韓婷婷，任菁菁

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310003）

全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的核心之舉，我國(guó)正大力推行全科醫(yī)師的培養(yǎng)工作[1]。利用綜合醫(yī)院豐富的教學(xué)資源建立全科醫(yī)學(xué)科助力人才培養(yǎng)，已成為推動(dòng)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[2]。國(guó)內(nèi)部分綜合醫(yī)院相繼建立了全科醫(yī)學(xué)科并開設(shè)全科門診和全科病房。本文主要論述綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科建立的必要性及其建科模式。

1 綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科必要性

1.1 有利于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展 全科醫(yī)學(xué)自20世紀(jì)80年代被引進(jìn)我國(guó)，由于缺乏足夠的學(xué)科重視，在?？漆t(yī)療廣泛被認(rèn)知、社區(qū)優(yōu)秀全科醫(yī)師缺乏的情況下，人民群眾仍習(xí)慣于綜合醫(yī)院就診，尤其是老年患者人群對(duì)全科醫(yī)師仍然缺乏信任[3]。綜合醫(yī)院門診人滿為患，社區(qū)醫(yī)院門診門可羅雀，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展曾一度停滯[4]。全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是推動(dòng)學(xué)科建設(shè)的首要之舉，綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科可以充分發(fā)揮綜合醫(yī)院豐富教學(xué)資源及師資團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，服務(wù)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，為基層輸送優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才，逐步轉(zhuǎn)變?nèi)罕姷木歪t(yī)習(xí)慣[5]，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療，提升人民群眾對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知，引領(lǐng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展。

1.2 符合全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求 隨著我國(guó)基層衛(wèi)生事業(yè)的繁榮和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，未來(lái)的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式可形成“社會(huì)人培養(yǎng)社會(huì)人”模式。目前，由于我國(guó)基層醫(yī)療缺乏教學(xué)資源，社區(qū)醫(yī)院尚不能完全獨(dú)立承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的任務(wù)。因此，在綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，利用其優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，建立健全全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）基地，對(duì)完善全科住培制度、培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才十分重要[6]。

由于我國(guó)全科醫(yī)師來(lái)源有本科學(xué)歷和研究生學(xué)歷，去向又有社區(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院之分，單一的培養(yǎng)、考核模式不能滿足基于崗位勝任力培養(yǎng)的需求，因此在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中全科醫(yī)師的培訓(xùn)、考核應(yīng)和其他?？漆t(yī)師培訓(xùn)進(jìn)行區(qū)分。因此，在綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，由全科醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)，針對(duì)全科醫(yī)師住培和其他繼續(xù)教育等制訂針對(duì)性的培養(yǎng)和考核模式，符合培養(yǎng)具有崗位勝任力全科醫(yī)師人才要求。例如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（浙一全科）獨(dú)創(chuàng)的導(dǎo)航式全科醫(yī)師培養(yǎng)模式（GP-S），即是以住院醫(yī)師學(xué)歷為基準(zhǔn)，就業(yè)去向?yàn)槟繕?biāo)，年級(jí)為遞增的精準(zhǔn)帶教模式。在培養(yǎng)過(guò)程中，科室承擔(dān)對(duì)學(xué)員培養(yǎng)方案的制訂及相關(guān)的考核評(píng)價(jià)[7]。綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科可以定期組織住院醫(yī)師進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的小講課、臨床病例討論，以及工作、學(xué)習(xí)、生活方面的交流等，增加學(xué)員的歸屬感。

1.3 為基層臨床醫(yī)療教學(xué)科研提供有力支撐

1.3.1 提供雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)助力分級(jí)診療 我國(guó)推行首診在基層的衛(wèi)生醫(yī)療政策，對(duì)于綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的存在是否會(huì)虹吸基層醫(yī)院患者，不利于推行這一衛(wèi)生政策，仍存在質(zhì)疑。事實(shí)上，在臨床醫(yī)療服務(wù)對(duì)象方面，綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科和社區(qū)醫(yī)院雖有交叉，但并不完全重疊。

綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科可作為連接綜合醫(yī)院醫(yī)療和基層社區(qū)醫(yī)療的紐帶，緊密綜合醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)系，帶動(dòng)基層醫(yī)療規(guī)范化、有序化發(fā)展[8-9]。探索建立以綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科為基礎(chǔ)的醫(yī)療聯(lián)合體有利于實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療[10]。對(duì)于疑難復(fù)雜的病例，社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師可將其轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，由綜合醫(yī)院全科醫(yī)師進(jìn)行診治并判斷是否需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至?？平邮茉\療。綜合醫(yī)院?？圃\療結(jié)束后需加強(qiáng)慢性病患者以及康復(fù)患者的管理，可由全科醫(yī)師將其轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)健康管理照顧。

1.3.2 提供臨床醫(yī)療支持 社區(qū)全科醫(yī)師承擔(dān)著社區(qū)居民初級(jí)衛(wèi)生保健工作，其作用的重要程度遠(yuǎn)大于?？漆t(yī)師[11]。我國(guó)社區(qū)醫(yī)院的臨床醫(yī)療技術(shù)仍然較為薄弱，導(dǎo)致人民群眾大多傾向于綜合醫(yī)院就診，僅把社區(qū)醫(yī)院當(dāng)作是“配藥的醫(yī)院”，社區(qū)醫(yī)院失去其原有的定位價(jià)值。綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科可以定期下派全科醫(yī)師至社區(qū)全科門診坐診，同時(shí)也可以組織專科醫(yī)師定期至社區(qū)醫(yī)院門診坐診，在降低綜合醫(yī)院門診壓力的同時(shí)，可提升社區(qū)醫(yī)院的地位和社區(qū)全科醫(yī)師的醫(yī)療水平[12]。目前全國(guó)有多所綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科為基層醫(yī)療提供臨床支持，例如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（邵逸夫全科），定期下派全科專家至其社區(qū)教學(xué)基地社區(qū)醫(yī)院坐診。綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科還可以為社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師進(jìn)修提供場(chǎng)所，提升社區(qū)全科醫(yī)師的臨床醫(yī)療水平。

1.3.3 提供教學(xué)和科研支持 我國(guó)全科住培由臨床基地＋社區(qū)實(shí)踐組成，以實(shí)踐為導(dǎo)向的培養(yǎng)可以更好地促進(jìn)全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展[13]，因此社區(qū)教學(xué)質(zhì)量在全科住培中舉足輕重。為高質(zhì)量地完成全科培訓(xùn)，建立一支優(yōu)秀的全科師資隊(duì)伍是關(guān)鍵之舉[14]。綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科可以助力社區(qū)培養(yǎng)帶教師資，提升社區(qū)實(shí)踐基地教學(xué)質(zhì)量，有利于過(guò)渡至“社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人”的模式?？蒲锌梢酝苿?dòng)臨床發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)也應(yīng)該開展科研。綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科可聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院，利用社區(qū)基層衛(wèi)生醫(yī)療資源進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)科研。浙一全科多次聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行全科課題申報(bào)，提升社區(qū)全科醫(yī)師科研能力。

2 綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科的模式

2.1 獨(dú)立建科與融合建科 目前國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科的模式主要有兩類：獨(dú)立建科和融合建科，二者各有利弊[15]。

2.1.1 獨(dú)立建科 獨(dú)立建科是指在綜合醫(yī)院完全獨(dú)立于其他?？贫O(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的模式。獨(dú)立建科之初，科室通常面臨患者來(lái)源不足、科室生存困難的難題。浙一全科對(duì)此在早期進(jìn)行了深入的探索，醫(yī)院層面給予了大力支持，包括人才培養(yǎng)及硬件建設(shè)等，堅(jiān)持走自己的全科特色路線，未與方便門診、普通內(nèi)科門診等簡(jiǎn)單合并，過(guò)渡至今，年門診量已經(jīng)超過(guò)3 萬(wàn)，并樹立了自己的科室品牌。

2.1.2 融合建科 融合建科指在建科之初，借助與科室服務(wù)性質(zhì)有相似之處的科室建立全科醫(yī)學(xué)科，以求渡過(guò)建科之初的生存期?？膳c全科醫(yī)學(xué)科融合建立病房的科室主要有老年醫(yī)學(xué)科、急診科、普內(nèi)科以及體檢中心等。浙江省邵逸夫醫(yī)院全科前期和急診科融合建科，由于服務(wù)理念差距，后期和急診科獨(dú)立開來(lái)，與健康促進(jìn)中心融合，開設(shè)全科門診和住院體檢，至今已接待門診和住院體檢人數(shù)逾80 萬(wàn)人次。值得注意的是，由于科室之間的理念特色、服務(wù)對(duì)象并不完全相同，在與其他科室融合建科過(guò)程中，全科醫(yī)師的服務(wù)理念易出現(xiàn)偏差，對(duì)學(xué)科的發(fā)展是一種考驗(yàn)。

2.2 全科門診和全科病房 國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科建科有單獨(dú)設(shè)立門診和門診病房兼設(shè)立兩類。

2.2.1 單獨(dú)設(shè)置全科門診 在綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科首先需要清晰定位建科的理念和目的：全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、聯(lián)動(dòng)社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診、推進(jìn)分級(jí)診療[16]。全科門診適合開展全科住培帶教，門診教學(xué)可以鍛煉提升住院醫(yī)師的臨床思維，綜合醫(yī)院全科門診就診患者主訴種類多樣，多為未分化疾病和慢性病等，病種幾乎覆蓋了人體所有的器官系統(tǒng)[17]，是全科帶教導(dǎo)師對(duì)學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的最佳理想場(chǎng)所。學(xué)員可通過(guò)門診跟診學(xué)習(xí)常見未分化疾病和慢性病等疾病的全科診療思維，也可以在導(dǎo)師的指導(dǎo)下嘗試獨(dú)立接診患者，提升全科門診常見疾病的處理能力[18]。

2.2.2 全科門診和病房兼設(shè)模式 全科病房可延伸門診服務(wù)，提供病房帶教，增加科室收益。對(duì)于病房的服務(wù)對(duì)象仍需要有明確的定位，經(jīng)營(yíng)管理不善的全科病房極容易演變成類似ICU 病房。病房的建設(shè)會(huì)過(guò)多的占用全科醫(yī)師的精力，為建立全科病房而忽視學(xué)科建設(shè)得不償失。建科之初，人才培養(yǎng)是科室發(fā)展的首要定位點(diǎn)，科室的發(fā)展不應(yīng)該用效益來(lái)衡量，涉及病房帶教可利用現(xiàn)有的其他科室病房資源進(jìn)行?？剖抑饾u發(fā)展成熟、人員充足后，可考慮建立全科病房。目前綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)應(yīng)以全科門診建設(shè)為主，門診的建設(shè)仍有待進(jìn)一步完善，全科病房的開展模式也需要進(jìn)一步探索。

為保證綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科能夠健康有效的運(yùn)行，需做到以下幾點(diǎn)：（1）加強(qiáng)全科師資隊(duì)伍的培訓(xùn)。（2）建立規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)門診，探索三級(jí)醫(yī)院全科診療流程。（3）探索全科特色的教學(xué)模式。（4）加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)科研，優(yōu)化全科學(xué)科建設(shè)。（5）加大政府支持力度[19]。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)尚在起步階段，優(yōu)秀的綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科能在這段特殊的發(fā)展時(shí)期中發(fā)揮巨大的作用，帶領(lǐng)社區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，推動(dòng)基層建設(shè)。