韓崇濤,閻曉霞,趙志強(qiáng),潘富偉,李亞瓊

[1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450000； 3.偃師市疾病預(yù)防控制中心，河南 偃師 471900]

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis，AS)是指累及脊椎與骶髂關(guān)節(jié)，從骶髂關(guān)節(jié)向上蔓延至脊柱并導(dǎo)致脊椎關(guān)節(jié)及脊柱與骨盆之間的一種慢性進(jìn)行性炎癥，主要癥狀是腰背部或骶髂關(guān)節(jié)疼痛、清晨僵硬，難以翻身，活動(dòng)后癥狀緩解。AS晚期常出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直，脊柱椎體發(fā)生融合，活動(dòng)度大幅降低。中國(guó)AS患病率為0.3%，發(fā)病年齡通常為13～31歲，男性多于女性。該病一般發(fā)病隱匿，病勢(shì)纏綿，致殘率高，可嚴(yán)重影響患者的正常生活。其病因至今尚未被完全闡明，一直以來(lái)都是世界醫(yī)學(xué)界的一大難題[1-2]。雖然AS不能夠被完全治愈，但如果患者能正視病情并積極定期治療，就可以控制病情，維持脊柱正常位置和最佳功能位置，防止畸形。AS的治療分非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療，因病因的針對(duì)性不夠明確，故臨床療效并不確定。筆者結(jié)合多年臨床治療AS的經(jīng)驗(yàn)，探析強(qiáng)直性脊柱炎防治中《黃帝內(nèi)經(jīng)》 脾腎理論的應(yīng)用，旨在為AS的預(yù)防和治療提供新思路。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)AS的認(rèn)識(shí)

根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)可將其歸為“痹證”范疇中的“骨痹”“龜背風(fēng)”。脊柱是人體骨骼中的主要組成部分，被稱為一身之骨。腎主骨生髓，骨為腎所生。腎臟的精髓豐富，骨髓充滿，進(jìn)而使骨骼得以正常發(fā)育，即骨健脊堅(jiān)；腎精不足則骨失所養(yǎng)?！秱浼鼻Ы鹨健ぶT風(fēng)》中提到“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也”，指出疾病是在腎氣虧虛、先天性不足的基礎(chǔ)上，風(fēng)寒濕邪入侵，使腎臟更加虛弱，伴督陽(yáng)虧耗，最終導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直。焦樹德教授指出《黃帝內(nèi)經(jīng)》中大僂證即為強(qiáng)制性脊柱炎[3]。該病病因?yàn)橥獠亢疀鰸裥扒忠u，濕邪熱盛侵犯過(guò)度，跌打損傷，血瘀凝滯阻斷經(jīng)絡(luò)通暢，氣血運(yùn)行受阻不暢；或先天稟賦不充足，腎臟精氣虧損虛弱，骨脈喪失給養(yǎng)所致。脾主運(yùn)化，乃后天之本、氣血生化之源。機(jī)體生命活動(dòng)的持續(xù)和氣血津液化生的前提是脾胃運(yùn)化水谷精微功能的正常。如果脾虛，則守衛(wèi)不牢固，使得外邪容易入侵，致氣血生化匱乏，無(wú)法使邪氣外出，外邪積聚體內(nèi)。《靈樞·五變》曰:“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。”《素問(wèn)·痹論》指出：“淫氣肌絕，痹聚在脾。”齊亞軍以《內(nèi)經(jīng)》的論述為基礎(chǔ)，認(rèn)為其以先天不足，后天失養(yǎng)為本[4]。脾盛可制水，則痰濕不生；脾胃虛弱，先天精氣無(wú)法得到后天充足的滋養(yǎng)，缺損便愈加嚴(yán)重。如果脾腎虧損虛弱，則肌腠空虛，更易遭受外邪侵襲。脾在體合肉，主四肢。脾氣健運(yùn)，氣血不息，則肌肉豐滿，關(guān)節(jié)靈活。若水谷之氣不能達(dá)于四肢，則肌肉失養(yǎng)，出現(xiàn)“脾氣虛則四肢不用”之癥。臨床上許多患者表現(xiàn)為踝、膝等關(guān)節(jié)受侵，可見(jiàn)該病與脾密切相關(guān)，且風(fēng)寒濕邪侵襲為其發(fā)病的主要原因。因寒濕為陰邪，陰盛則陽(yáng)病，若侵犯人體，則最易損傷陽(yáng)氣。脾為陰土，為運(yùn)化水濕之臟器，喜燥而惡濕。寒濕之邪留滯體內(nèi)，常先困脾，而使脾陽(yáng)不振，久傷則傷腎陽(yáng)。正如《素問(wèn)·至真要大論》所載“諸寒收引皆屬于腎”“諸濕腫滿皆屬于脾”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)AS的病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)雖有不同，但也集中在內(nèi)在因素和外在因素兩個(gè)方面：正氣虛弱為本，肝脾腎虛為主；風(fēng)寒濕熱毒邪內(nèi)侵，致痰濁疲于血，侵襲脊柱、腰臀及四肢關(guān)節(jié)，發(fā)為此病[5]。因此，本病的性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)。

2 脾、腎和AS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系

2.1 脾與腎的關(guān)系

《素問(wèn)·水熱穴論》記載：“腎者至陰也，至陰者盛水也。”腎被稱為至陰，源于腎的主水功能，也是指腎之精氣。如《素問(wèn)·解精微論》中“水宗者積也，積水者至陰也，至陰者”“腹為陰，陰中之至陰，脾也”。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》載有“中央生濕，濕生土……其在天為濕，在地為土，在體為肉…… 在臟為脾”，意即居住地潮濕多雨，身體肌肉豐滿充實(shí)，脾臟功能活躍。脾、腎二臟同為至陰，同氣相求，即意有相召、相感、相符等。《周易》之“同氣相求”意思是：萬(wàn)事萬(wàn)物在相互聯(lián)系的量與質(zhì)的各個(gè)方面，一旦在其某點(diǎn)有相同之處，就會(huì)在量和質(zhì)的某個(gè)方面存在著互補(bǔ)順應(yīng)與親和召感，加強(qiáng)相互作用、協(xié)調(diào)有益的聯(lián)系。因此，脾腎功能密切相關(guān)。

依據(jù)中醫(yī)學(xué)五行生克乘侮的聯(lián)系，以五臟配五行。在生理上，認(rèn)為脾腎相互滋生，互相促進(jìn)，依靠彼此，相互作用。脾乃人身之樞要，腎陽(yáng)足，則溫煦脾陽(yáng)使之運(yùn)化；反之，腎精依賴脾所運(yùn)化的水谷精微而得以充盛。正如“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。在病理學(xué)上，腎病傳脾、脾病傳腎、脾腎同病，兩個(gè)臟器相互影響。若腎之陽(yáng)氣不足，則不能溫煦脾陽(yáng)，致脾腎虛弱；若脾陽(yáng)虛衰過(guò)長(zhǎng)，容易傷及腎陽(yáng)，可能導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛癥。因此，脾虛、腎虛、脾腎兩虛證候，臨床常予健脾、補(bǔ)腎或脾腎雙補(bǔ)等方法。

2.2 脾、腎和AS的發(fā)生、發(fā)展

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎主骨、生髓，故為先天之本；而脾乃氣血生化之源，則為后天之本。風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲督脈，致經(jīng)絡(luò)痹阻，皆因腎精缺損不足以滋養(yǎng)督脈，時(shí)間久矣則致晨起肢體僵硬。先天腎精不足，若能得后天之滋養(yǎng)，可“正氣存內(nèi)，邪不可干”，而水谷精微的充養(yǎng)則可使腎精氣充足。《難經(jīng)》云:“脾旺四季不受邪?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰:“脾虛謂氣虛之人病諸痹也?！逼⑼镣⒖芍颇I水，濕痰不生，使得痹證難成。若脾虛日久，氣血生化無(wú)源，血脈失暢、營(yíng)衛(wèi)行澀、骨髓失充，可損及腎陽(yáng)造成脾腎功能的失調(diào)，導(dǎo)致“正虛邪侵”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》也載有:“五臟皆有所合，病久而不去者一，內(nèi)舍于其合也。故痹病不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！币虼耍⑼镣⑶夷I精氣充足，方可使本病防患于未然。筆者認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病可由外邪侵襲導(dǎo)致，但不能忽視脾腎虛虧。脾在體合肉，主四肢；腎在體合骨，生髓，通于腦。因此，AS的臨床表現(xiàn)為腰脊背疼痛、乏力、頭暈、耳鳴；此外，還有納差、惡心、腹瀉和夜寐不安等癥狀。閻小萍教授認(rèn)為：AS是由于腎臟、督脈陽(yáng)氣不足，風(fēng)、寒、濕三種邪氣侵襲，內(nèi)外合邪從而致病[6]。

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)認(rèn)為脊柱屬督脈[7]。督脈居人身之正中，脾胃為中央土，督脈與脾胃主中央的作用有密切的關(guān)系。在經(jīng)絡(luò)學(xué)中，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)與脊有關(guān)。《素問(wèn)·痿論》記載“陰陽(yáng)總宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈?！标?yáng)明胃絡(luò)于督脈?！鹅`樞·經(jīng)脈》載有“足少陰之脈，貫脊屬腎絡(luò)膀胱”“足太陽(yáng)之脈，從巔入絡(luò)腦，挾脊抵腰中，從腰中，下挾脊，貫臀”“足陽(yáng)明之脈，屬脊”“足太陰之脈，其內(nèi)者，著于脊”“手陽(yáng)明之脈，其支者，繞肩胛，挾脊”。由此可見(jiàn)，屬土的脾胃經(jīng)脈和屬水的腎臟、膀胱經(jīng)都與脊有密切關(guān)系。該病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，腫脹、疼痛、僵直被視為三大臨床癥狀[8]。

腰骶、腰背部的疼痛和僵直皆因腎之督脈陽(yáng)虛，脊強(qiáng)厥冷，筋骨失養(yǎng)。疾病從下及上，由淺入深，最終脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直，甚者出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”。對(duì)于脾腎俱虛之AS，筆者常用鹿角膠以補(bǔ)督脈、壯六陽(yáng)、生精益髓，骨碎補(bǔ)入腎、行血療傷，桑寄生補(bǔ)腎壯腰、強(qiáng)筋壯骨。

3 體 會(huì)

中醫(yī)學(xué)指出：精氣貯藏于腎，得以滋生骨髓，從而使骨髓充盛，滋養(yǎng)骨骼。腎中精氣所生元?dú)?，能溫煦激發(fā)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)等的活性，并推動(dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育，為人體諸氣之本；脾能運(yùn)化水谷精微，吸收食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并輸布到五臟六腑；二者在扶正祛邪方面起著主要作用。從脾腎論治AS具有一定的優(yōu)勢(shì)，可緩解患者的癥狀、改善體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并能很好地控制疾病的發(fā)展，治療效果突出。因此，解決好脾腎的問(wèn)題，對(duì)該病的防治有著重要的臨床意義。

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