張慧娟，劉昊凌，郝明，薄紅，董靖竹，畢會利，匡洪宇*

（1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內分泌科；2.繼續(xù)教育部，黑龍江 哈爾濱 150001）

按照新形勢下我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的要求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓成為我國醫(yī)學人才培養(yǎng)的必要保障。2014年，教育部、原國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)改委、財政部、人力資源和社會保障部等六部委聯(lián)合印發(fā)了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，就此形成了全新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度［1］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學人才培養(yǎng)的關鍵，可為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)擁有系統(tǒng)知識體系、可以規(guī)范開展臨床診療工作的臨床醫(yī)師。

怎樣促進住院醫(yī)師在有限的學習時間內更系統(tǒng)地掌握臨床知識、提高臨床技能是住培臨床教學工作面臨的重要問題。從以往經驗看，因內分泌疾病常涉及多學科知識，單一學科授課難以取得理想教學效果。為解決該難題，我們采取多學科聯(lián)合教學模式，能夠更好培養(yǎng)具備扎實內分泌疾病理論知識并掌握臨床診療技能的住院醫(yī)師。

1 概述

1.1 多學科聯(lián)合的概念 多學科聯(lián)合（multidisciplinary team，MDT）是一種新型治療模式，通常指來自兩個以上相關學科，一般包括多個學科的專家，形成相對固定的專家組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，通過定期、定時、定址的會議，提出診療意見的臨床診療模式［2］。

1.2 多學科聯(lián)合教學的重要性 隨著社會的飛速發(fā)展和人民群眾健康保障需求的不斷增加，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應運而生。通過調整師資結構、優(yōu)化課程安排、改革教學模式，讓住院醫(yī)師在有限的學習時間內，盡快提高臨床技能，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要意義。多學科聯(lián)合教學，可以幫助住院醫(yī)師優(yōu)化知識結構、擴展臨床思維、提高學習效率，滿足醫(yī)療單位對住院醫(yī)師的臨床實踐能力要求。

1.3 多學科聯(lián)合教學的優(yōu)勢 在規(guī)范化培訓及科室輪轉過程中，住院醫(yī)師對疾病的認識是分散的，獨立于某個學科范圍，缺乏系統(tǒng)完整的診療思路，在遇到臨床實際問題時往往會思維單一。如果住院醫(yī)師缺乏規(guī)范化和個體化的醫(yī)學知識和臨床創(chuàng)新思維，將很難成長為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。多學科聯(lián)合教學模式能夠使住院醫(yī)師通過單一的疾病完整、系統(tǒng)地掌握相關學科的理論知識，提高住院醫(yī)師對臨床病例全面分析的思維能力[3]。同時，多學科聯(lián)合教學還有利于提高住院醫(yī)師的學習興趣，增強他們的理論學習和病例處理能力，讓理論和實踐有機結合[4]。所以有必要將傳統(tǒng)的教學方式進行調整，把多學科聯(lián)合的理念逐漸融入到教學活動中，使住院醫(yī)師在開始學習時就認識到，內分泌科屬于綜合性學科，需要建立起全面系統(tǒng)的知識體系和形成創(chuàng)新的臨床思維。在多學科聯(lián)合治療的思維指導下，住院醫(yī)師可根據患者的具體情況，為其選擇最適合的治療方案，從而達到更好的教學效果［5］。

2 多學科聯(lián)合在內分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的具體應用

我們對內分泌科住院醫(yī)師的教學進行了模式改革，具體形式為小講課、疑難病例討論及教學查房。詳細的講課計劃由內分泌科教學秘書上報內科教研室，由教研室聯(lián)系教學所需其他科室的老師進行授課講解。具體的課程安排會提前發(fā)給住院醫(yī)師，以便大家提前做好功課、準時參加。

2.1 多專業(yè)老師共同參與，積極組織疑難病例討論 內分泌科疑難病例的診治一般涉及多個臨床相關科室，因此，我們組織多專業(yè)老師共同進行探討。討論的病例由內分泌科帶教老師選取、整理，在分析患者的病情后向教研室提出申請，教研室根據申請病例的病情特點安排相關科室高年資醫(yī)師參加病例討論。帶教老師課前會將病例發(fā)給住院醫(yī)師，住院醫(yī)師可以提前詢問患者的病情、收集患者臨床資料，對有疑問的地方可以主動查閱文獻解疑。討論時先由住院醫(yī)師對此次選擇的病例進行具體分析、診斷，并提出初步的診療計劃，然后由多專業(yè)老師共同參與討論，并給出具體確切的分析及治療方法。住院醫(yī)師可通過這樣的會診過程，更好地了解內分泌科疾病的特點以及不同的治療方法。我們會結合具體病例情況，邀請心內科、神經內科、眼科、腎內科、營養(yǎng)科、血管外科等相關科室的高年資醫(yī)師進行討論授課。病例討論環(huán)節(jié)住院醫(yī)師全程參與，并可隨時提出自己的問題［6］，同時可從其他學科專家的發(fā)言中汲取知識，比如講解其糖尿病患者視力下降時，我們邀請眼科醫(yī)師詳細講解可能的病因及相關檢查、診斷標準、最新診療指南及疾病預后等，可以使住院醫(yī)師對糖尿病眼底病變理解得更深入、記憶更深刻。

2.2 多學科聯(lián)合教學模式下的小講課 小講課的主體部分由內分泌科帶教老師承擔，內容由臨床具體的典型病例引出，主要講授某一疾病的病因、病理生理、臨床特點、診斷以及治療原則等。傳統(tǒng)的小講課很少涉及疾病并發(fā)癥的診治，一方面是因為某些授課老師仍堅持既往的“傳統(tǒng)模式”，只講解本專業(yè)疾病內容，忽視了相關疾病的講解。另一方面是因為有些醫(yī)師對于疾病相關并發(fā)癥的治療并不專業(yè)。而多學科聯(lián)合模式下的小講課則打破了傳統(tǒng)的單一專業(yè)講解形式，會根據具體病例邀請其他專業(yè)的醫(yī)師進行相關講解。由其他專業(yè)的醫(yī)師從本專業(yè)層面詳細講解?？铺幚矸桨?。每次講解，帶教老師會根據具體病例選擇一到兩位其他專業(yè)的醫(yī)師參與，這些醫(yī)師會根據講課需要選擇部分內容進行詳細講解，如糖尿病并發(fā)冠心病患者的心血管用藥的臨床經驗及指南解讀，糖尿病患者的營養(yǎng)食譜及飲食、運動指導等。

多學科專家共同授課，形成優(yōu)勢互補，由專業(yè)特點更具優(yōu)勢的各學科專家進行分項講解，打破了傳統(tǒng)小講課的教學模式，突出了多學科聯(lián)合教學的特點，使疾病相關知識更加系統(tǒng)、連貫，特別是專業(yè)治療方面的教學內容，便于住院醫(yī)師理解和掌握。住院醫(yī)師在小講課中不僅可以了解內分泌疾病的診治常規(guī)，也能從其他?？评蠋煹闹v解中了解到對疾病相關并發(fā)癥的專業(yè)解讀及治療意見［7］。

2.3 傳統(tǒng)教學查房模式轉變?yōu)槎鄬W科聯(lián)合模式 臨床是醫(yī)學教學工作的根本所在，也是醫(yī)務人員的實踐基地，不經歷足夠的臨床實踐就不可能成為合格的臨床醫(yī)生。教學查房活動是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中的重要一環(huán)，住院醫(yī)師在病房輪轉期間，根據相關要求對自己分管患者的各項事宜進行管理，這樣可以充分了解患者的病情發(fā)展以及用藥情況，全面掌握輪轉科室所要求的常見病以及少見病種的臨床特點以及治療方法。傳統(tǒng)的教學查房模式以帶教老師為主體，帶教老師為患者查體后將病情及查體情況等相關知識和臨床經驗告知和示教給住院醫(yī)師，但這種模式比較局限，對住院醫(yī)師臨床思維及能力的培養(yǎng)不夠。新模式下的教學查房對帶教老師和住院醫(yī)師都提出了新的要求：要求帶教老師在教學查房的準備階段學習、了解前沿知識，并且對于此類相關前沿知識及技術需要不斷的追蹤學習；住院醫(yī)師要對患者進行細致的問診及系統(tǒng)性的查體，了解患者的病情演變過程及存在的問題，做好相關準備。如此，規(guī)范的教學查房診療可使患者成為最大的受益者。

我們倡導以內分泌科醫(yī)師為主，同時有其他專業(yè)醫(yī)師參與的聯(lián)合查房模式，查房所選病例為住院患者，在教學查房前5 天將病例摘要及重要的輔助檢查結果提交教研室，同時將其發(fā)放給參加教學查房的住院醫(yī)師。在單病種教學查房過程中，首先由內分泌科帶教老師講解此次教學查房的目的、注意事項、教學重點；第二階段由主管醫(yī)師匯報病歷并查體，參與教學查房的成員可以補充問診及查體，然后由主管醫(yī)師就患者病情給出治療方案及病情轉歸，包括原發(fā)病與并發(fā)癥的治療、患者的管理；最后階段在示教室由內分泌科帶教老師主持，各專科醫(yī)師就涉及本專業(yè)的知識給出相應講解，在這個過程中，住院醫(yī)師可以積極參與，提出問題，由相關專業(yè)的老師進行回答，專科醫(yī)師也可以提出自己所關注的問題，如此可使各個學科醫(yī)師互相學習、共同提高。

2.4 多學科聯(lián)合教學效果評估 多學科聯(lián)合教學模式在國內已有少量應用，并可與PBL、CBL 等教學方法相結合。多學科聯(lián)合教學效果評價多采用理論知識考核、臨床技能考核、病例分析考核、綜合測評、教學滿意度調查等形式[8-10]。研究表明，多學科聯(lián)合查房有助于提高醫(yī)師的臨床能力[11]。MDT 教學可較大幅度提高住院醫(yī)師的病例分析能力及臨床診治能力[12]。于淼等將MDT 聯(lián)合CBL-PBL 模式與傳統(tǒng)講授模式進行比較，采取基礎理論知識筆試、實際病例分析能力考核及實踐技能考核的方式評價學員相關知識及臨床技能掌握情況，采用問卷調查的方式評價學員對教學活動的接受程度。結果發(fā)現(xiàn)，病例分析考核評分MDT 聯(lián)合CBL-PBL 模式優(yōu)于傳統(tǒng)模式。問卷調查結果顯示MDT 聯(lián)合CBL-PBL 模式在激發(fā)學習興趣、提高自學能力、加深理論知識理解、提高理論聯(lián)系實踐能力、提高臨床思維能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)模式，MDT 聯(lián)合CBL-PBL 模式在實際教學活動中效果良好[13]。

3 多學科聯(lián)合教學的意義

采用傳統(tǒng)教學模式時，內分泌科醫(yī)師遇到難以準確解釋的超出內分泌學科范疇的其他科室問題時，往往會選擇申請讓相關科室的醫(yī)生會診。住院醫(yī)師則只負責執(zhí)行會診意見，無法得知診療意見背后具體的討論內容，也無法提升對疾病的理解。而在多學科聯(lián)合教學模式中，多學科專家在討論病例的同時，就能即時回答住院醫(yī)師的問題，使住院醫(yī)師能更清晰地了解內分泌疾病的綜合治療措施及如何對患者進行全面管理。多學科聯(lián)合的教學模式更受學生歡迎，這種模式能夠充分發(fā)揮住院醫(yī)師學習的積極性和主觀能動性，引導住院醫(yī)師圍繞臨床病例和問題查閱文獻，提升他們自主學習更新知識的能力，增強獨立思考和解決問題的能力。在進行多學科討論的過程中，住院醫(yī)師還能夠進一步鍛煉邏輯思維能力和溝通能力。

多學科聯(lián)合教學是住院醫(yī)師進行高效學習、系統(tǒng)學習的一條有效途徑，能幫助住院醫(yī)師把基礎知識融入具體臨床問題，對具體疾病的診斷治療形成系統(tǒng)的認識。深入的多學科討論有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的臨床思維習慣，?？平處熢诮涣髦幸部墒斋@最新的醫(yī)學信息，實現(xiàn)教學相長。多學科聯(lián)合教學模式改變了傳統(tǒng)的單學科化、片段化的教學方法，是整合醫(yī)學臨床實踐的具體體現(xiàn)，是值得推廣應用的一種教學方法。