jìn)一步對(duì)天皰瘡的臨床亞型進(jìn)行分類；除此之外，多項(xiàng)研究表明，ELISA的反應(yīng)性與天皰瘡患者的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)［14-16］，因此還可以用于療效評(píng)估和預(yù)后判斷，指導(dǎo)臨床治療。近幾年，日本MBL公司推出了一個(gè)新型抗體檢測(cè)試劑盒——MESACUP anti-Skin profile TEST”（ASPT），該試劑盒的微孔中分別包被了5種不同的重組抗原，可以快速同時(shí)對(duì)患者血清中抗Dsg1，抗Dsg3，抗BP180，抗BP230及抗Ⅷ型膠原的IgG抗體進(jìn)行定量檢測(cè)，具有特異性高的特點(diǎn)，對(duì)診斷困難的大皰性皮膚病具有重要的診斷意義，還可以發(fā)現(xiàn)一些互相伴發(fā)的大皰性疾病；化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法（chemiluminescent enzyme immunoassay，CLEIA）［17］是一種基于酶-抗體結(jié)合，采用化學(xué)發(fā)光底物和照度計(jì)進(jìn)行檢測(cè)的免疫分析新方法，該方法將磁珠結(jié)合抗原顆粒作為底物，用于檢測(cè)抗原特異性Dsg抗體；CLEIA與ELISA法相比具有更多的優(yōu)勢(shì)，除了檢測(cè)更加敏感之外，該方法采用了完全自動(dòng)化的系統(tǒng)，較ELISA法更為快速，而且其具備更廣的線性檢測(cè)區(qū)間，因此不需要對(duì)血清樣本進(jìn)行高倍稀釋，很大程度上節(jié)約了樣本。

總之，PV自身抗體的檢測(cè)手段日趨完善，具有更高效、便捷、快速的特點(diǎn)，將會(huì)在臨床上進(jìn)一步推廣。

二、PV治療手段

PV治療比較棘手，可能原因有幾個(gè)方面：①疾病的一線治療藥物糖皮質(zhì)激素（激素）和免疫抑制劑在使用過(guò)程中可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥或不良反應(yīng)；②即使疾病嚴(yán)重度評(píng)分完全相同的兩個(gè)患者，其對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療的反應(yīng)可能不同；③PV容易復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)的患者對(duì)再次治療的敏感性降低；④天皰瘡抗體滴度的檢測(cè)沒(méi)有完全普及，缺乏科學(xué)的指導(dǎo)用藥；⑤CD20單抗——利妥昔單抗（rituximab）治療天皰瘡有效，但由于其價(jià)格昂貴和潛在的不良反應(yīng)，尚未普及應(yīng)用。因此，上述原因加大了治療難度。

目前，我們?cè)赑V的治療方面總結(jié)了十六字原則：“早期診斷、及時(shí)治療、精心護(hù)理、長(zhǎng)期隨訪”?？偛呗允牵和扑]系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用激素和免疫抑制劑；同時(shí)局部外用激素，并根據(jù)需要外用抗菌藥物；輕度PV或皮疹局限可單獨(dú)外用激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。在上述原則上，須遵從個(gè)體化治療。PV治療上一般可分為初始治療和維持治療［18］。

1.初始治療：初始治療目標(biāo)是控制疾病活動(dòng)?？刂萍膊』顒?dòng)（control of disease activity）定義為：無(wú)新發(fā)水皰、糜爛面，現(xiàn)有皮損開始愈合［19］。

（1）激素：推薦系統(tǒng)用激素起始劑量0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、患者年齡、及是否有基礎(chǔ)疾病進(jìn)行選擇［20］。如果1～2周內(nèi)，初次用藥劑量無(wú)法控制病情，推薦藥量增加50%。有一項(xiàng)22例的小型隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)低劑量和高劑量激素進(jìn)行了直接比較，該試驗(yàn)對(duì)新診斷為PV19例或落葉型天皰瘡（pemphigus foliaceus，PF）3例患者采用高劑量潑尼松（120～150 mg/d）與較低劑量潑尼松（45～60 mg/d）治療進(jìn)行了對(duì)照。高劑量組與較低劑量組實(shí)現(xiàn)初始疾病控制所需時(shí)間之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組實(shí)現(xiàn)初始疾病控制的平均時(shí)間分別為20 d（5～42 d）與24 d（7～42 d）。不良反應(yīng)發(fā)生率之間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21］。

（2）非甾體免疫抑制劑：推薦聯(lián)合使用激素和非甾體免疫抑制劑。臨床研究已證實(shí)，同時(shí)使用免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）、嗎替麥考酚酯（MMF）、甲氨蝶呤（MTX）、環(huán)磷酰胺（CTX）能夠減少激素用量，縮短激素開始減量時(shí)間且可以在激素減量過(guò)程中防止疾病復(fù)發(fā)［20，22］。最近一項(xiàng)回顧性研究顯示：如果不用免疫抑制劑，單用激素（≤0.5 mg/kg或≥1.0 mg/kg）不能獲得完全的臨床緩解。這項(xiàng)研究的中位隨訪時(shí)間為（77±64）個(gè)月［23］。我們對(duì)2007年9月至2014年7月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科就診的天皰瘡患者共計(jì)234例進(jìn)行回顧性分析。對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用激素組和激素聯(lián)合非甾體免疫抑制劑組的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)應(yīng)用激素組復(fù)發(fā)率高于激素聯(lián)合非甾體免疫抑制劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016），復(fù)發(fā)率分別為27.4%以及14.2%。對(duì)激素聯(lián)合不同非甾體免疫抑制劑的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，3組不同細(xì)胞毒藥物組AZA、MTX和CTX的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.445），復(fù)發(fā)率分別為12.5%、15.2%、22.2%。

值得一提的是，硫唑嘌呤的代謝受到硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（thiopurine methyltransferase，TPMT）活性水平的影響。TPMT活性降低與硫唑嘌呤誘發(fā)的骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在進(jìn)行硫唑嘌呤治療前，檢測(cè)TPMT基因型和（或）TPMT酶活性可能有助于預(yù)防骨髓抑制發(fā)生。在開始硫唑嘌呤治療后，所有患者均應(yīng)每隔1周進(jìn)行1次血常規(guī)及肝功能檢查，持續(xù)8周，此后每3個(gè)月至少檢查1次［24-27］。

（3）生物制劑：推薦皮損累及體表面積超過(guò)30%和（或）黏膜損害嚴(yán)重的患者，或?qū)χ委煹挚梗ㄖ福航o予12周首次足量治療后疾病活動(dòng)仍未控制）患者［18］，或有激素治療禁忌，或?qū)に赜袊?yán)重藥物不良反應(yīng)，應(yīng)用直接或間接針對(duì)自身抗體的治療手段，包括利妥昔單抗、靜脈用丙種球蛋白人（IVIG）。利妥昔單抗（第1天、第14天1 000 mg或者375 mg/m2靜脈滴注每周1次共4次）或靜脈用丙種球蛋白（2 g/kg每個(gè)治療周期，每4～6周1次）。2017年Lancet發(fā)表了Joly等［28］利用利妥昔單抗聯(lián)合短期潑尼松療法治療天皰瘡（82%為PV，18%為落葉型天皰瘡）的研究。試驗(yàn)結(jié)果表明，相比于單獨(dú)潑尼松治療，利妥昔單抗聯(lián)合短期潑尼松療法在療效及安全性上更具優(yōu)勢(shì)。研究對(duì)象為初發(fā)未治療患者。試驗(yàn)組接受利妥昔單抗及系統(tǒng)用小劑量激素，利妥昔單抗第1、14天分別系統(tǒng)用1 000 mg，第12、18個(gè)月分別系統(tǒng)用500 mg。同時(shí)聯(lián)合激素0.5～1 mg·kg-1·d-1，在3～6個(gè)月內(nèi)減量。對(duì)照組系統(tǒng)用激素1～1.5 mg·kg-1·d-1，在12～18個(gè)月內(nèi)減量。在第24個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組89%（41/46）患者停藥并獲得完全緩解，對(duì)照組15%（34/44）的患者停藥并獲得完全緩解。

（4）局部外用藥及支持治療：包括根據(jù)病情進(jìn)行創(chuàng)面管理，使用避免2次損傷的創(chuàng)面敷料，使用止痛漱口水（如果有口腔黏膜累及），給予足夠的鎮(zhèn)痛劑，以及可能的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充（如果有口腔及下咽部痛性糜爛）及定期的口腔檢查［18］。我們對(duì)27例天皰瘡患者進(jìn)行局部外用強(qiáng)效激素治療，其臨床總有效率達(dá)70.4%（19/27）。尤其是復(fù)發(fā)的患者或者局部頑固性皮損不愈合的患者，可首先考慮加用強(qiáng)效激素療法，從而避免長(zhǎng)期大劑量系統(tǒng)使用激素帶來(lái)的不良反應(yīng)。

2.維持治療：如果已經(jīng)有1～2周無(wú)新發(fā)皮損，并且有80%的皮損已經(jīng)愈合，可以進(jìn)入維持治療。一旦疾病活動(dòng)得到控制，則系統(tǒng)用激素開始減量。速度控制在每1～2周減量25%。低于每天20 mg，每2～4周減量25%。對(duì)于長(zhǎng)期治療，低于每天7.5 mg后，根據(jù)疾病的活動(dòng)，緩慢減量。Wang等［29］推薦了非常清晰激素減量規(guī)則，即每年減量50%，第5年減到10 mg/d，長(zhǎng)期維持10 mg/d可以避免復(fù)發(fā)。

復(fù)發(fā)定義為：1個(gè)月內(nèi)有多于3個(gè)皮損（水皰或糜爛），不能在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)；或在疾病活動(dòng)控制的患者，原有皮損有進(jìn)展。推薦以下治療策略：如果疾病復(fù)發(fā)，恢復(fù)到減量前的上一個(gè)劑量。如果疾病控制時(shí)間＜2周，重新開始藥物減量過(guò)程。如果恢復(fù)劑量后，疾病的活動(dòng)沒(méi)有控制，恢復(fù)到首次系統(tǒng)用藥的劑量。如果需要，可以改變免疫抑制劑的種類［18］。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，我們的經(jīng)驗(yàn)是，首先考慮更換激素種類（如醋酸潑尼松更換為甲潑尼龍）或劑型（如口服激素更換為靜脈用）。另外，可考慮更換免疫抑制劑的種類以及加強(qiáng)外用強(qiáng)效激素。對(duì)于較為嚴(yán)重的患者可考慮使用靜脈用丙種球蛋白、美羅華及血漿置換。

三、結(jié)語(yǔ)和展望

PV是一類危重的皮膚病，由于其具有明確的自身抗原和自身抗體，已成為研究器官特異性自身免疫病的模型。隨著研究的進(jìn)一步深入，新的診斷方法和治療手段應(yīng)運(yùn)而生，將逐步應(yīng)用于臨床，提高診斷的正確性、積極指導(dǎo)臨床用藥；從而判斷預(yù)后、提高療效、減少并發(fā)癥、降低死亡率。目前已在全國(guó)范圍內(nèi)成立了大皰病患者的數(shù)據(jù)錄入平臺(tái)，擬通過(guò)多中心的協(xié)作，收集更多患者的診療數(shù)據(jù)。希望在不遠(yuǎn)的將來(lái)在這個(gè)大數(shù)據(jù)診療平臺(tái)的支持下，探索出符合我國(guó)國(guó)情的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范。

近年來(lái)，隨著研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)激素和利妥昔單抗，在抑制免疫系統(tǒng)的同時(shí)，增加了患者潛在致命性的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。靶向治療抗原特異性B細(xì)胞一直是自身免疫性疾病的最高治療目標(biāo)。2017年，Payne等研究設(shè)計(jì)了人類T細(xì)胞表達(dá)的嵌合自身抗體受體（chimeric autoantibody y receptor，CAAR），由PV的自身抗原—Dsg3，融合cd137-cdζ信號(hào)域構(gòu)成。在體外實(shí)驗(yàn)中，Dsg3 CAAR-T細(xì)胞對(duì)表達(dá)抗Dsg3 B細(xì)胞受體的細(xì)胞具有特異性殺傷性。在體內(nèi)試驗(yàn)中，Dsg3 CAAR-T細(xì)胞能夠擴(kuò)增，存活并特異性地消除Dsg3特異性B細(xì)胞。研究者希望進(jìn)行進(jìn)一步的在體實(shí)驗(yàn)，如果研究成功，將成為治療PV的最有效方式［30］，更好地造福于廣大患者。

［1］Anhalt GJ,Labib RS,Voorhees JJ,et al.Induction of pemphigus in neonatal mice by passive transfer of IgG from patients with the disease［J］.N Engl J Med,1982,306（20）：1189-1196.DOI：10.1056/NEJM198205203062001.

［2］Hammers CM,Stanley JR.Mechanisms of disease：pemphigus and bullous pemphigoid［J］.Annu Rev Pathol,2016,11：175-197.DOI：10.1146/annurev-pathol-012615-044313.

［3］Sitaru C,Mihai S,Zillikens D.The relevance of the IgG subclass of autoantibodies for blister induction in autoimmune bullous skin diseases［J］.Arch Dermatol Res,2007,299（1）：1-8.DOI：10.1007/s00403-007-0734-0.

［4］Yuan H,Zhou S,Liu Z,et al.Pivotal role of lesional and perilesional T/B lymphocytes in pemphigus pathogenesis［J］.J Invest Dermatol,2017,137（11）：2362-2370.DOI：10.1016/j.jid.2017.05.032.

［5］Schmidt E,Zillikens D.Modern diagnosis of autoimmune blistering skin diseases［J］.Autoimmun Rev,2010,10（2）：84-89.DOI：10.1016/j.autrev.2010.08.007.

［6］Lemcke S,Sokolowski S,Rieckhoff N,et al.Automated direct immunofluorescence analyses of skin biopsies［J］.J Cutan Pathol,2016,43（3）：227-235.DOI：10.1111/cup.12637.

［7］Russo I,Saponeri A,Peserico A,et al.The use of biochip immunofluorescence microscopy for the diagnosis of pemphigus vulgaris［J］.Acta Histochem,2014,116（5）：713-716.DOI：10.1016/j.acthis.2013.12.012.

［8］Li W,Zhao X,Shi R,et al.False-positive intercellular indirect immunofluorescence test due to anti-blood group antibodies in a patient with epidermolysis bullosa acquisita［J］.Int J Dermatol,2011,50（4）：462-466.DOI：10.1111/j.1365-4632.2010.04532.x.

［9］Goldblatt F,Gordon TP.Antibodies to blood group antigens mimic pemphigusstainingpatterns：ausefulreminder［J］.Autoimmunity,2002,35（2）：93-96.

［10］Tchernev G,Orfanos CE.Antigen mimicry,epitope spreading and the pathogenesis of pemphigus［J］.Tissue Antigens,2006,68（4）：280-286.DOI：10.1111/j.1399-0039.2006.00677.x.

［11］Sezin T,Avitan-Hersh E,Indelman M,et al.Human amnion membrane as a substrate for the detection of autoantibodies in pemphigus vulgaris and bullous pemphigoid［J］.Isr Med Assoc J,2014,16（4）：217-223.

［12］Khandpur S,Sharma VK,Sharma A,et al.Comparison of enzymelinked immunosorbent assay test with immunoblot assay in the diagnosis of pemphigus in Indian patients［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol,2010,76（1）：27-32.DOI：10.4103/0378-6323.58675.

［13］Amagai M,Ishii K,Hashimoto T,et al.Conformational epitopes of pemphigus antigens（Dsg1 and Dsg3）are calcium dependent and glycosylation independent［J］.J Invest Dermatol,1995,105（2）：243-247.

［14］Schmidt E,D?hnrich C,Rosemann A,et al.Novel ELISA systems for antibodies to desmoglein 1 and 3：correlation of disease activity with serum autoantibody levels in individual pemphigus patients［J］.Exp Dermatol,2010,19（5）：458-463.DOI：10.1111/j.1600-0625.2010.01069.x.

［15］Ishii K,Amagai M,Hall RP,et al.Characterization of autoantibodies in pemphigus using antigen-specific enzyme-linked immunosorbent assays with baculovirus-expressed recombinant desmogleins［J］.J Immunol,1997,159（4）：2010-2017.

［16］Harman KE,Seed PT,Gratian MJ,et al.The severity of cutaneous and oral pemphigus is related to desmoglein 1 and 3 antibody levels［J］.Br J Dermatol,2001,144（4）：775-780.

［17］Fujio Y,Kojima K,Hashiguchi M,et al.Validation of chemiluminescent enzyme immunoassay in detection of autoantibodies in pemphigus and pemphigoid［J］.J Dermatol Sci,2017,85（3）：208-215.DOI：10.1016/j.jdermsci.2016.12.007.

［18］Eming R,Sticherling M,Hofmann SC,et al.S2k guidelines for the treatment of pemphigus vulgaris/foliaceus and bullous pemphigoid［J］.J Dtsch Dermatol Ges,2015,13（8）：833-844.DOI：10.1111/ddg.12606.

［19］Murrell DF,Dick S,Ahmed AR,et al.Consensus statement on definitions of disease,end points,and therapeutic response for pemphigus［J］.J Am Acad Dermatol,2008,58（6）：1043-1046.DOI：10.1016/j.jaad.2008.01.012.

［20］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)自身免疫疾病亞專業(yè)委員會(huì).尋常型天皰瘡診斷和治療的專家建議［J］.中華皮膚科雜志,2016,49（11）：761-765.DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.11.01.

［21］Ratnam KV,Phay KL,Tan CK.Pemphigus therapy with oral prednisolone regimens.A 5-year study［J］.Int J Dermatol,1990,29（5）：363-367.DOI：10.1111/j.1365-4362.1990.tb04765.x

［22］Atzmony L,Hodak E,Leshem YA,et al.The role of adjuvant therapy in pemphigus：a systematic review and meta-analysis［J］.J Am Acad Dermatol,2015,73（2）：264-271.DOI：10.1016/j.jaad.2015.04.038.

［23］Almugairen N,Hospital V,Bedane C,et al.Assessment of the rate of long-term complete remission off therapy in patients with pemphigus treated with different regimens including medium-and high-dose corticosteroids［J］.J Am Acad Dermatol,2013,69（4）：583-588.DOI：10.1016/j.jaad.2013.05.016.

［24］LichtensteinGR,AbreuMT,CohenR,etal.American Gastroenterological Association Institute medical position statement on corticosteroids,immunomodulators,and infliximab in inflammatory bowel disease［J］.Gastroenterology,2006,130（3）：935-939.DOI：10.1053/j.gastro.2006.01.047.

［25］Sato T,Takagawa T,Kakuta Y,et al.NUDT15,FTO,and RUNX1 genetic variants and thiopurine intolerance among Japanese patients with inflammatory bowel diseases［J］.Intest Res,2017,15（3）：328-337.DOI：10.5217/ir.2017.15.3.328.

［26］Colombel JF,Ferrari N,Debuysere H,et al.Genotypic analysis of thiopurine S-methyltransferase in patients with Crohn′s disease and severe myelosuppression during azathioprine therapy［J］.Gastroenterology,2000,118（6）：1025-1030.

［27］陳昆,李和蓮,李岷,等.硫唑嘌呤治療紅斑型天皰瘡致嚴(yán)重骨髓抑制一例［J］.中華皮膚科雜志,2003,36（4）：224-225.DOI：10.3760/j.issn：0412-4030.2003.04.028.

［28］Joly P,Maho-Vaillant M,Prost-Squarcioni C,et al.First-line rituximabcombinedwithshort-termprednisoneversus prednisone alone for the treatment of pemphigus（Ritux 3）：a prospective,multicentre,parallel-group,open-label randomised trial［J］.Lancet,2017,389（10083）：2031-2040.DOI：10.1016/S0140-6736（17）30070-3.

［29］Wang M,Gao Y,Peng Y,et al.Yearly reduction of glucocorticoid dose by 50%as tapering schedule achieves complete remission for 124 pemphigus vulgaris patients［J］.J Dermatol,2016,43（3）：325-328.DOI：10.1111/1346-8138.13071.

［30］Ellebrecht CT,Bhoj VG,Nace A,et al.Reengineering chimeric antigen receptor T cells for targeted therapy of autoimmune disease［J］.Science,2016,353（6295）：179-184.DOI：10.1126/science.aaf6756.