常濤，趙天智

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038）

現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了3 個(gè)階段：傳統(tǒng)神經(jīng)外科學(xué)、顯微神經(jīng)外科學(xué)、微侵襲神經(jīng)外科學(xué)[1]。歐美國家已經(jīng)形成了成熟的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度，我國的神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓(xùn)體系尚未完善，在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育方面還存在很多不足，這極大地影響了神經(jīng)外科人才隊(duì)伍建設(shè)的數(shù)量和質(zhì)量[2]。系統(tǒng)性學(xué)習(xí)神經(jīng)解剖是神經(jīng)外科醫(yī)師從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療活動(dòng)的基本要求，手術(shù)技巧的精進(jìn)更離不開扎實(shí)的神經(jīng)解剖知識(shí)。在臨床實(shí)踐中，因缺乏規(guī)范、系統(tǒng)、專業(yè)的神經(jīng)解剖教學(xué)方法，使神經(jīng)外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)往往不得要領(lǐng)，事倍功半，阻礙了神經(jīng)外科青年醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)?？哲娷娽t(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院作為首批神經(jīng)外科專培基地，基于醫(yī)師團(tuán)隊(duì)豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的顯微解剖操作和精湛的手術(shù)操作技巧，探索出以手術(shù)入路為核心的神經(jīng)解剖教學(xué)方法，提高了專培學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，推動(dòng)了神經(jīng)外科專培事業(yè)的進(jìn)步。

根據(jù)《關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，參與神經(jīng)外科專培的學(xué)員初步具備了神經(jīng)解剖基礎(chǔ)知識(shí)及外科操作技巧，但這些知識(shí)呈現(xiàn)出碎片化、膚淺化、平面化等特點(diǎn)[3]，不能滿足臨床工作的需要，更與培訓(xùn)目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)。此外，傳統(tǒng)的神經(jīng)外科教學(xué)多采用掛圖、幻燈片授課，學(xué)員聽課時(shí)動(dòng)腦不動(dòng)手，聽不懂、想不清、記不準(zhǔn)，且容易遺忘。即使記住了相關(guān)的解剖知識(shí)，但不能在影像、尸頭解剖、實(shí)際手術(shù)中相互轉(zhuǎn)化應(yīng)用，無法指導(dǎo)手術(shù)操作。我們?cè)谂R床教學(xué)過程中，以提高臨床診療水平為目標(biāo)[4]，轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，借助自媒體平臺(tái)、解剖軟件、3D 打印模型[5]，豐富教學(xué)手段。鼓勵(lì)學(xué)習(xí)手繪解剖，豐富學(xué)習(xí)手段，以此達(dá)到增強(qiáng)教學(xué)效果的目的，推動(dòng)神經(jīng)外科醫(yī)師人才隊(duì)伍的建設(shè)，具體總結(jié)如下。

1 轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，提高臨床實(shí)踐能力

傳統(tǒng)的灌溉式教學(xué)，采用“教師主導(dǎo)-學(xué)員服從”的模式，忽略實(shí)際教學(xué)效果，造成理論水平與實(shí)際操作能力脫節(jié)，無法發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性。神經(jīng)外科專培的目標(biāo)是培養(yǎng)具有臨床研究型思維能力的神經(jīng)外科醫(yī)師，在臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)神經(jīng)解剖知識(shí)的增長與手術(shù)技能同步提高。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床教學(xué)觀念和模式[6]，以學(xué)員為中心：（1）通過“學(xué)以致用”調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，例如額顳開顱保護(hù)面神經(jīng)額支，可以采用皮肌瓣、顳肌筋膜間或筋膜下解剖分離。為了使學(xué)員掌握操作技巧，我們要求術(shù)前積極準(zhǔn)備：教師教授解剖理論，學(xué)生手繪顳部解剖結(jié)構(gòu)、尸頭實(shí)體操作演練；手術(shù)時(shí)由帶教老師指導(dǎo)，學(xué)員主刀操作；術(shù)后學(xué)員詳細(xì)書寫操作記錄及學(xué)習(xí)體會(huì)，通過上述舉措使學(xué)員學(xué)會(huì)熟練、規(guī)范的開顱手術(shù)，同時(shí)養(yǎng)成臨床思維能力[7]。（2）學(xué)員匯報(bào)，帶教老師點(diǎn)評(píng)，提高臨床操作水平。例如鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，讓學(xué)員分別在術(shù)前制訂出翼點(diǎn)入路、額下入路、額外側(cè)入路、經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)方案，對(duì)比每種手術(shù)入路的體位、切口、顯露范圍、病變周圍解剖毗鄰關(guān)系等差異。在模型、尸頭、解剖軟件進(jìn)行手術(shù)模擬，最終以幻燈片匯報(bào)的形式分析每種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；術(shù)后要求學(xué)員對(duì)實(shí)際手術(shù)錄像進(jìn)行剪輯，回顧術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)的不足，提高學(xué)員提出問題，分析、解決問題的能力。在此過程中，學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)神經(jīng)解剖知識(shí)，并且在臨床實(shí)踐中對(duì)知識(shí)進(jìn)行校正、鞏固[8]。（3）由“二維平面”轉(zhuǎn)為“三維立體”，提高空間解剖識(shí)別能力。臨床實(shí)踐中，術(shù)前對(duì)患者臨床癥狀、影像資料分析，制訂恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案[9]。以蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤為例，頭顱核磁共振將腫瘤呈現(xiàn)在軸位、矢狀位、冠狀位上，但實(shí)際的手術(shù)體位是翼點(diǎn)入路（頭向病變對(duì)側(cè)偏30°～45°），如何通過術(shù)前影像資料的學(xué)習(xí)指導(dǎo)術(shù)者的動(dòng)態(tài)手術(shù)進(jìn)程，這需要不斷的解剖學(xué)習(xí)與實(shí)踐積累。我們要求學(xué)員術(shù)后回顧手術(shù)錄像，在手術(shù)圖像中標(biāo)識(shí)出解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)手術(shù)視頻，手繪出主要的手術(shù)步驟及腫瘤周圍的解剖毗鄰關(guān)系，同時(shí)分析影像解剖與術(shù)中解剖的旋轉(zhuǎn)角度。（4）要求學(xué)員參加神經(jīng)外科經(jīng)典英文專著的翻譯。學(xué)員需要對(duì)神經(jīng)外科英文經(jīng)典著作進(jìn)行系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，不但要知道“這是什么解剖結(jié)構(gòu)”，還要掌握手術(shù)基本原則：最短路徑到達(dá)病變，充分利用自然通道，充分考慮重要結(jié)構(gòu)對(duì)入路的影響，微創(chuàng)切除病變，恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候終止手術(shù)等，在此過程中同步提高英文水平，拓展學(xué)習(xí)思路，掌握專業(yè)領(lǐng)域的最新進(jìn)展。

2 豐富教學(xué)手段，提高學(xué)習(xí)興趣

信息化時(shí)代使我們可以輕而易舉地獲取需要的知識(shí)，神經(jīng)解剖教學(xué)中需要豐富教學(xué)手段，提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣。（1）神經(jīng)導(dǎo)航可以在患者頭部對(duì)病變與正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)標(biāo)記同步呈現(xiàn)出軸位、矢狀位、冠狀位的影像圖片，通過在平面與三維空間轉(zhuǎn)換，深入學(xué)習(xí)解剖。還可以通過影像軟件對(duì)頭顱重建，學(xué)習(xí)顱底解剖并且能夠模擬手術(shù)體位，明確手術(shù)路徑中顱底骨需要磨除的范圍及程度。（2）掌握影像處理軟件的使用方法，如3D slicer、Osirix，Twitter等[10-11]軟件平臺(tái)，可以在術(shù)前將患者的影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入操作軟件，真實(shí)的模擬手術(shù)入路、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制訂手術(shù)方案，在手術(shù)前就能真實(shí)演練手術(shù)操作，做到心中有數(shù)。（3）影像處理軟件是用虛擬技術(shù)模擬手術(shù)，利用患者影像資料構(gòu)建的3D 模型可以真實(shí)地展現(xiàn)患者病灶局部空間位置、毗鄰結(jié)構(gòu)，能夠迅速加深學(xué)員對(duì)神經(jīng)手術(shù)解剖的理解和掌握，提高學(xué)習(xí)效率[12]。（4）手術(shù)影音/視頻能夠真實(shí)地表達(dá)術(shù)者的手術(shù)思路，呈現(xiàn)手術(shù)操作細(xì)節(jié)，能夠在動(dòng)態(tài)下學(xué)習(xí)神經(jīng)解剖，增加對(duì)解剖結(jié)構(gòu)層次的理解與記憶。觀摩手術(shù)操作，借鑒不同術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)手術(shù)技巧的提高、手術(shù)思路的鍛煉都非常有益。

3 手繪神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，凝練手術(shù)思路

近幾年，越來越多的神經(jīng)外科中心要求青年醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備手繪神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的能力。我們?cè)趯?shí)際教學(xué)中不但強(qiáng)調(diào)學(xué)員要能夠通過影像圖片識(shí)別解剖部位，在實(shí)體解剖中辨別彼此的毗鄰關(guān)系，還要手繪局部結(jié)構(gòu)[13]。例如在學(xué)習(xí)側(cè)裂解剖的過程中，通過手繪側(cè)裂靜脈、額顳葉腦組織、動(dòng)脈瘤瘤體朝向、瘤頸周圍分支血管等解剖結(jié)構(gòu)來呈現(xiàn)手術(shù)過程，不但使神經(jīng)解剖知識(shí)記憶得更精確、牢固，同時(shí)手繪手術(shù)步驟就是凝練手術(shù)思路的過程。

臨床能力的提高是神經(jīng)解剖知識(shí)與臨床科學(xué)思維能力有機(jī)結(jié)合的結(jié)果[14]。我們要求專培學(xué)員堅(jiān)持學(xué)習(xí)基礎(chǔ)解剖理論、經(jīng)典專著，同時(shí)提高臨床操作能力，實(shí)踐過程中教師“放手不放眼”“學(xué)員邊操作，教師邊指導(dǎo)”，既可以檢驗(yàn)學(xué)員對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，又可以不斷提高臨床技能，兩者相輔相成，杜絕神經(jīng)解剖知識(shí)不扎實(shí)的盲目實(shí)踐。此外，通過教學(xué)活動(dòng)進(jìn)一步完善導(dǎo)師的知識(shí)體系，發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題，進(jìn)一步思考解決問題的辦法，推動(dòng)神經(jīng)外科醫(yī)師人才隊(duì)伍的建設(shè)。