謝杰 薛汝增 楊斌

510091廣州，安徽醫(yī)科大學(xué)廣東皮膚病臨床學(xué)院 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院

71例天皰瘡的棘層松解位置分析

謝杰 薛汝增 楊斌

510091廣州，安徽醫(yī)科大學(xué)廣東皮膚病臨床學(xué)院 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院

目的探討天皰瘡的棘層松解位置，為天皰瘡出現(xiàn)不同位置棘層松解的表現(xiàn)提供解釋。方法 收集43例尋常型天皰瘡和28例落葉型天皰瘡患者的臨床資料、組織病理、免疫病理、天皰瘡抗體指標(biāo)值進(jìn)行分析。結(jié)果尋常型天皰瘡中有35例棘層松解的位置發(fā)生在基底層上方，8例發(fā)生在表皮中上部，落葉型天皰瘡中有25例棘層松解的位置發(fā)生在顆粒層、棘層上方，3例發(fā)生在表皮中下部，落葉型天皰瘡患者抗Dsg1抗體指標(biāo)較尋常型天皰瘡患者顯著升高（P=0.047），尋常型天皰瘡棘層松解的位置發(fā)生在表皮中上部的患者抗Dsg1、3抗體指標(biāo)值與棘層松解發(fā)生在基底層上方的患者相比有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論尋常型天皰瘡及落葉型天皰瘡患者組織病理中，棘層松解的位置可發(fā)生于表皮中上部、表皮中下部。棘層松解的位置可能與抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體指標(biāo)值等相關(guān)。

天皰瘡；皮膚棘層松解；橋粒芯糖蛋白質(zhì)1；橋粒芯糖蛋白質(zhì)3；抗體；酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定

天皰瘡是表皮細(xì)胞間抗體沉積引起表皮細(xì)胞松解、表皮內(nèi)水皰的自身免疫性大皰性皮膚病［1?2］。表皮棘細(xì)胞間存在橋粒芯蛋白（desmoglein，Dsg），天皰瘡患者血清及表皮細(xì)胞間存在IgG型的抗Dsg抗體（抗橋粒芯蛋白抗體），又稱天皰瘡抗體?？贵w與表皮棘細(xì)胞間的Dsg結(jié)合后引起細(xì)胞間黏附功能喪失、棘層松解和水皰形成。抗Dsg抗體分為抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體。根據(jù)血清中抗Dsg抗體的種類，抗Dsg3抗體陽(yáng)性者為尋常型天皰瘡，抗Dsg1抗體陽(yáng)性而抗Dsg3抗體陰性者為落葉型天皰瘡［3］。通常認(rèn)為，尋常型天皰瘡的病理表現(xiàn)為基底細(xì)胞層上棘層松解水皰，而落葉型天皰瘡為棘層上部棘層松解水皰［4］。然而，臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)棘層松解偶爾可在不尋常的位置觀察到，即尋常型天皰瘡的棘層松解出現(xiàn)在棘層中、上部或顆粒層，落葉型天皰瘡的棘層松解出現(xiàn)在棘層中、下部?，F(xiàn)對(duì)我院就診的43例尋常型天皰瘡和28例落葉型天皰瘡患者治療前的棘層松解位置、抗Dsg1抗體、抗Dsg3抗體指標(biāo)值及臨床數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2014—2016年，就診于廣東省皮膚病醫(yī)院門診的71例天皰瘡患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理HE染色、免疫熒光及血清抗Dsg1抗體、抗Dsg3抗體檢測(cè)結(jié)果明確診斷。尋常型天皰瘡組43例中男18例、女25例，年齡14～78歲，平均年齡48.3歲，病程2周至15年，平均病程13.1個(gè)月。臨床表現(xiàn)為口腔、軀干、四肢的水皰、糜爛（圖1）。落葉型天皰瘡組28例中男11例、女17例，年齡18～86歲，平均年齡46.6歲，病程1個(gè)月至6年，平均病程15.4個(gè)月。臨床表現(xiàn)為軀干、四肢的水皰、糜爛（圖2）。

圖1 尋常型天皰瘡患者胸腹部散在水皰、糜爛、結(jié)痂

圖2 落葉型天皰瘡患者背部彌漫干涸水皰、紅斑、結(jié)痂皮損

2.方法：收集71例患者的臨床資料、治療前用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA，德國(guó)歐蒙公司）檢測(cè)抗Dsg1、Dsg3抗體指標(biāo)值、病理診斷、免疫組化結(jié)果等資料，同時(shí)查閱患者的組織病理報(bào)告并重新閱片，對(duì)所獲資料進(jìn)行分析。若患者某項(xiàng)數(shù)據(jù)缺失，在進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)時(shí)該例予以剔除。

二、結(jié)果

1.組織病理及免疫組化：35例尋常型天皰瘡患者棘層松解主要發(fā)生在基底層上方、棘層下方（圖3），8例棘層松解主要發(fā)生在棘層上方、顆粒層（圖4）。皮損中浸潤(rùn)的細(xì)胞類型表現(xiàn)為：患者皮損中浸潤(rùn)的細(xì)胞以淋巴細(xì)胞最常見(jiàn)，35例患者皮損中均有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，其中6例患者皮損中有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，占13.95%。8例患者有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，占18.6%，見(jiàn)表1。病理典型者有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)者6例（17.14%），嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)者8粒（22.86%），病理不典型者有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)者0例，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)者2例（33.33%）。

圖3 尋常型天皰瘡典型組織病理 基層上方棘層松解，表皮內(nèi)水皰形成（HE×200）

圖4 尋常型天皰瘡不典型組織病理棘層上方棘層松解，表皮內(nèi)水皰形成（HE×40）

28例落葉型天皰瘡中25例患者棘層松解主要發(fā)生在顆粒層、棘層上部（以下稱病理典型），見(jiàn)圖5。3例患者棘層松解主要發(fā)生在棘層下、基底層上方（以下稱病理不典型），見(jiàn)圖6。皮損中浸潤(rùn)的細(xì)胞以淋巴細(xì)胞最常見(jiàn)，25例患者皮損中均有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，其中6例皮損中有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，占21.43%。13例患者有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，占46.43%，見(jiàn)表1。病理典型者有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)者5例（20.00%），嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)者11例（44.00%），病理不典型者有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)者1例，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)者2例。

圖5 落葉型天皰瘡典型組織病理棘層上方棘層松解，表皮內(nèi)水皰形成（HE×100）

圖6 落葉型天皰瘡不典型組織病理 基底層上方棘層松解，表皮內(nèi)水皰形成（HE×200）

尋常型天皰瘡與落葉型天皰瘡患者的比較，兩組中皮損組織中浸潤(rùn)的細(xì)胞以淋巴細(xì)胞最常見(jiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞次之。落葉型天皰瘡患者皮損組織中更易出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)患者較尋常型天皰瘡患者顯著增多（P=0.017）。見(jiàn)表1。

2.抗Dsg抗體分析：尋常型天皰瘡患者血清中抗Dsg1抗體指標(biāo)均值為133.05 U/ml，抗Dsg3抗體指標(biāo)均值為151.35 U/ml。病理典型者抗Dsg1抗體指標(biāo)均值為130.06 U/ml，抗Dsg3抗體指標(biāo)均值為158.58 U/ml，病理不典型者抗Dsg1抗體指標(biāo)均值為146.11 U/ml，抗Dsg3抗體指標(biāo)均值為119.75 U/ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抗Dsg3抗體/抗Dsg1抗體比值在表皮下部棘層松解者中約是表皮上部棘層松解患者的2倍。落葉型天皰瘡患者血清中抗Dsg1抗體指標(biāo)均值為166.84 U/ml，抗Dsg3抗體指標(biāo)均為陰性。病理典型者抗Dsg1抗體指標(biāo)均值為172.2 U/ml，病理不典型者抗Dsg1抗體指標(biāo)均值為121.43 U/ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。落葉型天皰瘡患者抗Dsg1抗體指標(biāo)較尋常型天皰瘡患者顯著升高（P=0.047）。

表1 尋常型天皰瘡和落葉型天皰瘡組織病理表現(xiàn)比較［例數(shù)（%）］

表2 病理典型與不典型患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s） U/ml

表2 病理典型與不典型患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s） U/ml

P值尋常型天皰瘡抗Dsg1抗體均值抗Dsg3抗體均值抗Dsg3抗體/抗Dsg1抗體均值抗Dsg3抗體/抗Dsg1抗體＞1的患者數(shù)落葉型天皰瘡抗Dsg1抗體均值病理典型者35例130.06±69.72 158.58±58.62 2.36±3.62 20（57.14%）25例172.28±61.02病理不典型者8例146.11±80.98 119.75±100.87 1.23±1.22 4（50%）3例121.43±81.19 0.57 0.83 0.39 1.00 0.20

三、討論

天皰瘡患者血清及皮損中存在抗Dsg1、Dsg3抗體，血清中兩種抗體的水平與天皰瘡疾病活動(dòng)度相關(guān)［5］。尋常型天皰瘡的抗原主要為 Dsg3，落葉型天皰瘡主要為 Dsg1［6?7］?？乖贵w結(jié)合引起免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致棘層松解［8］。棘層松解的位置與抗原抗體的數(shù)量及分布密切相關(guān)，可以用“橋粒芯蛋白補(bǔ)償學(xué)說(shuō)”解釋。通常，尋常型天皰瘡的病理表現(xiàn)為基底細(xì)胞層上棘層松解水皰，而落葉型天皰瘡為棘層上部棘層松解水皰。然而，在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)棘層松解可以出現(xiàn)在不同尋常的位置，可能與天皰瘡抗體的種類及數(shù)量相關(guān)。例如，在尋常型天皰瘡中主要是抗Dsg3抗體，也可有抗Dsg1抗體，當(dāng)抗Dsg3抗體較多時(shí)，表現(xiàn)為典型的病理表現(xiàn)，即基底層上、棘層下部棘層松解。然而當(dāng)抗Dsg1抗體較多時(shí)，可出現(xiàn)不典型的病理表現(xiàn)，即患者皮膚的顆粒層、棘層上部棘層松解為主。

我們分析了71例天皰瘡患者的臨床及病理資料，發(fā)現(xiàn)大部分患者的病理表現(xiàn)較典型，然而有15.49%的天皰瘡患者棘層松解發(fā)生在少見(jiàn)部位。尋常型天皰瘡中有18.60%的患者棘層松解部位主要分布在顆粒層、棘層上方，落葉型天皰瘡中有10.71%的患者棘層松解部位主要分布在棘層下方、基底層上方。落葉型型天皰瘡患者血清中抗Dsg1抗體均值較尋常型天皰瘡患者顯著升高（P=0.047）。尋常型天皰瘡中，表皮上部棘層松解者較典型的表皮下部棘層松解者抗Dsg1抗體指標(biāo)高，而抗Dsg3抗體指標(biāo)低?？笵sg3抗體/抗Dsg1抗體比值在表皮下部棘層松解者中較高，約是表皮上部棘層松解患者的2倍。落葉型天皰瘡中同樣也出現(xiàn)表皮上部棘層松解者較表皮下部棘層松解者抗Dsg1抗體指標(biāo)高的情況。以上結(jié)果支持抗Dsg1抗體指標(biāo)越高越容易出現(xiàn)皮膚的表皮上部棘層松解，Dsg3抗體/抗Dsg1抗體比值越高越容易出現(xiàn)皮膚的表皮下部棘層松解這一理論。

本研究發(fā)現(xiàn)，落葉型天皰瘡患者中出現(xiàn)基底層上部棘層松解，但落葉型天皰瘡中僅存在抗Dsg1抗體，不論抗Dsg1抗體水平的高低，患者皮膚的表皮發(fā)生棘層松解的部位都應(yīng)該以棘層上方或顆粒層為主。因此，我們推測(cè)，除天皰瘡抗體的種類及數(shù)量外，還有其他因素影響棘層松解的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，在尋常型天皰瘡及落葉型型天皰瘡患者中病理表現(xiàn)不典型者較典型者皮損組織中更容易發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但差異不顯著。嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是否與棘層松解有關(guān)目前尚不明確，需要繼續(xù)觀察。除以上指標(biāo)外，我們還研究了尋常型及落葉型天皰瘡患者病理表現(xiàn)典型與不典型者的性別組成、年齡、病程時(shí)間等均未發(fā)現(xiàn)明顯差異。本研究未分析取材部位及皮損性質(zhì)對(duì)組織病理的影響，亦不能排除這些因素對(duì)棘層松解位置的影響。

本研究提示，天皰瘡棘層松解的位置不僅與天皰瘡抗體的類型有關(guān)，還可能與天皰瘡抗體的數(shù)量、皮損中浸潤(rùn)細(xì)胞的類型等因素有關(guān)。

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Locations of acantholysis in 71 cases of pemphigus

Xie Jie,Xue Ruzeng,Yang Bin
Guangdong Skin Disease Clinical College of Anhui Medical University,Dermatologgy Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510091,China

Yang Bin,Email:yangbin101@hotmail.com

ObjectiveTo analyze locations of acantholysis in pemphigus vulgaris（PV）and pemphigus foliaceus（PF）,so as to explain why acantholysis in pemphigus occurs in different locations of the epidermis.MethodsClinical data,histopathological and immunopathological findings,and pemphigus antibody level values were collected from 43 patients with PV and 28 with PF,and retrospectively analyzed.ResultsOf the 43 patients with PV,35 showed acantholysis in the upper basal layer,8 in the middle?to?upper epidermis.Of the 28 patients with PF,25 showed acantholysis in the granular layer and the upper prickle cell layer,3 in the middle?to?lower epidermis.Patients with PF showed significantly higher levels of anti?Desmoglein 1（Dsg1）antibody compared with patients with PV（P=0.047）.However,there were no significant differences in the levels of anti?Dsg1 and anti?Dsg3 antibodies between PV patients who had acantholysis in the middle?to?upper epidermis and those in the upper basal layer.ConclusionHistopatho?logical examinations of PV and PF lesions show that acantholysis can occur in the middle?to?upper epidermis,as well as in the middle?to?lower epidermis,and locations of acantholysis may be associated with levels of anti?Dsg1 and anti?Dsg3 antibodies.

Pemphigus;Acantholysis;Desmoglein 1;Desmoglein 3;Antibodies;Enzyme?linked immunosorbent assay

楊斌，Email：yangbin101@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.09.011

2016?11?10）

（本文編輯：吳曉初）