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（中南大學湘雅三醫(yī)院急診科，湖南 長沙 410013）

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度在全國的推廣實施，各地區(qū)綜合性三甲醫(yī)院成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，在繁重的臨床醫(yī)療、尖端科研的基礎上新增了一項培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的艱巨任務。帶教老師在臨床診療過程中往往重使用、輕培養(yǎng)，使住院醫(yī)師投入大量精力在日常醫(yī)療程序性工作中[1]，忽視了診療結束后對臨床活動的反思總結[2]?！皳Q位反思教學法”建議帶教老師以病例為基礎，針對住院醫(yī)師日常工作內容通過互換角色進行反思，引發(fā)住院醫(yī)師對臨床病例全方位的學習思考，從而達到教學培養(yǎng)目的[3]。

1 醫(yī)患換位思考的反思

住院醫(yī)師在臨床工作中經常會遇到如患方不配合治療、猶豫遲疑耽誤治療、對醫(yī)師信任度不高等情況，處理不當易導致醫(yī)患關系破裂甚至引發(fā)糾紛、法律訴訟。帶教老師指導住院醫(yī)師處理此類醫(yī)患不和諧、矛盾、沖突的病例后，可召集所有住院醫(yī)師，由當事住院醫(yī)師匯報事情經過，或者由當事帶教老師和住院醫(yī)師情景再現(xiàn)事件過程。最后，由帶教老師提出問題，引發(fā)所有住院醫(yī)師換位思考、發(fā)言討論、分析總結，尋求最恰當的醫(yī)患溝通方法和病例診治方案，以幫助所有住院醫(yī)師積累處理該類事件的經驗[4]。經過醫(yī)患換位反思，住院醫(yī)師學會從患者角度思考問題，為患者著想，使患者體會到醫(yī)師的人文關懷，有利于醫(yī)患和諧，有助于醫(yī)療工作的順利開展。

例如急診常見的急性ST 段抬高型心肌梗死患者，急診醫(yī)師建議可首選有創(chuàng)、成功率較高但費用昂貴的冠狀動脈介入手術，或者選擇相對無創(chuàng)、成功率不確定但費用較低的藥物靜脈溶栓治療[5]。家屬意見不統(tǒng)一，猶豫遲疑錯過了最佳治療時機，導致了嚴重后果。帶教老師事后可召集所有住院醫(yī)師集體討論，總結、分析家屬在哪方面猶豫不決，如何縮短診療時間。如果家屬擔心有創(chuàng)手術會增加患者痛苦，那么在交代病情時是否應該把冠狀動脈介入手術的過程向家屬簡單介紹，說明手術本身創(chuàng)傷極小，患者的痛苦來自急性心肌梗死疾病本身而非手術；如果家屬擔心費用及成功率，那么是否應該先向家屬介紹手術和藥物溶栓具體的成功率和大概的費用；如果在醫(yī)患交流過程中多一份人文關懷，是否有助于家屬增加對醫(yī)師的信任感而有利于更快做出最后的醫(yī)療決定[6]。與此同時，帶教老師可將醫(yī)患溝通的課程內容結合臨床病例與住院醫(yī)師一起再次溫習，加深印象[7-8]。針對已經發(fā)生的病例，帶教老師指導住院醫(yī)師通過醫(yī)患換位反省、思考，使住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)臨床工作中的不足，不斷改進、積累經驗教訓，同時提醒住院醫(yī)師在以后的臨床醫(yī)療工作中，時常換位思考，細心體會患方的具體困難，才能有針對性的幫助家屬做出最合理的醫(yī)療決定，醫(yī)患雙方才能和諧、高效的解決醫(yī)療難題。

2 師生換位思考的反思

住院醫(yī)師在臨床診療工作中難免有不足之處，如病歷書寫不合格、醫(yī)患溝通不到位、每日的工作任務沒有完成等，需要帶教老師與其進行溝通、指導。帶教老師在指導住院醫(yī)師時，與其嚴肅指責、嚴苛批評，導致住院醫(yī)師產生逆反心理[9]，不如師生面對面冷靜地將事件全過程進行梳理、總結，換位思考。如果住院醫(yī)師日后成為帶教老師，在指導學生時發(fā)生了此類事件，會對患者、同事、學生、自己產生一系列不良后果甚至危及生命，讓住院醫(yī)師體會到帶教老師擔負著對患者安全的醫(yī)療責任、對住院醫(yī)師全心全意的培養(yǎng)義務。住院醫(yī)師普遍反映師生換位反思教育更容易接受，印象更深刻，能夠體會到嚴苛教育之下的溫馨與關懷，其效果明顯優(yōu)于帶教老師的直接批評、訓導。

例如住院醫(yī)師為發(fā)熱患者退熱忽略了補液，導致患者大量出汗致使體內有效血容量驟減甚至出現(xiàn)休克[10]。事后，帶教老師和住院醫(yī)師共同梳理事件過程，指出其治療的不足之處，同時耐心、真切、冷靜的教育住院醫(yī)師反思：有朝一日住院醫(yī)師成長為帶教老師，面對所帶教的住院醫(yī)師所犯錯誤給患者帶來的身體傷害、經濟損失、精神痛苦該如何去彌補；如果由此引發(fā)法律糾紛或者醫(yī)患沖突，帶教老師該如何面對、解決；帶教老師對住院醫(yī)師的訓誡并非出于推卸責任而是真心教導，希望類似事件不再發(fā)生。住院醫(yī)師經過自我反思、自我突破、自我提高，留下更深刻的印象，體會到醫(yī)療需要如履薄冰的責任和謹慎全面的思維[11]，同時也增進了師生感情。

3 醫(yī)護換位思考的反思

住院醫(yī)師在臨床工作中需要與護士配合完成一系列診療工作，難免會出現(xiàn)矛盾，如住院醫(yī)師以醫(yī)師身份貶低護士、高年資護士輕視住院醫(yī)師、醫(yī)護之間互相推諉醫(yī)療工作或醫(yī)療責任等。帶教老師應多方考證，查清楚事情原委，一方面就事論事，客觀公正的處理事件，另一方面還應同住院醫(yī)師、護士一起反思事情發(fā)生的根本原因，尋求解決途徑，并且在入科宣教、出科考核、定期講課、日常帶教等教學活動中工作中強調醫(yī)療團隊和諧合作的重要性，培養(yǎng)住院醫(yī)師養(yǎng)成互相寬容、互相理解、互相協(xié)作、互相支持的工作作風[12]。明確一切以患者為中心、一切為了患者的工作目標，養(yǎng)成公平、公正、對事不對人的工作態(tài)度，確保積極向上的心理健康狀態(tài)[13]，共同構建和諧、高效的醫(yī)護工作團隊。

例如在急診進行氣管插管術時，住院醫(yī)師常常需要護士配合協(xié)助吸痰、上氧、拔導管導絲、固定導管等操作，會出現(xiàn)配合不順暢而彼此埋怨的情況。事后，帶教老師應召集住院醫(yī)師和護士共同回顧事情經過，實事求是的分析原委，共同反思：為什么會出現(xiàn)配合不順暢，如果是氣管插管術流程不合理，是否可以優(yōu)化流程；如果是醫(yī)護配合分工不明確，是否可以明確醫(yī)護分工；如果是分配給護士的工作太多而導致跟不上住院醫(yī)師的節(jié)奏，是否可以增派護士協(xié)助。住院醫(yī)師經過反思，既能學會冷靜分析問題并找出解決矛盾的思維方法，又能發(fā)現(xiàn)臨床中醫(yī)護合作的不足之處加以改進，有效地避免相同事件再次發(fā)生，同時也增加了醫(yī)護之間的凝聚力，使合作更加和諧順暢，培養(yǎng)了團隊內人際交流能力[14]。接受醫(yī)護換位反思教育的住院醫(yī)師一致認為，與混亂的醫(yī)護互相指責、埋怨或者帶教老師不問緣由的批評訓誡相比，這種醫(yī)護換位反思教學更公平、更寬容，更有利于醫(yī)療團隊的和諧，更重要的是能冷靜的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，避免此類事件再次發(fā)生。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度向帶教老師們提出了更高的要求：不僅要教授住院醫(yī)師醫(yī)學知識技能，還要教會住院醫(yī)師在臨床工作中如何總結、分析與思考。以臨床病例為基礎的“換位反思教學法”要求帶教老師在教學活動中指導住院醫(yī)師以臨床病例為基礎，進行醫(yī)患之間、師生之間、醫(yī)護之間醫(yī)療活動后的反思，不僅有助于確保臨床醫(yī)療安全，還有助于提高臨床教學效果，提升住院醫(yī)師的人文素質，更加人性化的促進住院醫(yī)師在反思和總結中不斷提升、完善業(yè)務水平，培養(yǎng)出更優(yōu)秀的臨床工作者。