張　華　王祥善　梅　偉

鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052

胸腰椎陳舊性骨折并后凸畸形是臨床上常見(jiàn)的脊柱外科疾病，一般指胸腰椎骨折后治療不及時(shí)或不恰當(dāng)導(dǎo)致畸形加重，疾病進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致椎管面積減小進(jìn)而脊髓、神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生的一系列要臨床表現(xiàn)[1-2]。胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形如合并有脊髓神經(jīng)壓迫和(或)節(jié)段不穩(wěn)需要手術(shù)治療，目的以矯正畸形、穩(wěn)定胸腰椎節(jié)段和解除神經(jīng)壓迫。但因其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)的多樣性，其手術(shù)方式的選擇至今仍具有不同觀點(diǎn)。鄭州市骨科醫(yī)院從2010-01—2016-11采用微創(chuàng)側(cè)前方入路手術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折并后凸畸形并神經(jīng)損傷患者21例，效果良好。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2016-11鄭州市骨科醫(yī)院脊柱外科中心收治的21例胸腰椎陳舊性骨折并后凸畸形患者，男15例，女6例；平均年齡45.3歲(36～58歲)。

1.2臨床表現(xiàn)本組患者均有明顯的胸背部疼痛癥狀，負(fù)重活動(dòng)時(shí)胸背部疼痛明顯加劇，其中16例患者需服用非甾體類(lèi)抗炎藥物控制。所有患者合并不同程度脊髓及神經(jīng)癥狀。18例合并神經(jīng)根放射性疼痛，并有相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺(jué)減退或缺失。12例出現(xiàn)病理征，大小便功能障礙，并有提睪反射及肛門(mén)反射消失。

1.3影像學(xué)檢查所有患者術(shù)前行常規(guī)X 線片檢查和腰椎伸屈側(cè)位及左右Bending 位檢查，測(cè)量矢狀位Cobb 角。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)均存在明顯的節(jié)段后凸改變和椎體楔形變，7例患者骨折為陳舊性骨折節(jié)段不愈合，胸腰段側(cè)凸Cobb角平均為(31.7±3.6)°。9例患者同時(shí)合并冠狀位不穩(wěn)定。 CT 及MRI檢查發(fā)現(xiàn)所有患者合并有不同程度胸腰段椎管狹窄及脊髓神經(jīng)壓迫。

1.4手術(shù)方法手術(shù)治療方案依據(jù)患術(shù)前者影像學(xué)特點(diǎn)及臨床特點(diǎn)實(shí)行個(gè)體化方式。手術(shù)方式在傳統(tǒng)側(cè)前方術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行部分改良。行小切口腹膜后或經(jīng)胸腔入路，自制拉鉤牽開(kāi)周?chē)M織顯露病變椎體，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃截骨減壓并行短節(jié)段固定融合，部分患者行自體髂骨塊植入。固定采用低切跡釘棒或釘板固定。根據(jù)病變特點(diǎn)根及脊髓神經(jīng)壓迫情況行椎管及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓，直至無(wú)明顯壓迫存在。

2　結(jié)果

患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊咝匮刻弁醇凹顾枭窠?jīng)癥狀均得到不同程度改善。隨訪5～76個(gè)月(平均29個(gè)月)。術(shù)后胸腰椎后凸畸形矯正率77.6%，矢狀位Cobb角由術(shù)前(31.7±3.6)°改善至術(shù)后(15.4±4.6)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ODI由術(shù)前(69.57±5.18)分改善至(21.11±3.37)分；VAS由術(shù)前(8.7±0.9)分改善至術(shù)后(2.4±1.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后植骨融合良好，無(wú)植骨塌陷、內(nèi)固定失敗等發(fā)生。無(wú)患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥。

3　討論

胸腰椎骨折是脊柱外科常見(jiàn)的疾病之一，骨折后因治療不當(dāng)和(或)延遲治療等原因易導(dǎo)致節(jié)段的骨組織結(jié)構(gòu)愈合不良或不愈合，進(jìn)而出現(xiàn)胸腰椎節(jié)段后凸畸形在臨床上時(shí)有發(fā)生[3]。后凸畸形形成后，隨著骨折節(jié)段的不穩(wěn)定及后凸進(jìn)展會(huì)進(jìn)一步改變椎管以及神經(jīng)根管的有效面積，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根及血管的壓迫加重而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀[4]。一般認(rèn)為，胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形合并脊髓、神經(jīng)損傷的患者應(yīng)積極手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)，以避免疾病持續(xù)進(jìn)展和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前，這一疾病的治療在手術(shù)時(shí)機(jī)及合理手術(shù)方式的選擇上還存在一定爭(zhēng)議。

胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形并神經(jīng)損傷的手術(shù)入路主要為后方入路、側(cè)前方入路和前后路聯(lián)合手術(shù)。與胸腰椎骨折早期手術(shù)治療不同，陳舊性骨折并神經(jīng)損傷手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、多樣，主要目的是減壓脊髓神經(jīng)，同時(shí)重建胸腰椎節(jié)段，包括合理截骨、固定及植骨融合[5-6]。由于病變節(jié)段的神經(jīng)壓迫主要來(lái)自于前方，因此側(cè)前方手術(shù)具有減壓直接的優(yōu)點(diǎn)，能有效解除來(lái)自前方的脊髓和神經(jīng)壓迫，同時(shí)重建胸腰椎的穩(wěn)定性，是胸腰椎骨折的有效手術(shù)方式之一[7-8]。近期的一些臨床研究表明，側(cè)前方入路手術(shù)治療胸腰段骨折并神經(jīng)損傷能夠解除脊髓神經(jīng)壓迫，術(shù)后神經(jīng)癥狀改善良好。楊廣杰等[9]觀察46例胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者的手術(shù)效果，術(shù)前采用CT重建技術(shù)評(píng)估胸腰椎骨折合并脊髓損傷程度，采用改良胸膜外入路及植骨結(jié)合側(cè)前方減壓固定治療。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示手術(shù)效果良好，神經(jīng)功能較術(shù)前明顯改善。余雨等[10]通過(guò)對(duì)62例胸腰椎爆裂性骨折伴神經(jīng)損傷患者的手術(shù)效果分析，發(fā)現(xiàn)前方減壓治療伴神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折均能取得較好臨床療效，隨訪1 a結(jié)果顯示患者癥狀較術(shù)前明顯改善。除此之外，在恢復(fù)胸腰椎節(jié)段穩(wěn)定性方面，側(cè)前方手術(shù)能有效恢復(fù)節(jié)段穩(wěn)定性及椎體高度。姚曉東等[11]通過(guò)對(duì)25例胸腰椎陳舊性骨折進(jìn)行回顧性分析，術(shù)前患者伴前后、側(cè)方移位畸形及脊髓損傷，側(cè)前方手術(shù)后結(jié)果表明后路矢、冠狀面脫位復(fù)位率高，矯形效果滿(mǎn)意，有效矯正畸形，隨訪發(fā)現(xiàn)節(jié)段矯形無(wú)明顯丟失。張官鋒等[12]采用前外側(cè)入路行減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段爆裂骨折伴有神經(jīng)損傷22例患者，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者Cobb角：術(shù)前(20.532±4.045)°、術(shù)后(5.936±1.081)°，顯示矯形良好，術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同的觀點(diǎn)是，如果嚴(yán)重的胸腰椎骨折或陳舊性骨折后凸畸形嚴(yán)重，需要聯(lián)合后路手術(shù)以獲得滿(mǎn)意手術(shù)效果，以避免內(nèi)固定失敗的發(fā)生[13]。CHEN等[14]回顧性分析238例胸腰段骨折患者，認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重的椎體爆裂骨折，單純側(cè)前方的減壓、固定融合術(shù)治療胸腰段骨折不足以提供可靠的節(jié)段穩(wěn)定性，約11.3%患者需要同時(shí)提供后方的手術(shù)以增加節(jié)段穩(wěn)定。盡管上述研究取得很好臨床效果，但傳統(tǒng)的胸腰椎側(cè)前方屬于開(kāi)放性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者恢復(fù)慢，圍手術(shù)期常有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)側(cè)前方入路正逐漸用于胸腰椎椎管狹窄和退變性側(cè)凸的手術(shù)治療，能夠直接到達(dá)椎間盤(pán)的側(cè)方進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于胸腰段的韌帶和肌肉組織干擾較小。目前的研究表明，胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)已應(yīng)用于局部炎癥的清除、腫瘤切除和前路和(或)側(cè)方的椎間盤(pán)切除、神經(jīng)減壓，同時(shí)還可以重建局部節(jié)段的穩(wěn)定性[15-16]。但這一手術(shù)方式潛在的風(fēng)險(xiǎn)是腰椎神經(jīng)叢、節(jié)段血管和臨近器官損害的可能性[17]。SEGAWA等[18]回顧性分析96例手術(shù)患者，其中行單節(jié)段84例，行2節(jié)段9例，行3節(jié)段手術(shù)3例。術(shù)前及術(shù)后JOA平均評(píng)分為11.9比15.6，術(shù)后改善率為33%；術(shù)前及術(shù)后ODI平均評(píng)分為38.6比19.1。3例(3.1%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，2例終板骨折，1例深部組織感染。無(wú)胸腹腔器官和血管損傷發(fā)生。施建黨等[19]采用側(cè)前方微創(chuàng)入路手術(shù)治療47例胸腰段椎間盤(pán)突出患者，術(shù)后臨床癥狀較術(shù)前明顯緩解，但術(shù)后發(fā)生胸腔積液4例，肺炎4例，腦脊液漏2例，腸麻痹5例。MALHAM等[20]采用側(cè)前方擴(kuò)張通道下減壓固定治療30例胸腰段退變性疾病患者，術(shù)中減壓脊髓神經(jīng)，并同時(shí)行節(jié)段融合固定術(shù)。術(shù)后1 a隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰背痛改善率58.6%，下肢痛改善率60.0%，節(jié)段后凸平均改善率為7.6%～10.5%，患者同時(shí)獲得滿(mǎn)意融合率和椎體高度。目前臨床上尚未有微創(chuàng)側(cè)前方手術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形并神經(jīng)損傷的報(bào)道，我們采用微創(chuàng)側(cè)前方輔助擴(kuò)張通道進(jìn)行手術(shù)，隨訪結(jié)果表明臨床治療效果良好。首先，小切口具有手術(shù)時(shí)間縮短、出血少、局部創(chuàng)傷小，住院時(shí)間明顯縮短，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生顯著減少。其次，與傳統(tǒng)的手術(shù)方相比，在脊髓神經(jīng)減壓、節(jié)段穩(wěn)定性和植骨融合率上同樣具有明顯臨床效果。需要注意的是，如患者年齡大、病史長(zhǎng)，存在骨質(zhì)疏松及節(jié)段后凸較重時(shí)應(yīng)根據(jù)情況選擇后路輔助手術(shù)以提供足夠的穩(wěn)定支持，避免出現(xiàn)內(nèi)固定失敗或相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本研究表明微創(chuàng)側(cè)前方入路手術(shù)可有效治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形并神經(jīng)損傷患者，但術(shù)前應(yīng)詳細(xì)分析患者的臨床癥狀和影像學(xué)特點(diǎn)，制定出個(gè)體化神經(jīng)減壓及植骨融合內(nèi)固定方式。這一手術(shù)方式與傳統(tǒng)側(cè)前方入路和后路手術(shù)相比具有明顯臨床治療效果和社會(huì)效益，但其遠(yuǎn)期臨床效果還需要進(jìn)一步的臨床隨訪觀察和研究。

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