蒙群利，崔海峰

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000； 2.蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046)

苓桂術(shù)甘湯是臨床最常用的經(jīng)方之一。全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《傷寒論選讀》認(rèn)為原方溫陽健脾，利水降沖，為脾虛水停、水氣沖逆之證而設(shè)[1]，但縱觀歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)凡屬中陽不運(yùn)、陰濕凝聚之證，臨證均可大膽使用，療效卓著；故而該方被多數(shù)中醫(yī)臨床家所青睞。劉渡舟教授評(píng)價(jià)苓桂術(shù)甘湯：“藥僅四味，配伍精當(dāng)，大有千軍萬馬之聲勢(shì)，臨床療效驚人?！盵2]苓桂術(shù)甘湯臨床應(yīng)用廣泛而取效甚捷的緣由，值得進(jìn)一步思考和探討。筆者就該方的理論淵源、應(yīng)用范圍和加減化裁之法做粗略闡述，以饗同道。

1 理論探源

仲景述及桂術(shù)甘湯證的原文有三條?！秱摗返?7條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起即頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸協(xié)苦滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”第17條：“夫短氣有微飲當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之?！绷硗?，《傷寒論》第160條：“傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿?！贝藯l雖未提出治療方藥，但據(jù)其所述，當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯。需要說明的是《傷寒論》第67條，“茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”當(dāng)接在“脈沉緊”之后,屬倒裝文法?！鞍l(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者”系誤汗傷動(dòng)經(jīng)脈之氣，陽氣更虛，不能榮養(yǎng)筋脈，肢體振動(dòng)，甚至站立不穩(wěn)而欲仆?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第17條“腎氣丸亦主之”，有醫(yī)家認(rèn)為是錯(cuò)簡；也有醫(yī)家認(rèn)為病分輕重，分而論之。若心肺之陽虛，則不能行氣化水，用苓桂術(shù)甘湯振心陽崇土以防御之，使天日明而陰霾散，則氣化行矣；若腎虛而水泛，則吸引無權(quán)，當(dāng)用腎氣丸補(bǔ)腎行水，使腎氣足則通腑而氣化，氣化則水道通矣。

仲景原義用苓桂術(shù)甘湯治療兩個(gè)方面的病征。一方面是《傷寒論》所說的心下逆滿，氣上沖胸，起即頭眩，脈沉緊。另一個(gè)方面是《金匱要略》所說的心下有痰飲，胸協(xié)苦滿，目眩。這兩個(gè)方面的病證都是人體水液代謝失常，氣不化水，水停于內(nèi)為患，因此又稱之為水氣病。這里所講的水氣，應(yīng)該既指有形的水飲，又包括無形的水寒之氣。水指其形，寒指其氣。水氣病的最大特點(diǎn)就是水氣上沖。由于心陽虛衰，不能坐鎮(zhèn)于上，在下的水寒邪氣乘虛上凌則發(fā)為水氣上沖。水氣上沖雖然與心、脾、腎三臟陽氣之虛有關(guān)，但其中尤以上焦的心陽虛不能降伏下焦陰寒為前提。

2 方義探析

苓桂術(shù)甘湯原方載：茯苓四兩，桂枝、白術(shù)各三兩，甘草二兩。上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。原方僅用四藥，藥味簡捷，組方嚴(yán)密。方中茯苓健脾養(yǎng)心，利水滲濕；桂枝溫陽化水，降逆平?jīng)_；白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益中，培土強(qiáng)源；茯苓、白術(shù)相配，增加健脾利水之功；桂枝、甘草相伍更加發(fā)揮溫通陽氣之功。全方主治中焦陽虛、脾胃失運(yùn)、氣不化水、聚濕為飲之證，有撥云見日之功。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)苓桂術(shù)甘湯的運(yùn)用范圍進(jìn)行了十分廣泛的拓展，究其原因在于原方制方之精，挈中機(jī)體常見疾病的普遍病機(jī)，從而能取得可靠的療效；對(duì)于臨床某些難辨的疑難證，針對(duì)其主要癥狀，適當(dāng)進(jìn)行精簡的加味，往往能夠取得滿意的療效。分析原方配伍，不難發(fā)現(xiàn)其蘊(yùn)含著豐厚的中醫(yī)理論。筆者認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯具通陽化氣去水飲之功、脾升胃降生氣血之能、疏肝崇土降沖逆之用、溫藥和之強(qiáng)機(jī)能之效，具體分述于下。

2.1 通陽化氣去水飲

治療水氣病主要采用通陽化氣、利水降沖的方法，選用桂枝、茯苓為主的一類方劑。苓桂術(shù)甘湯是后世所稱苓桂劑的代表方。茯苓在方中有四個(gè)方面的作用：一是甘淡利水以消陰，二是寧心安神以定悸，三是行肺治節(jié)之令而通利三焦，四是補(bǔ)益脾土以防水氣上沖。桂枝在方中有三個(gè)方面的作用：一是補(bǔ)心陽以制水，二是通陽以消陰，三是下氣以降沖。茯苓、桂枝相須相使，缺一不可。如果有茯苓而無桂枝，則不能化氣以行津液；如果有桂枝而無茯苓，則不能利水以伐陰邪。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：水液在體內(nèi)以氣的形式轉(zhuǎn)輸，即液態(tài)之水液須轉(zhuǎn)變成氣才能運(yùn)行全身，因而需要體內(nèi)陽氣的溫煦、蒸化作用來完成，此過程中醫(yī)學(xué)稱之為氣化?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“味歸形，形歸氣；氣歸精，精歸化；精食氣，形食味；化生精，氣生形……精化為氣?！睔庋蛞涸谂K腑里面通過氣化完成物質(zhì)與能量的轉(zhuǎn)換，這是生命的基本過程和特點(diǎn)。

苓桂術(shù)甘湯溫化水濕，助三焦氣化，正如傷寒家陳瑞春[3]所言“氣化則水化”，此確能指導(dǎo)臨床。對(duì)水腫患者若一味地利水會(huì)有“利水傷陰”之弊，如肝硬化腹水患者常常出現(xiàn)舌苔紅赤光剝，于病非常不利，可采用化氣利水使氣化則水化的治療方法?！瓣柣瘹猓幊尚巍?。經(jīng)方家金壽山[4]指出：“通陽之藥不離于溫，如苓桂術(shù)甘湯之用桂枝，然通陽又與溫陽常常容易混淆，陽氣之得通與不同，主要測(cè)之于小便的利與不利，陽氣之得溫與不溫，主要測(cè)之于四肢厥逆之得回與不回，苓桂術(shù)甘湯為通陽之方，四逆湯為溫陽之方，真武湯為通陽兼溫陽之方?！?/p>

2.2 脾升胃降生氣血

脾以升為健，胃以降為順。脾不升則胃不降，中焦滯塞，升降失常，清濁相干，產(chǎn)生水、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸吧党鋈耄瑹o器不有”“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤?！?。品味苓桂術(shù)甘湯原方，白術(shù)性升，茯苓性降，白術(shù)健脾，茯苓合胃，脾升胃降，桂枝入心，心神通明，甘草斡旋，恰如《讀醫(yī)隨筆》所云“心肺陽也，隨胃而右降，降則化為陰；肝腎陰也，隨脾而左升，升則化為陽”。如此升降相隨，調(diào)暢氣機(jī)，行氣運(yùn)濕，組方精巧，乃具四兩撥千斤之妙矣！如此脾胃相合，納運(yùn)協(xié)調(diào)，升降相因，正如《景岳全書·脾胃》說：“脾司受納，胃主運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣”，共為人體氣血生化之源。

2.3 疏肝崇土降沖逆

水邪屬陰，其性沉降，本不應(yīng)沖逆上乘，但心下逆滿、氣上沖胸、心悸、頭眩等上沖之癥、多是與夾有肝氣上逆有關(guān)，桂枝辛溫芳香，既可溫通心陽，又可疏肝降氣，治療水氣上沖必用。治療時(shí)用桂與去桂的關(guān)鍵在于有沒有上沖之證[5]。張令韶曰：“(苓桂術(shù)甘湯)此治吐下后而傷肝氣也。心下逆滿者，心下為脾之部位，脾主中焦水谷之津，吐下以傷其津，遂致脾虛而為滿，脾虛而肝氣乘之，故逆滿也。氣上沖胸等句，皆言肝病之本脈本證。方中只用桂枝一味以治肝，其余白術(shù)、茯苓、甘草，皆補(bǔ)脾之藥，最為得法。即《金匱》所謂‘知肝之病，當(dāng)先實(shí)脾’是也”。[6]

2.4 溫藥和之強(qiáng)機(jī)能

《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”“凡陰陽之要，陽密乃固”?，F(xiàn)代社會(huì)高發(fā)病率的腫瘤和亞健康狀態(tài)、生活方式病等皆與機(jī)體陽氣的受損關(guān)系密切。苓桂術(shù)甘湯是仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表性方劑。溫藥振奮陽氣，增強(qiáng)人體的機(jī)能。陽氣為人身之本，“陽者衛(wèi)外而為固也”，有衛(wèi)外御邪之能?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，如此形神統(tǒng)一，是健康的標(biāo)志。溫藥和之是指溫藥不可太過，亦非燥之、補(bǔ)之?！督饏T要略方論本義》曰：“言和之，則不撰事溫補(bǔ)，即有行消之品”，也即行、消、開、導(dǎo)兼顧，病去身和也?？傊?，溫藥和之強(qiáng)機(jī)能，諸病豁然可向愈。

3 應(yīng)用探尋

水氣是致病廣泛的一類邪氣，因其具有流動(dòng)不居的特點(diǎn)，所以在體內(nèi)可引起心、肝、脾、肺、腎五臟的諸多病證。苓桂術(shù)甘湯是化水氣、痰飲的良方，故用途非常廣泛，現(xiàn)代臨床可用于充血性心力衰竭、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、小兒哮喘、慢性支氣管炎、百日咳、膽汁反流性胃炎、胃脘痛、腸易激綜合征、胃下垂、尿路結(jié)石、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、梅尼埃病、腦積水、椎-基底動(dòng)脈缺血性眩暈、神經(jīng)衰弱、老年單純收縮期高血壓、盆腔積液、急性羊水過多等脾虛水停者?！胺e水不散，留而為飲”“積飲不散，亦能變痰”“水泛為痰”“怪病多痰”。苓桂術(shù)甘湯本可化飲祛痰，更是其他祛痰劑的善后良方。

水氣上沖既是水氣病的病證特點(diǎn)，也是水氣病的病理反映。大凡水氣上沖所經(jīng)過的部位，如臍、心下、胸中、咽喉、以至于頭面、五官清竅等處，均可出現(xiàn)脹滿、悸動(dòng)、憋悶或噎塞、咳喘、眩暈等癥。除此之外，辨識(shí)水氣病還可從色、舌、脈方面進(jìn)行。望色時(shí)多見面色黧黑，此為水色；甚者在顴、頰、鼻柱、唇周、下頦等處出現(xiàn)類似色素之黑斑，名為水斑。察舌時(shí)舌質(zhì)淡嫩，苔水滑欲滴。脈象或弦，或沉，或沉弦并見，病重者見結(jié)代或沉弦不起。水斑往往隨著年齡的增加而增多，老年人臉面多見，這與陽氣虛損有關(guān)，因而苓桂術(shù)甘湯臨床用于老年患者更常見。已故著名傷寒學(xué)家劉渡舟先生運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯往往出奇制勝，他將水氣凌心的心臟病，稱為水心病。“水為陰邪，上凌于心。心之華在面，心陽不振，榮衛(wèi)凝澀，則面必見黧黑”[7]?？傊鶕?jù)主癥，結(jié)合舌、色、脈診，更容易準(zhǔn)確把握臨床苓桂術(shù)甘湯證的使用范圍。

4 化裁探究

苓桂劑作為治療水氣病的主方，有其顯明的特點(diǎn)：一是病變以心脾陽性為主，治療以桂枝、茯苓為核心。二是病證涉及范圍很廣，與肺、肝、胃、腎、腸等臟腑有密切的關(guān)系。雖然以水氣之邪為主，但也常兼夾痰濕、瘀血等。以苓桂術(shù)甘湯為主，其兼夾證的加減化裁方有：水氣迫肺用苓桂杏甘湯、水停胃中用苓桂姜甘湯、脾氣虛弱用苓桂棗甘湯、肝氣上逆用苓桂芥甘湯、腎不納氣用苓桂味甘湯、兼夾痰濕用苓桂杏薏湯、兼夾瘀血用苓桂茜紅湯、心神浮越用苓桂龍牡湯[7]。

經(jīng)方的臨床應(yīng)用貴在求實(shí)辨證，權(quán)衡病機(jī)，斟酌用藥，擴(kuò)大應(yīng)用范圍，與時(shí)方有機(jī)結(jié)合。舉名案王旭高醫(yī)案[8]以例之。治一人，痰飲聚于胸中，咳而短氣，心悸，用四君補(bǔ)氣，二陳化痰，款冬止咳，加減成方：桂枝，茯苓，甘草，半夏，陳皮，黨參，款冬花。此仍不越苓桂術(shù)甘湯之制，若舍仲景，別求良法，是猶廢規(guī)矩而為方圓也，詎可得哉？

苓桂術(shù)甘湯的廣泛應(yīng)用要在辨證中求根本，莫在病名上求枝葉，以辨證為準(zhǔn)則，不受病名束縛，這正是同病異治、異病同治的原則性與靈活性的體現(xiàn)。謹(jǐn)守病機(jī)，知常達(dá)變，不因加減而面目全非，不失仲景原義，才能師古而不泥。

[1]王慶國.傷寒論選讀[M].北京：北京中醫(yī)藥出版社，2012:71.

[2]劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].北京：學(xué)苑出版社，2003:59.

[3]陳瑞春.傷寒實(shí)踐論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:320.

[4]金壽山.金壽山醫(yī)論選集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：233.

[5]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:75.

[6]陳修園. 長沙方歌括[M].李奕祺,校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016:40.

[7]劉渡舟.傷寒論臨證指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:47.

[8]熊寥笙.傷寒名案選新注[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：116.