孫婷婷　張佩蘭

1)天津市第一醫(yī)院，天津 300457　2)天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060

缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)是發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的一種疾病。最近的一項全球性疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示，到2010年IS已成為全球負(fù)擔(dān)最嚴(yán)重的疾病，全球范圍每年因IS致死人數(shù)高達(dá)590萬[1]。近年來，隨著環(huán)境的惡化，飲食結(jié)構(gòu)的不合理，生活方式的改變，及生活節(jié)奏的加快，缺血性腦卒中的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]。青年缺血性腦卒中是指發(fā)病時患者年齡在45歲以下的成年人群發(fā)生的缺血性腦卒中，其發(fā)病率占全部IS的5%～13%[3]。該病可導(dǎo)致青年人勞動能力喪失，生活水平下降，讓家庭及社會背負(fù)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國人群IS的平均發(fā)病年齡較發(fā)達(dá)國家提早了5 a，而致死的人群年齡提早了10 a[4]。青年缺血性腦卒中的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣。本文就近年來國內(nèi)外青年缺血性腦卒中病因及發(fā)病機(jī)制綜述如下，以期為臨床防治工作提供參考。

1　青年缺血性腦卒中病因

目前，國際最常采用的缺血性腦卒中的分類方法為1993年美國公布的TOAST 分型，該分型方法可信度較高，我國急性缺血性腦卒中診治指南(2010年版)采用TOAST 分型方法。根據(jù)患者的臨床癥狀、實驗室及影像學(xué)檢查，可分為五型：大動脈粥樣硬化型(LAA)，心源性栓塞型(CE)，小動脈閉塞型(SAO)，其他明確病因型(SOE)，不明原因型(SUE)。

大動脈粥樣硬化型(LAA)指由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致顱內(nèi)外大血管閉塞或狹窄程度≥50%。歐美青年缺血性腦卒中患者中，LAA型占5.4%～13.0%[5]。亞洲人群中占7.9%～22.2%，其中以35～45歲年齡組的人群為主[6]。因此，早發(fā)的動脈粥樣硬化很可能是導(dǎo)致青年IS的一個重要病因。

心源性栓塞型(CE)指由心臟疾病產(chǎn)生心源性栓子所引起的腦栓塞。我國青年心源性腦栓塞占15%～30%[6]。其中，最常見的心臟疾病有風(fēng)濕性心臟病、卵圓孔未閉、心臟瓣膜病變、心律失常等[7]。卵圓孔未閉與青年IS的關(guān)系越來越受關(guān)注，有報道顯示，20%～25%的成年人存在卵圓孔未閉的情況，靜脈系統(tǒng)中的血栓可以隨血流通過未閉合的卵圓孔到達(dá)體循環(huán)，導(dǎo)致腦栓塞。

小動脈閉塞型(SAO)又稱腔隙性梗死，除臨床癥狀外，影像學(xué)檢查相關(guān)的梗死灶直徑<15 mm。我國青年缺血性腦卒中患者中SAO所占比例約16%。吸煙、高血壓、脂代謝異常被認(rèn)為與青年SAO的發(fā)病密切相關(guān)[8]。

其他明確病因型(SOE)指IS的病因為可查明的一些少見疾病。這些因素包括高凝狀態(tài)、免疫性或非免疫性血管病、血液病、動脈炎、腦血管畸形、濫用藥物、偏頭痛、吸毒等[3]。

不明原因型(SUE)指經(jīng)過各種檢查尚不能發(fā)現(xiàn)其發(fā)病原因。其中也包括并存2種或2種以上病因者。國內(nèi)外研究顯示，此類型在青年缺血性腦卒中占14.6%～44.0%[9]。

2　青年缺血性腦卒中危險因素

青年缺血性腦卒中的危險因素復(fù)雜多樣，如能及早發(fā)現(xiàn)已存在的危險因素，加以干預(yù)，則能減少IS的發(fā)生。

2.1不可控性危險因素(1)年齡。青年人群中隨著年齡的增長，缺血性腦卒中的發(fā)病率會上升。青年缺血性腦卒中LAA型中，年齡35～45歲亞組發(fā)病率明顯高于其他年齡亞組[6]。(2)性別。有調(diào)查顯示，我國青年缺血性腦卒中男性患者所占比例明顯高于女性，男：女=2.7：1[10]。可能與男性吸煙、長期大量飲酒、偏愛高脂飲食、工作生活壓力大等有關(guān)。(3)遺傳因素。遺傳性疾病可引起腦卒中的發(fā)生，但所占比例一般較低。常見的遺傳性疾病有CADASIL、腦淀粉樣血管病、Fabry病、家族性Sneddon綜合征、MELAS等[11]。其中CADASIL是常染色體顯性遺傳腦動脈病，多伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病變，以缺血性腦卒中、先兆性偏頭痛等為主要臨床表現(xiàn)[12]。Fabry病為性連鎖顯性遺傳疾病，累及腎臟，引起血尿、蛋白尿等，亦可累及皮膚、眼部、心臟等[13]。另外，一些傳統(tǒng)的危險因素(血壓高、糖尿病、脂代謝異常等)也與遺傳因素有關(guān)。(4)妊娠及產(chǎn)褥期。女性在妊娠及產(chǎn)褥期缺血性腦卒中的發(fā)病率較同年齡組正常女性上升10%左右。原因可能與妊娠及產(chǎn)褥期時機(jī)體內(nèi)血液循環(huán)系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，易于形成血栓有關(guān)[14]。

2.2可控性危險因素(1)吸煙。吸煙可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時引起血液中NO水平升高，引起血管炎癥反應(yīng)，加速形成粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致動脈硬化。有報道稱國內(nèi)外青年缺血性腦卒中患者的吸煙率高達(dá)40%～56%[13]。(2)長期大量飲酒。酒精在人體內(nèi)可代謝生成乙醛，乙醛具有毒性，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞膜損傷；另外，長期大量飲酒可升高血壓，增加血液黏稠度，血小板更易形成血栓，同時降低腦血管自身調(diào)節(jié)能力，降低腦血流量，導(dǎo)致缺血性腦卒中[15]。(3)高血壓。血壓增高使動脈內(nèi)膜受損，血管內(nèi)膜重構(gòu)增厚，導(dǎo)致小動脈硬化和玻璃樣變；內(nèi)膜損傷后，易于脂質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊，更加速動脈硬化的進(jìn)展。因此，高血壓與早期動脈硬化緊密相關(guān)。有研究通過動態(tài)監(jiān)測青年缺血性腦卒中患者血壓指出，青少年高血壓，尤其舒張壓升高與IS的發(fā)生有重要關(guān)系[16]。(4)糖尿病。血糖的異常升高可引起大血管病變，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生；同時高血糖可導(dǎo)致微小血管病變，引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致小血管閉塞。青年缺血性腦卒中患者中伴糖尿病的比率為5%～10%[16]。(5)脂代謝紊亂?？偰懝檀?、甘油三酯及低密度脂蛋白的升高可導(dǎo)致血管中脂質(zhì)的異常沉積、動脈粥樣硬化。高密度脂蛋白和載脂蛋白A的降低，導(dǎo)致抗動脈粥樣硬化能力降低，使血管中易于形成血栓，導(dǎo)致IS的發(fā)生。青年中，存在脂代謝紊亂的人群IS發(fā)生率是血脂正常人群的5倍[17]。(6)高同型半胱氨酸。血漿中的Hcy通過其自身的氧化產(chǎn)物引起血管內(nèi)皮損傷，破壞機(jī)體凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的平衡，同時引起NO合成減少，使血管痙攣，局部組織缺血缺氧，加速細(xì)胞變性壞死。LEE等[18]對青年缺血性腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy水平增高可使青年人群中IS的發(fā)病率增加。通過口服葉酸片、維生素B6及維生素B12片，可降低血漿Hcy水平，減少IS的發(fā)生[19]。(7)濫用藥物及口服避孕藥。一些成癮性藥物的不正當(dāng)使用，包括海洛因、可卡因、苯丙胺等，可引起血管痙攣、血管內(nèi)膜炎性損傷、血清素激活、形成血栓，增加IS的風(fēng)險。長期口服避孕藥物，使血液處于高凝狀態(tài)，血管內(nèi)膜異常增厚。長期口服避孕藥的女性人群IS發(fā)生率要比同齡正常人群增加2～4倍[17]。(8)睡眠障礙。隨著社會的發(fā)展，青年人的生活及工作壓力不斷加大，加之生活方式的改變，不少青年人存在睡眠障礙。一項對于青年人群睡眠問題的調(diào)查研究顯示，青年人群存在睡眠障礙的比率為11.5%[20]。目前認(rèn)為，睡眠障礙是青年缺血性腦卒中的一個危險因素。其機(jī)制可能是睡眠障礙可以引起交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致腦血管的自身調(diào)節(jié)能力降低。(9)偏頭痛。有薈萃分析顯示，在青年缺血性腦卒中患者中偏頭痛的發(fā)生率高于正常人群2倍。發(fā)生機(jī)制目前還不明確，考慮可能與血管痙攣、血液黏稠度增高、血管內(nèi)膜細(xì)胞損傷等有關(guān)[21]。

總之，青年缺血性腦卒中的病因及危險因素多種多樣，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，先進(jìn)檢查方法的運用，以及各項臨床研究的深入，我們對于青年缺血性腦卒中的病因、發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識不斷提高。但仍有許多未知的病因及危險因素等待我們?nèi)ヌ剿?。針對目前已知的、可控的發(fā)病危險因素加以干預(yù)，及時控制，力爭做到早發(fā)現(xiàn)，早防治，使青年缺血性腦卒中的發(fā)病率得到控制，提高青年人群的生活質(zhì)量，減少社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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