趙敬堃，于宏麗，趙繼巍，段淑榮

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001）

醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的整體框架建立在普通教育基礎(chǔ)之上，由“醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”3 部分組成。近年來，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)“以勝任力為導(dǎo)向的訓(xùn)練”和“以培訓(xùn)成果作為評(píng)估的主要依據(jù)”的基本理念[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生完成院校教育之后，在經(jīng)過認(rèn)定的培訓(xùn)基地以住院醫(yī)師身份接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。

19世紀(jì)末，德國首先提出住培概念，這一理念被多個(gè)國家的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)所應(yīng)用[2]。美國是世界上專業(yè)學(xué)位研究生教育最發(fā)達(dá)的國家之一，其專業(yè)學(xué)位授予數(shù)量已達(dá)到研究生學(xué)位授予總量的85%，其培養(yǎng)模式在長期的發(fā)展過程中得到了不斷的完善[3]。如美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）于2013年7月發(fā)布的《美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)劃》，用專門的章節(jié)明確了住院醫(yī)師評(píng)價(jià)的內(nèi)容與方式以保證培訓(xùn)項(xiàng)目的質(zhì)量。評(píng)價(jià)分為階段性評(píng)價(jià)和總結(jié)性評(píng)價(jià)2 種類別，確保住院醫(yī)師完成培訓(xùn)時(shí)具備在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)獨(dú)立從事核心醫(yī)療工作的能力[4]。

在我國，住培工作始于1993年，兩年后，培訓(xùn)大綱的制定開啟了全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的進(jìn)程，但囿于條件，大量非教學(xué)及三甲以下醫(yī)院并沒有廣泛開展。直至2013年12月底，由國家衛(wèi)生計(jì)生委（現(xiàn)更名為國家衛(wèi)生健康委員會(huì)）等7部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（《指導(dǎo)意見》）及相應(yīng)的文件解讀。在《指導(dǎo)意見》出臺(tái)后，2014年8月印發(fā)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。2015年，各省(區(qū)、市)全面啟動(dòng)住培工作，并要求專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)達(dá)到四證合一。預(yù)計(jì)到2020年，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是國家級(jí)住培示范基地，對(duì)東北地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育有引領(lǐng)示范的作用，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的住培模式探索如下。

1 PDCA 的循環(huán)管理模式

PDCA 循環(huán)理論由“P(Plan)計(jì)劃、D(Do)執(zhí)行、C(Check)檢查、A(Action)處理”4 個(gè)部分組成，是由現(xiàn)代質(zhì)量管理專家愛德華茲·戴明提出的一種先進(jìn)的管理理念和模式，是一種科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的管理方法，適用于所有階段的質(zhì)量管理[5]?！靶纬尚栽u(píng)價(jià)”是通過診斷教育方案或計(jì)劃、教育過程與活動(dòng)中存在的問題，為正在進(jìn)行的教育活動(dòng)提供反饋信息，以提高實(shí)踐中正在進(jìn)行的教育活動(dòng)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法[6]?！靶纬尚栽u(píng)價(jià)”更注重過程性和實(shí)用性，評(píng)價(jià)結(jié)果能及時(shí)反饋到實(shí)習(xí)教學(xué)中[7]。在神經(jīng)內(nèi)科的住培過程中，以PDCA 方式進(jìn)行全程監(jiān)控，設(shè)有教研室、住培秘書和各病房秘書以保證各環(huán)節(jié)按計(jì)劃順利實(shí)施，考察之后進(jìn)行結(jié)果分析并在每月的教研室教學(xué)會(huì)議上進(jìn)行反饋，并以此對(duì)教學(xué)計(jì)劃、人員配備進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整以達(dá)到整體化、系統(tǒng)化、流暢化和科學(xué)化。

2 建立標(biāo)準(zhǔn)化患者與以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)相結(jié)合的臨床教學(xué)模式

在常規(guī)教學(xué)實(shí)踐中，通過對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patient，SP）的反復(fù)培訓(xùn)與指導(dǎo)，建立了包括腦卒中（腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血）、腦炎、癲癇、吉蘭-巴雷綜合征、多發(fā)性硬化、急性脊髓炎、帕金森病、重癥肌無力等10 個(gè)詳細(xì)病例，以“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法”（Problem Based Learning，PBL）的教學(xué)形式定期就其診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查與治療提出問題，劃分討論小組（每組3 ～4 人）后于討論前一日交于小組成員，小組成員通過教科書、參考文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)查閱回答問題，并進(jìn)一步提出問題，在帶教老師組織下進(jìn)行充分討論，最后由帶教老師予以總結(jié)，其特點(diǎn)是重點(diǎn)考察住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)與結(jié)合真實(shí)病例解決問題的能力以及人際交往和在小組中協(xié)同工作等情況[8]。同時(shí)，系統(tǒng)培訓(xùn)的SP 也廣泛用于富媒體教學(xué)和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）中[9]。

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case Based Learning，CBL）是以案例為基礎(chǔ)，在教師引導(dǎo)下，根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)組織學(xué)生通過對(duì)案例的調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動(dòng)，掌握、理解與案例密切相關(guān)的基本概念與原理，提高分析問題和解決問題能力的一種教學(xué)策略，在高等院校教學(xué)中日益受到重視[10]。教學(xué)查房是臨床醫(yī)學(xué)教育過程中極為重要的組成部分[11]。王憲玲等[12]在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)查房中，主要涉及明確教學(xué)查房目的，突出體現(xiàn)詳細(xì)病史采集和檢查法在診斷中的重要性，融入循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新概念等。因此，在住培過程中，教研室進(jìn)行2 周1 次系統(tǒng)有序的單病種教學(xué)查房及隔周進(jìn)行小講課和病例討論課，靈活運(yùn)用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case Based Learning，CBL），加強(qiáng)臨床思維的培養(yǎng)、病例的規(guī)范化書寫、熟悉疾病診治新概念、新進(jìn)展的情況，及時(shí)解讀最新的規(guī)范指南和專家共識(shí)，加強(qiáng)人文關(guān)懷與溝通交流，將臨床實(shí)踐與理論知識(shí)有機(jī)結(jié)合。

3 以公共成效考試（The Common Achievement Test，CAT）為基礎(chǔ)建立模擬教育評(píng)估體系

住培考核指標(biāo)評(píng)價(jià)體系同樣是教育評(píng)估的熱點(diǎn)研究方向，“終結(jié)性考試”所占權(quán)重越來越小。宋小燕等[13]運(yùn)用Delphi 法初步建立神經(jīng)內(nèi)科住培臨床技能評(píng)估體系具有實(shí)用性和科學(xué)性，但仍需進(jìn)一步細(xì)化和完善。

在本基地中，教研室建立計(jì)算機(jī)考試（Computer Based Testing，CBT）題庫，選擇具有15年以上豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)病學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師建立題庫。500道選擇題包括專業(yè)知識(shí)（40%）、基本操作技能（30%）、專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)（15%）、相關(guān)專業(yè)知識(shí)（15%），以評(píng)估理論知識(shí)掌握情況。

在神經(jīng)病學(xué)教研室建立OSCE 流程[14-15]，結(jié)合培訓(xùn)SP 設(shè)5 個(gè)站點(diǎn)，分別為病史采集、體格檢查、結(jié)果判讀、急診急救、腰椎穿刺術(shù)，以評(píng)估住院醫(yī)師實(shí)際操作與溝通解決問題的能力，得分分別由考官（占70%）和SP（占30%）評(píng)出。

建立情境考查模式，形式較為多樣，通常以小組競賽的方式進(jìn)行。包括以視頻或SP 及場景模擬諸如癲癇發(fā)作、超急性期腦梗死、重癥肌無力危象等急診急救場景，或由醫(yī)師進(jìn)行病史采集和?？撇轶w，并對(duì)易犯錯(cuò)誤進(jìn)行表現(xiàn)，由住院醫(yī)師搶答挑錯(cuò)。在情境中分組考查住院醫(yī)師以評(píng)估其對(duì)突發(fā)事件的處理及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高學(xué)習(xí)積極性，并在互相觀摩后總結(jié)。

4 主觀評(píng)估體系的輔助

由于評(píng)估體系逐漸由“終結(jié)性評(píng)價(jià)”向“形成性評(píng)價(jià)”轉(zhuǎn)型，主觀評(píng)估系統(tǒng)受到越來越多的重視，如360度評(píng)估，研究表明其可提高住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)[16]。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度與職責(zé)》規(guī)定，按時(shí)完成互評(píng)與自評(píng)內(nèi)容，包括“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)360度調(diào)查問卷”“住院醫(yī)師指導(dǎo)教師帶教質(zhì)量評(píng)價(jià)表”“住院醫(yī)師臨床輪轉(zhuǎn)出科調(diào)查問卷表”“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員月考核表”“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核表”。同時(shí)在學(xué)期末要求學(xué)員填寫“醫(yī)科畢業(yè)生調(diào)查問卷”和“對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生專業(yè)特點(diǎn)發(fā)表狀況問卷”，以“充分的”“合適的”“不充分的”3組變量統(tǒng)計(jì)來評(píng)估現(xiàn)行體系能否達(dá)到學(xué)員普遍滿意度，并據(jù)此對(duì)不足之處進(jìn)行改進(jìn)。

逐步引入信息化的管理平臺(tái)，包括日常醫(yī)療活動(dòng)的簽到，參加定期的單病種查房、小講課和病例討論的情況，在“形成性評(píng)價(jià)”的考核中，各項(xiàng)考核評(píng)分也均由微信平臺(tái)完成，節(jié)約了大量的時(shí)間、人力資源和紙質(zhì)文件的存放空間。目前，主觀評(píng)估量表電子系統(tǒng)也在逐步地建立與完善。

神經(jīng)內(nèi)科住培是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系下培養(yǎng)合格的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的必經(jīng)之路[17]。美國住院醫(yī)師的能力主要表現(xiàn)為病患管理、醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床實(shí)踐、自主學(xué)習(xí)、職業(yè)素質(zhì)、人際交往和溝通，而不同學(xué)科都有其規(guī)范[18-19]。住培的實(shí)施過程中仍有一些共性的問題，諸如培養(yǎng)目標(biāo)不明確，缺乏針對(duì)性；監(jiān)管力度不夠；缺乏實(shí)踐訓(xùn)練，不能學(xué)以致用；有限的輪轉(zhuǎn)時(shí)間達(dá)不到亞?？迫娓采w的目標(biāo)；缺乏互動(dòng)，能發(fā)現(xiàn)問題但無法解決問題[20]。針對(duì)以上問題，醫(yī)院教研室在住培工作中已經(jīng)逐漸形成一套行之有效的教學(xué)實(shí)踐和評(píng)估流程，并在實(shí)踐過程中不斷加以改進(jìn)和完善。醫(yī)學(xué)教育的設(shè)計(jì)不斷地轉(zhuǎn)移到以成果為基礎(chǔ)的模式上[21]，最終檢驗(yàn)住院醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)取得的成果不是他們知道什么，而是他們能做什么。自2014年起，本院參加全國結(jié)業(yè)考試的住院醫(yī)師中，神經(jīng)內(nèi)科全員通過，專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)均達(dá)到四證合一。隨著全國住培全面實(shí)施的深入，如何取得更大的實(shí)效，如何讓住院醫(yī)師、帶教老師、專業(yè)科室、培訓(xùn)基地積極參與，仍需要付出更大的努力進(jìn)行探索與研究。