孫麗梅，張紫微，張碩，蔡麗敏，鄭淑云

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，黑龍江 哈爾濱150001）

自2013年我國全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）以來，各地區(qū)、各基地和各專業(yè)，在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)制定、師資培訓(xùn)、過程管理等諸多方面做了大量工作，顯著地提升了住培質(zhì)量。目前已經(jīng)有大批住培學(xué)員通過結(jié)業(yè)考試獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，走向工作崗位為社會服務(wù)。積極推進(jìn)住培工作，必將使我國醫(yī)師隊伍的整體素質(zhì)和結(jié)構(gòu)得到全面的提升和改善。我院皮膚性病學(xué)專業(yè)的住培工作，秉承國家衛(wèi)計委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[1]以及《皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》[2]（簡稱《細(xì)則》），在醫(yī)院繼續(xù)教育科的大力支持下，通過加快基地建設(shè)、提升師資隊伍水平和嚴(yán)格過程管理、優(yōu)化教學(xué)查房等措施，提高了培訓(xùn)質(zhì)量，使學(xué)員在3年的培訓(xùn)中獲得了較強(qiáng)的臨床執(zhí)業(yè)能力。

1 基地建設(shè)的重要性

培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，必須具備較強(qiáng)的硬件支撐。作為皮膚科專業(yè)住培基地，必要的核心條件包括足夠的門診量、住院患者數(shù)和相關(guān)的診療設(shè)備，三者缺一不可。筆者作為黑龍江省皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估專家和專家指導(dǎo)委員會副主任委員，在對本專業(yè)住培基地的年度檢查中發(fā)現(xiàn)，各家醫(yī)院的皮膚科住培基地發(fā)展存在不平衡的現(xiàn)象，由于常見疾病的種類和門診病例數(shù)以及住院患者數(shù)不足，導(dǎo)致住培學(xué)員對于疾病的診斷和鑒別診斷能力薄弱；同時又因為缺乏診療設(shè)備導(dǎo)致住培學(xué)員缺少臨床技能實(shí)戰(zhàn)機(jī)會，嚴(yán)重影響了住培學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量。

1.1 門診量是住培學(xué)員學(xué)習(xí)皮膚病的基本保證 皮膚性病學(xué)是一門比較特殊的專業(yè)，病種繁多，多達(dá)1 500 多種?；谌绱她嬰s的病種，學(xué)員需要反復(fù)診治不同的患者、不斷強(qiáng)化對疾病的認(rèn)識才能掌握龐大的皮膚病病種系統(tǒng)知識。為了保證住培學(xué)員的學(xué)習(xí)質(zhì)量，《細(xì)則》中明確規(guī)定了學(xué)員在第二階段皮膚性病科門診輪轉(zhuǎn)期間必須掌握的基本病種及其例數(shù)，諸如淺部真菌病≥200 例、皮炎濕疹類疾病≥400 例、各種良性皮膚腫瘤≥300 例等。為此，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（簡稱《基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》）嚴(yán)格規(guī)定皮膚科專業(yè)基地日門診量必須在200 人以上[3]，同時《細(xì)則》規(guī)定住培學(xué)員的門診輪轉(zhuǎn)時間達(dá)11 個月，其目的就是為皮膚科專業(yè)住培學(xué)員對繁雜疾病的認(rèn)知提供支持。

基地的門診建設(shè)在住培過程中尤為重要，筆者所在的專業(yè)基地在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，通過開設(shè)專病門診，如銀屑病門診、白癜風(fēng)門診、大皰類疾病門診、色素性疾病門診、性病門診以及疑難皮膚病門診等，使門診量得到快速增長，扭轉(zhuǎn)了門診患者數(shù)量不足無法滿足帶教的狀況，同時將同類別患者進(jìn)行統(tǒng)一管理以便學(xué)員系統(tǒng)和強(qiáng)化學(xué)習(xí)，獲得了良好效果。

1.2 住院患者是住培學(xué)員系統(tǒng)學(xué)習(xí)和管理疾病的保障 一個合格的皮膚科醫(yī)生必須具備獨(dú)立處理疑難重癥疾病的能力，因此在皮膚科病房的輪轉(zhuǎn)必不可少?！痘卣J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定皮膚科住培基地開放床位數(shù)至少15 張，《細(xì)則》中規(guī)定住培學(xué)員要完成6 個月的皮膚科病房輪轉(zhuǎn)。在病房輪轉(zhuǎn)期間通過與患者的密切接觸，能夠動態(tài)地觀察患者的病情發(fā)展變化，提升處理問題的應(yīng)變能力。

筆者在皮膚科住培基地檢查中發(fā)現(xiàn)，部分住培基地不具備獨(dú)立的病房，或者開放床位數(shù)不足，或者住院患者病種單一、缺少疑難重癥病例；學(xué)員在病房輪轉(zhuǎn)期間，由于接觸不到更多較為復(fù)雜疑難的病例，因而處理疑難重癥患者的綜合能力略顯不足。為了提升住培學(xué)員系統(tǒng)學(xué)習(xí)和管理疾病的能力，筆者所在的住培基地嚴(yán)格病房管理，規(guī)定收治住院患者的病種要多樣化，其中大皰類疾病、結(jié)締組織疾病以及重癥藥疹等疑難重癥疾病的患者需占住院患者總數(shù)的30%以上，同時嚴(yán)控平均住院日、加速病床周轉(zhuǎn)，以便給學(xué)員提供更多接觸患者的機(jī)會，滿足學(xué)員的學(xué)習(xí)需求。

1.3 先進(jìn)的診療設(shè)備是住培學(xué)員提升自我的保障 隨著時代的進(jìn)步，皮膚性病學(xué)科的發(fā)展日新月異，亞?？苿澐址浅＞唧w，如皮膚內(nèi)科、皮膚外科、激光美容科、性病?？?、病理亞專業(yè)、脫發(fā)?？频?。而亞專科的劃分則依賴于診療手段的提升尤其是醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，如果沒有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備做支撐便無法提高診療水平。

作為專業(yè)基地，必須要具備相應(yīng)的診療設(shè)備，如各種醫(yī)學(xué)美容的光電設(shè)備、治療銀屑病及白癜風(fēng)的光療設(shè)備，同時也要具備診治性病和真菌病所必需的檢查化驗設(shè)備，以此滿足住培學(xué)員的技能培訓(xùn)需求，提高其各項臨床操作能力。

對于疑難皮膚病的診斷，病理檢查不可或缺。一名出色的皮膚科醫(yī)生必須具備扎實(shí)的病理基礎(chǔ)，只有將臨床表現(xiàn)和組織病理有機(jī)結(jié)合才能得出全面而正確的診斷。因此《細(xì)則》中規(guī)定住培學(xué)員需要2 個月的皮膚病理室輪轉(zhuǎn)。筆者在住培基地檢查中發(fā)現(xiàn)，部分專業(yè)基地尚未獨(dú)立開展組織病理工作，因而導(dǎo)致該基地部分學(xué)員對皮膚組織病理閱片的基本技能是缺失的。

為了完成高質(zhì)量的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，各住培基地以及專業(yè)基地需要積極地完善和加強(qiáng)建設(shè)，嚴(yán)格按照《基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，各醫(yī)院的相關(guān)職能部門在住培基地建設(shè)和設(shè)備購置方面也需要給予大力的支持。

2 師資隊伍建設(shè)的重要性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，與組織管理、制度建設(shè)、教學(xué)條件、師資建設(shè)以及培訓(xùn)管理密不可分，其中師資建設(shè)最為重要。筆者所在科室自2014年通過國家級住培基地評審以來，在我院繼續(xù)教育科的大力支持下，對本專業(yè)基地師資隊伍進(jìn)行了多方面的培訓(xùn)和調(diào)整并取得了一些成功經(jīng)驗?，F(xiàn)介紹如下：

2.1 帶教教師管理的制度化 規(guī)范化制度是開展規(guī)范化培訓(xùn)的前提，本科室設(shè)立了嚴(yán)格的帶教教師管理制度。首先，對帶教教師采取遴選競爭上崗機(jī)制，帶教教師必須具備良好的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，并有深厚系統(tǒng)的專業(yè)理論知識和豐富的臨床工作經(jīng)驗，同時還要具備規(guī)范、熟練的專業(yè)操作技能，最后要求具有較強(qiáng)的帶教意識和帶教能力。其次，科室規(guī)定如果所帶學(xué)員在出科考試時未能達(dá)到培訓(xùn)要求，將對帶教教師進(jìn)行約談和停止其住培帶教資格一個周期；如果所帶學(xué)員未能如期通過醫(yī)師資格考試或者未通過國家級住培結(jié)業(yè)考試，將取消帶教教師的住培帶教資格。最后，對帶教教師采取評價制度，包括住培學(xué)員對帶教教師的評價和本專業(yè)基地內(nèi)部同行之間的評價等多種評價體系，旨在通過這種將壓力轉(zhuǎn)化為動力的方式，激勵教師認(rèn)真帶教，并認(rèn)真總結(jié)帶教中的經(jīng)驗教訓(xùn)，改進(jìn)培訓(xùn)方法。

2.2 師資培養(yǎng) 隨著教育教學(xué)改革的不斷推進(jìn)深化，教師必須更新教學(xué)理念。與院校教育階段的理論授課為主的培養(yǎng)模式不同，畢業(yè)后培訓(xùn)的重點(diǎn)是在臨床實(shí)踐中體驗與應(yīng)用知識，解決實(shí)際問題。我院教學(xué)部門定期開展教學(xué)專項系列培訓(xùn)，如基于以問題為中心的教學(xué)（Problem Based Learning, PBL）[4]、 以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case Based Learning, CBL）[5]、 迷你臨床演 練（Mini-Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX）[6]和技能的直接觀察評價（Direct Observation of Procedural Skills, DOPS）[7]等教學(xué)培訓(xùn)。這些教學(xué)活動，可促使帶教教師轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，更新教學(xué)模式，提高臨床帶教、小講課、教學(xué)查房、病例討論等教學(xué)活動的質(zhì)量，豐富其內(nèi)涵。

實(shí)際工作中，教師的帶教水平確實(shí)存在一定的差異。為此，本基地制定了周密的學(xué)習(xí)計劃，將新教師試講、優(yōu)秀教師示講、集體備課、教學(xué)查房、理論小講課、病例討論，以及各種演講比賽等諸多教學(xué)活動有機(jī)結(jié)合，使各級教師在教學(xué)實(shí)踐中互通有無，取長補(bǔ)短，拓寬臨床教學(xué)視野。

住培質(zhì)量與帶教師資對教學(xué)理念的理解以及教師本身的專業(yè)水平、職業(yè)素養(yǎng)密切相關(guān)，因此住培基地必須重視師資隊伍建設(shè)，從住培的每一個環(huán)節(jié)入手，由科室的帶教骨干教師進(jìn)行傳幫帶，同時完善師資績效考核制度，調(diào)動教師的帶教積極性，加速師資隊伍素質(zhì)的全面提高。

3 教學(xué)查房的重要性

教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要手段和內(nèi)容之一[8-10]。通過教學(xué)查房，可提高住院醫(yī)師病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果判讀等臨床綜合能力，訓(xùn)練住院醫(yī)師規(guī)范化的臨床思維方法，提高住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)并培養(yǎng)其職業(yè)精神。

筆者所在專業(yè)基地在建設(shè)初期，部分教師對于教學(xué)查房的理解有偏差，仍然局限于以教師為主、學(xué)生為輔的教學(xué)模式，在教學(xué)查房的各個環(huán)節(jié)，都缺少授課教師對住院醫(yī)師的引導(dǎo)，啟發(fā)式教學(xué)不夠，缺少師生互動，正如柳俊[11]等描述的教學(xué)查房多數(shù)演變?yōu)槊撾x患者的“臨床小講課”，達(dá)不到預(yù)期效果。

3.1 如何提升教學(xué)查房質(zhì)量 鑒于部分教師的教學(xué)查房存在不規(guī)范現(xiàn)象，我科專業(yè)基地及時采取措施糾正教師對教學(xué)查房理解的偏差。首先，由專業(yè)基地負(fù)責(zé)人組織全體帶教教師共同學(xué)習(xí)國內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)查房模式[12-14]，通過學(xué)習(xí)，認(rèn)真領(lǐng)會教學(xué)查房的目的、掌握教學(xué)查房的組織安排、充分理解教師和學(xué)員在教學(xué)查房中所承擔(dān)的角色和任務(wù)。其次，為了提升教學(xué)查房質(zhì)量，本科室多次選派教師觀摩和學(xué)習(xí)其他住培基地的教學(xué)查房活動，將好的經(jīng)驗在科室內(nèi)部進(jìn)行交流。最后，我科負(fù)責(zé)住培的教學(xué)主任在每個學(xué)期開始前即制定了周密的教學(xué)查房計劃，在每個教學(xué)周期中基地負(fù)責(zé)人首先進(jìn)行教學(xué)查房示教，并且在每周一次的教學(xué)查房活動中，對每一位帶教教師進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，對病例選擇、實(shí)施過程以及教學(xué)查房教案和多媒體課件等均進(jìn)行一一點(diǎn)評。

3.2 教學(xué)查房模式探討 基于我科住培基地的實(shí)際情況，我們通過摸索確定了兩種教學(xué)查房模式，即以教師為主體的教學(xué)查房和以學(xué)員為主體的教學(xué)查房，按照計劃輪換進(jìn)行。通過這兩種模式的教學(xué)查房，對教師和學(xué)員分別側(cè)重，真正達(dá)到教師和學(xué)員共同學(xué)習(xí)和進(jìn)步。

以帶教教師為主體的教學(xué)查房，由教師選擇臨床病例，制定教學(xué)查房計劃，分配學(xué)員任務(wù)，撰寫教學(xué)查房教案，制作PPT。在具體實(shí)施過程中，教師占主導(dǎo)地位，以啟發(fā)和互動的方式教授，即教師拋出預(yù)先設(shè)定的臨床問題，調(diào)動學(xué)員進(jìn)行充分的剖析和討論。

以住培學(xué)員為主體的教學(xué)查房，具體模式為每次查房由2 名學(xué)員和相對應(yīng)的2 名點(diǎn)評老師完成，由學(xué)員自主選擇病房住院患者，并分工準(zhǔn)備患者的病歷、診治方案、疾病的相關(guān)知識及研究進(jìn)展等，并制作講解PPT，同時要求點(diǎn)評老師提前了解患者的具體情況，并親自與之接觸，以便在討論和分析階段及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問題并予以指導(dǎo)。此外，在教學(xué)查房過程中，教師會在現(xiàn)場臨時指派2 名學(xué)員分別進(jìn)行病史采集和?？企w格檢查，通過這種教學(xué)查房模式，提高了學(xué)員們病史采集和醫(yī)患溝通能力以及專業(yè)術(shù)語的表達(dá)能力。

為提高皮膚科住培質(zhì)量，需要每個專業(yè)基地嚴(yán)格按照《基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行建設(shè)，認(rèn)真執(zhí)行《細(xì)則》要求，規(guī)范管理過程，提高師資隊伍整體素質(zhì)；選拔熱愛教學(xué)、懂得教學(xué)、品學(xué)兼優(yōu)的教師作為帶教教師，并制定獎懲機(jī)制，發(fā)揮教師的主觀能動性；教學(xué)查房必須持之以恒，通過教學(xué)查房達(dá)到教學(xué)相長的目的，實(shí)現(xiàn)教師、學(xué)員以及患者三者“共贏”的目標(biāo)。