蔣濤，陳琦*，梁貴友，張駿，楊敏

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)科，貴州 遵義 563003；2.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550025）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要途徑之一。2013年底，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委（現(xiàn)更名為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)）等7 部委聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，通過(guò)國(guó)家層面的頂層設(shè)計(jì)、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的嚴(yán)格監(jiān)管、各培訓(xùn)基地的參與實(shí)施，住培政策體系基本形成，工作機(jī)制基本建立，培訓(xùn)體系逐步健全，財(cái)政投入不斷加大，培訓(xùn)人數(shù)不斷增多，培訓(xùn)成效初步顯現(xiàn)[1]。目前，住培工作已逐步從制度體系建設(shè)向質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)變。為進(jìn)一步做好住培工作，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在現(xiàn)有督導(dǎo)評(píng)學(xué)的基礎(chǔ)上引入360度評(píng)估，通過(guò)組織相關(guān)參與者使用手機(jī)App 進(jìn)行“背靠背”定期的評(píng)價(jià)，幫助培訓(xùn)基地、專(zhuān)業(yè)基地、管理人員、帶教老師、住院醫(yī)師全方位認(rèn)識(shí)培訓(xùn)成效與問(wèn)題，促使帶0 教老師重視住培帶教工作，更新教育觀念，改進(jìn)教學(xué)方法，以提高住培工作的整體成效。

1 應(yīng)用360度評(píng)估的基礎(chǔ)

1.1 培訓(xùn)基地基本情況 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（遵醫(yī)附院）自2005年開(kāi)始，在貴州省率先啟動(dòng)住培工作，于2014年成為國(guó)家首批住培基地?，F(xiàn)有專(zhuān)業(yè)基地24 個(gè)，帶教老師600 余人，連續(xù)3年在貴州省住培督導(dǎo)檢查中獲得第一名?！蛾P(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)后，基地建立了“培訓(xùn)基地（領(lǐng)導(dǎo)小組、專(zhuān)家委員會(huì)、培訓(xùn)主管部門(mén)）-專(zhuān)業(yè)基地-培訓(xùn)科室”三級(jí)組織管理體系，實(shí)行院長(zhǎng)一把手負(fù)責(zé)制，定期召開(kāi)專(zhuān)題工作會(huì)議，研究部署相關(guān)問(wèn)題，嚴(yán)格按照住培相關(guān)政策及評(píng)估指標(biāo)引導(dǎo)、規(guī)范開(kāi)展相關(guān)工作。

1.2 常規(guī)評(píng)教評(píng)學(xué)的方式與問(wèn)題分析 住培工作開(kāi)展以來(lái)，各培訓(xùn)基地運(yùn)用多種方式對(duì)培訓(xùn)過(guò)程、培訓(xùn)對(duì)象等進(jìn)行評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)培訓(xùn)的成效和質(zhì)量。一些培訓(xùn)基地采用了形成性評(píng)價(jià)，通過(guò)操作技能直接觀察評(píng)估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPs）考核表、迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）及SOAP病例思維考核，對(duì)住院醫(yī)師臨床操作能力、臨床診療能力及臨床思維能力進(jìn)行連續(xù)性的評(píng)價(jià)[2]。

4年來(lái)，遵醫(yī)附院開(kāi)展評(píng)教評(píng)學(xué)方式主要有4種類(lèi)型：考試考核評(píng)價(jià)、住院醫(yī)師評(píng)價(jià)、帶教老師評(píng)價(jià)、其他評(píng)價(jià)。在對(duì)培訓(xùn)相關(guān)參與者進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，主要通過(guò)發(fā)放紙質(zhì)版評(píng)價(jià)表格，定期組織專(zhuān)家督導(dǎo)評(píng)價(jià)培訓(xùn)過(guò)程，組織專(zhuān)業(yè)基地、培訓(xùn)科室、帶教老師和住院醫(yī)師參與各類(lèi)評(píng)價(jià)，定期或不定期的反饋給被評(píng)價(jià)對(duì)象，培訓(xùn)評(píng)估工作取得了一定的成效，多次得到各級(jí)部門(mén)的認(rèn)可與表?yè)P(yáng)。但通過(guò)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)方式不能全面反映帶教培訓(xùn)情況，比如評(píng)價(jià)沒(méi)有實(shí)行匿名，評(píng)價(jià)得分為90 分以上，提出的問(wèn)題少、針對(duì)性差，評(píng)價(jià)結(jié)果統(tǒng)計(jì)較為煩瑣，運(yùn)用起來(lái)較為困難。憑借人力進(jìn)行培訓(xùn)工作的傳統(tǒng)管理方式已經(jīng)不能適應(yīng)住培工作中數(shù)據(jù)量大、時(shí)效性強(qiáng)、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn)，利用信息化手段進(jìn)行住培管理是必然趨勢(shì)[3-4]。

2 引入360度評(píng)估的探索與實(shí)踐

2.1 360度評(píng)估概念與意義 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)為了更好地加強(qiáng)住培管理和評(píng)價(jià)工作，于2017年9月啟動(dòng)了360度評(píng)估試點(diǎn)工作。遵醫(yī)附院是貴州省唯一一家入選360度評(píng)估的試點(diǎn)單位。360度評(píng)估是從不同層面的人員中收集考評(píng)信息，對(duì)一個(gè)組織的成員行為進(jìn)行自上而下、自下而上，本人的、平級(jí)的以及來(lái)自外部相關(guān)人員的全方位的考核，因而能收集到全方位、多角度的信息，所得的結(jié)果真實(shí)客觀[5-6]。360度評(píng)估可以有效地評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的人際交往和溝通能力，評(píng)估結(jié)果能夠及時(shí)反饋給住院醫(yī)師[7]。通過(guò)360度評(píng)估反饋，能夠更好地掌握評(píng)估者和被評(píng)估者的需求[8]，也可以作為住院醫(yī)師績(jī)效評(píng)估的工具，提供實(shí)用性、系統(tǒng)性評(píng)估[9]。360度評(píng)估是住培工作中的重要組成部分，能夠檢驗(yàn)帶教醫(yī)師和培訓(xùn)基地對(duì)住院醫(yī)師的指導(dǎo)和培養(yǎng)效果，是對(duì)帶教醫(yī)師和所在基地的評(píng)估，在住培工作中有著重要的監(jiān)督和促進(jìn)作用。評(píng)估的內(nèi)容體現(xiàn)了對(duì)住院醫(yī)師，帶教醫(yī)師和培訓(xùn)基地的基本要求。

2.2 360度評(píng)估推進(jìn)情況

2.2.1 建立評(píng)估組織管理體系 在“培訓(xùn)基地-專(zhuān)業(yè)基地-培訓(xùn)科室”三級(jí)培訓(xùn)組織管理體系下，360度評(píng)估工作小組由培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，住培主管部門(mén)和專(zhuān)業(yè)基地、培訓(xùn)科室培訓(xùn)管理人員任成員，由住培主管部門(mén)具體負(fù)責(zé)評(píng)估組織實(shí)施、統(tǒng)計(jì)反饋工作。

2.2.2 明確評(píng)估參與者與推廣360度評(píng)估 基于中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)住培業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的360度評(píng)估模塊設(shè)置，結(jié)合培訓(xùn)基地實(shí)際，首選“住院醫(yī)師與帶教老師互評(píng)”作為全面推行360度評(píng)估的試點(diǎn)，以住院醫(yī)師、帶教老師雙方為評(píng)估的參與者，待該項(xiàng)評(píng)估應(yīng)用較為成熟后，再開(kāi)展“護(hù)理人員評(píng)估住院醫(yī)師”項(xiàng)目。明確評(píng)估參與者后，醫(yī)院在全院大會(huì)中將360度評(píng)估作為專(zhuān)項(xiàng)工作進(jìn)行具體部署。

2.2.3 先試點(diǎn)與分步啟動(dòng) （1）遴選優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)基地、培訓(xùn)科室參加首批試運(yùn)行評(píng)估。由于以往評(píng)價(jià)方式主要為紙質(zhì)填寫(xiě)，而360度評(píng)估參與者進(jìn)入手機(jī)客戶(hù)端，以“背靠背”方式參與評(píng)價(jià)，所以在推行360度評(píng)估前期，帶教老師和住院醫(yī)師對(duì)360度評(píng)估的認(rèn)識(shí)、評(píng)估客戶(hù)端的使用、相關(guān)信息管理與上傳則成為第一階段的工作重點(diǎn)。為此，結(jié)合培訓(xùn)基地開(kāi)展的年度住培評(píng)優(yōu)評(píng)先結(jié)果，遴選了10 個(gè)專(zhuān)業(yè)基地和培訓(xùn)科室進(jìn)入首批360度評(píng)估試點(diǎn)。（2）根據(jù)首批試點(diǎn)結(jié)果，擴(kuò)大第二批評(píng)估范圍。通過(guò)對(duì)第一批試運(yùn)行評(píng)估流程、參與情況、評(píng)估結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，住培主管部門(mén)梳理了360度評(píng)估的流程，列舉了評(píng)估過(guò)程中會(huì)遇到的問(wèn)題以及解決的方式。在第二批評(píng)估中，每月逐步擴(kuò)大參與評(píng)估的專(zhuān)業(yè)基地和培訓(xùn)科室的范圍。第二批評(píng)估結(jié)束時(shí)，90%的專(zhuān)業(yè)基地和培訓(xùn)科室已納入360度評(píng)估中。（3）全面運(yùn)行住培360度評(píng)估。通過(guò)第一批、第二批評(píng)估試運(yùn)行，各專(zhuān)業(yè)基地、培訓(xùn)科室通過(guò)早會(huì)、早交班等方式對(duì)住培360度評(píng)估進(jìn)行培訓(xùn)和解讀；住培主管部門(mén)組織住院醫(yī)師培訓(xùn)、QQ 群分享評(píng)估流程，及時(shí)宣傳和總結(jié)，所有專(zhuān)業(yè)基地、培訓(xùn)科室、住院醫(yī)師均下載360度評(píng)估手機(jī)客戶(hù)端，帶教老師和2017 級(jí)、2018年住院醫(yī)師全部進(jìn)入評(píng)估平臺(tái)。

2.3 完善360度評(píng)估運(yùn)行流程 通過(guò)前期開(kāi)展的試運(yùn)行評(píng)估和全面實(shí)行360度評(píng)估后，住培主管部門(mén)將360度評(píng)估列為常態(tài)化工作并逐步完善了評(píng)估的運(yùn)行流程。

2.3.1 發(fā)布新一期匹配通知 住培主管部門(mén)于每月20日設(shè)置評(píng)估期數(shù)，20日至25日期間，由各培訓(xùn)科室住培秘書(shū)負(fù)責(zé)“帶教老師和住院醫(yī)師”的匹配工作，即將住院醫(yī)師分配給當(dāng)月指定的帶教老師。同時(shí)，通知專(zhuān)業(yè)基地、培訓(xùn)科室、住院醫(yī)師關(guān)注手機(jī)APP 界面顯示“第X 期、未評(píng)估”。

2.3.2 開(kāi)通當(dāng)月正式評(píng)估 每月26日至31日，通知專(zhuān)業(yè)基地、培訓(xùn)科室、住院醫(yī)師登錄手機(jī)客戶(hù)端參與當(dāng)月的360度評(píng)估。同時(shí)，各專(zhuān)業(yè)基地、培訓(xùn)科室通過(guò)早會(huì)、交班、微信群提醒帶教老師和住院醫(yī)師及時(shí)評(píng)估。

2.3.3 反饋評(píng)估情況 360度評(píng)估反饋主要分為兩個(gè)階段：第一階段的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為評(píng)估結(jié)束時(shí)，主要的反饋內(nèi)容是住院醫(yī)師參與對(duì)帶教老師評(píng)價(jià)人數(shù)/未評(píng)價(jià)人數(shù)、帶教老師參與對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)人數(shù)/未評(píng)價(jià)人數(shù)；第二階段的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為評(píng)估結(jié)束半年之后，主要的反饋內(nèi)容是帶教老師和住院醫(yī)師被評(píng)估的得分、存在的具體問(wèn)題、被認(rèn)可的具體內(nèi)容等。同時(shí)，培訓(xùn)基地通過(guò)召開(kāi)住院醫(yī)師集中會(huì)，將帶教老師反饋的問(wèn)題、培訓(xùn)過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)統(tǒng)一反饋給住院醫(yī)師。針對(duì)住院醫(yī)師對(duì)帶教老師提出的問(wèn)題，通過(guò)聯(lián)系專(zhuān)業(yè)基地主任、教學(xué)主任或培訓(xùn)科室負(fù)責(zé)人，反饋?zhàn)∨喙芾砗蛶Ы讨械南嚓P(guān)問(wèn)題。

3 開(kāi)展360度評(píng)估的工作體會(huì)

3.1 360度評(píng)估在提高工作效率的同時(shí)客觀反映評(píng)估雙方意見(jiàn) 住培主管部門(mén)能夠定時(shí)、定期組織360度評(píng)估工作，不必再專(zhuān)門(mén)組織印刷大量紙質(zhì)版評(píng)價(jià)表、參加各種形式評(píng)價(jià)。各專(zhuān)業(yè)基地、培訓(xùn)科室、帶教老師、住院醫(yī)師能夠按時(shí)參與評(píng)估。通過(guò)“背靠背”評(píng)估，帶教老師和住院醫(yī)師都表達(dá)了自己真實(shí)的帶教和培訓(xùn)的意愿、想法及需求。

通過(guò)開(kāi)展360度評(píng)估，促使各個(gè)培訓(xùn)科室?guī)Ы汤蠋煾又匾晭Ы坦ぷ?，包括?duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容的指導(dǎo)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、對(duì)住院醫(yī)師的關(guān)心、自身帶教能力、與住院醫(yī)師的相處等都起到了促進(jìn)作用。同時(shí)，提升了住院醫(yī)師的培訓(xùn)積極性與參與性，使住院醫(yī)師能夠每個(gè)月對(duì)帶教老師進(jìn)行評(píng)估。

3.2 360度評(píng)估可作為住培過(guò)程管理的有效工具 醫(yī)院已將360度評(píng)估參與情況納入培訓(xùn)科室季度督導(dǎo)指標(biāo)體系、年度目標(biāo)績(jī)效考核指標(biāo)體系，旨在提升培訓(xùn)科室和帶教老師的參與積極性，提升帶教老師的帶教能力與意識(shí)。

通過(guò)住院醫(yī)師與帶教老師互評(píng)分?jǐn)?shù)，能夠了解具體項(xiàng)目分值的差異及不合格指標(biāo)存在的具體問(wèn)題。目前，醫(yī)院已通過(guò)2 次住培專(zhuān)題工作會(huì)通報(bào)了評(píng)估的整體情況。培訓(xùn)主管部門(mén)能夠?qū)崿F(xiàn)避開(kāi)專(zhuān)業(yè)基地、培訓(xùn)科室，直接了解帶教老師、培訓(xùn)住院醫(yī)師情況，對(duì)相關(guān)政策和制度設(shè)計(jì)、工作開(kāi)展起到了促進(jìn)作用。

4 下一步工作思考

4.1 運(yùn)用360度評(píng)估匹配功能開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)監(jiān)測(cè)工作 每一期360度評(píng)估啟動(dòng)期，科室住培秘書(shū)應(yīng)根據(jù)入科教育時(shí)為住院醫(yī)師分配帶教老師的情況，在360度評(píng)估匹配界面，將住院醫(yī)師分配給指定的帶教老師。匹配結(jié)束后，帶教老師和住院醫(yī)師評(píng)估界面均能看到被匹配的情況。培訓(xùn)主管部門(mén)可根據(jù)匹配情況，查看帶教老師指導(dǎo)住院醫(yī)師的數(shù)量是否符合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》各專(zhuān)業(yè)帶教老師指導(dǎo)住院醫(yī)師的比例，幫助培訓(xùn)主管部門(mén)定期監(jiān)測(cè)比例是否達(dá)標(biāo)、帶教老師帶教人數(shù)統(tǒng)計(jì)等相關(guān)工作。

4.2 運(yùn)用360度評(píng)估結(jié)果開(kāi)展培訓(xùn)過(guò)程督導(dǎo)工作 貴州省住院醫(yī)師需通過(guò)培訓(xùn)基地、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的結(jié)業(yè)過(guò)程考核合格后，才能參加結(jié)業(yè)專(zhuān)業(yè)理論考核、結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核。在過(guò)程考核中，目前主要以日常考核、出科考核、階段性考核、年度考核為主，院級(jí)層面定期督導(dǎo)。下一步，可根據(jù)帶教老師和住院醫(yī)師雙向“背靠背”互評(píng)結(jié)果，及時(shí)了解雙方的意見(jiàn)、建議以及培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，核實(shí)帶教老師實(shí)際指導(dǎo)住院醫(yī)師的情況是否與評(píng)估內(nèi)容相吻合。

360度評(píng)估作為培訓(xùn)基地新增設(shè)的評(píng)估、評(píng)價(jià)、督導(dǎo)方式，通過(guò)統(tǒng)計(jì)11 個(gè)評(píng)價(jià)內(nèi)容的得分值、異常值、文字反饋等，能夠幫助各個(gè)層面及時(shí)了解培訓(xùn)現(xiàn)狀。遵醫(yī)附院開(kāi)展360度評(píng)估以來(lái)，增強(qiáng)了帶教老師、住院醫(yī)師、管理人員對(duì)培訓(xùn)工作的重視度，提高了各類(lèi)人員參與培訓(xùn)工作的積極性，逐步推進(jìn)、規(guī)范評(píng)估流程，有效監(jiān)控培訓(xùn)帶教和管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，梳理工作成效，對(duì)住培工作的管理與進(jìn)一步完善起到了積極的促進(jìn)作用。