邴雅珺，張面煥，丁歡陽(yáng)，達(dá) 婷，保吉蓮

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050； 2.解放軍九六六○四部隊(duì)機(jī)關(guān)衛(wèi)生所，甘肅 蘭州 730050； 3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730030； 4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)研究生，甘肅 蘭州 730030； 5.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030)

劉國(guó)安為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主任醫(yī)師，全國(guó)名老中醫(yī)師承教育指導(dǎo)老師，甘肅省名中醫(yī)，從醫(yī)50載，在診療老年性泄瀉方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍奉劉師左右，現(xiàn)將劉師治療老年性泄瀉的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，供同道指正。

1 泄瀉的病因病機(jī)

泄瀉多由外感邪氣，飲食、情志所傷，年老體衰等導(dǎo)致脾胃功能失常而出現(xiàn)大便頻繁，糞便稀溏，瀉出如水樣，甚至完谷不化的一類病癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于“泄瀉”的記載，如“濕盛則濡泄”“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”“清氣在下，則生飧泄”，因此，后世將其稱為“濡泄”“洞瀉”“飧泄”。

劉老認(rèn)為：老年性泄瀉多責(zé)之脾胃虛弱，以至于無(wú)力運(yùn)化水液，留而為濕為飲為痰，痰飲濕為有形之邪，且最易使氣機(jī)郁遏，濕盛則陽(yáng)微。因“脾惡濕”，此三者又反困脾，如此反復(fù)循環(huán)，周而復(fù)始，導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生，即“濕勝則濡瀉”，與21位國(guó)醫(yī)大師對(duì)“泄瀉”的認(rèn)識(shí)基本一致[1]。泄瀉日久不愈，脾胃更加虛弱，清陽(yáng)不升，反而陷下，導(dǎo)致泄瀉，即“清氣在下，則生飧泄”；久瀉不止，腸中空虛，猶如空谷無(wú)林，風(fēng)從下入，導(dǎo)致“泄瀉”即“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”。

2 風(fēng)藥的概念及作用

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中指出風(fēng)藥稱為陽(yáng)氣所生，即“陽(yáng)之氣，以天地之疾風(fēng)名之”，其多辛味屬木，且輕清上升，具有發(fā)散、升宣氣機(jī)、發(fā)散郁火等作用，而肝為風(fēng)木之臟，因此以風(fēng)藥名之[2-3]。因風(fēng)藥有走而不守、稟性輕靈的特點(diǎn)，所以清代徐大椿談到風(fēng)藥時(shí)說(shuō)道：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥?！?《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》)風(fēng)藥與不同的藥物進(jìn)行配伍具有不同的療效，風(fēng)藥與理氣藥、清熱藥、理血藥、祛寒藥、祛濕藥、補(bǔ)益藥相伍，分別具有鼓旋、宣發(fā)、推動(dòng)、溫散、疏化、升運(yùn)的作用[4]。

3 風(fēng)藥勝濕的理論依據(jù)

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“濕傷肉，風(fēng)勝濕”的論述。后世醫(yī)家將“風(fēng)能勝濕”的理論放大到客觀的事物上來(lái)，如李東垣談到“地上淖澤，風(fēng)之則干”、《沈氏尊生書(shū)》中“風(fēng)能勝濕，猶濕衣懸透風(fēng)處則易干”及《醫(yī)方集解》中“如物之濕，風(fēng)吹則干”的記載?！夺t(yī)宗金鑒》一書(shū)又從五行的角度對(duì)“風(fēng)勝濕”的理論進(jìn)行佐證，即“濕為土病，風(fēng)為木氣，木可勝土，風(fēng)亦勝濕”。劉老在治療老年性疾病時(shí)注重脾胃的功能，認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生也”。在治療老年性泄瀉時(shí)，單純使用淡滲利濕藥則有傷陽(yáng)之弊。劉老常引用李東垣的話“用淡滲之劑以除之，病雖即己，是降之又降，是復(fù)益其陰而重竭其陽(yáng)”，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“在下者，引而竭之”的理論，在治療老年性泄瀉時(shí)，喜輔以風(fēng)藥來(lái)彌補(bǔ)其不足。風(fēng)藥在治療泄瀉時(shí)不僅有除濕勝濕、散寒的作用，又有調(diào)理氣機(jī)、振奮脾胃、升發(fā)陽(yáng)氣、疏肝解郁的功效[5]；還可祛腸中之風(fēng)，使腸腑傳化正常，因此，風(fēng)藥為治療慢性泄瀉的要藥[5-6]。有研究[7-10]證實(shí)：多數(shù)祛風(fēng)藥具有改善和緩解泄瀉的作用，且具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏的作用。劉老同時(shí)也強(qiáng)調(diào)風(fēng)藥多辛，應(yīng)中病即止，如李東垣曰：“如病去，勿再服。”

4 風(fēng)藥配伍

4.1 葛根、防風(fēng)與藿香

葛根、防風(fēng)具有祛風(fēng)勝濕、復(fù)脾運(yùn)之能，葛根有升陽(yáng)止瀉的作用；防風(fēng)味辛，具有疏肝條肝、升陽(yáng)的作用。葛根為治療泄瀉的圣藥，且具有健脾醒脾的作用，李東垣言：“其氣輕浮，鼓舞胃氣上行……治脾胃虛弱泄瀉圣藥也?！薄盎蜃艚∑⑺?，有醒脾之力?！?《藥品化義》)“氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣。”(《本草正義》)尉中民[11]在治療泄瀉時(shí)喜用葛根。防風(fēng)為脾經(jīng)的引經(jīng)藥，引諸藥入脾經(jīng)，如“辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥。”(《醫(yī)方集解》)藿香不僅具有祛風(fēng)的作用，而且具有芳香醒脾化濕的作用。劉老認(rèn)為：3味風(fēng)藥相伍具有升脾陽(yáng)、醒脾氣的作用。

患者，女，61歲，2016年10月28日初診。主訴：腹痛腹瀉7 d，加重1 d?；颊? d前受涼后出現(xiàn)腹痛腹瀉，喜溫喜按，寒則腹痛加重，痛即瀉，瀉下如水，瀉后痛減。自訴平素畏風(fēng)，多汗，小便正常，大便不規(guī)律且不成形。既往有慢性結(jié)腸炎5年。舌質(zhì)淡，苔白膩，舌底靜脈曲張，脈滑。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾胃虛弱，寒濕困脾。治宜益氣溫中、健脾化濕止瀉，給予補(bǔ)中益氣湯加減。處方：黨參30 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，陳皮10 g，砂仁10 g，茯苓15 g，藿香10 g，防風(fēng)10 g，木香5 g，醋延胡索10 g，高良姜15 g，甘草片10 g，葛根15 g，吳茱萸10 g。3劑，1 d 1劑，水煎服。二診：腹瀉、腹痛寒濕困脾減輕，舌淡紅苔薄膩。繼服7劑，后輔以補(bǔ)中益氣丸和理中丸。

按 本病例由脾胃素虛、感受寒濕之邪所致，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：“陷者舉之?！庇醚a(bǔ)中益氣湯進(jìn)行加減，輔以防風(fēng)、葛根散內(nèi)外濕邪、恢復(fù)脾運(yùn)之功能。

4.2 柴胡與防風(fēng)

“脾胃不足之證，須少用升麻……更少加柴胡”，升麻、柴胡常相須為用，考其緣由在于李東垣的《脾胃論》，李氏認(rèn)為：升麻引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令；柴胡引清氣，行少陽(yáng)之氣上升。在其著作《脾胃論》中曰：“脾胃不足之證，須用柴胡、升麻苦平味之薄者……引脾胃之清氣升陽(yáng)道?！焙笫览顣r(shí)珍也推崇這樣的配伍，其談到“升麻同柴胡，引生發(fā)之氣上行。升麻引陽(yáng)明清氣上行，柴胡引少陽(yáng)清氣上行……脾胃引經(jīng)最要藥也”。后世醫(yī)家常采用此種配伍來(lái)達(dá)到升陽(yáng)的目的，然劉老認(rèn)為：此組合用于因中氣下陷所致的泄瀉可達(dá)到預(yù)期的效果，正如“升麻、柴胡助甘辛之味，以引元?dú)庵?，不令下陷為飧泄也”。但?duì)于濕邪內(nèi)生的患者則難以奏效，且劉老認(rèn)為升麻重升提，防風(fēng)重疏風(fēng)，泄瀉的患者多伴有腹痛、腹鳴者，此非升麻所及。其主張加用祛風(fēng)藥，如防風(fēng)與柴胡相伍，兩者共奏祛風(fēng)勝濕、疏肝解郁、健脾止瀉之效。

患者，男，70 歲，2016 年10月 18 日初診。主訴：腹痛腹瀉1年?；颊吒雇锤篂a1年，每日2次，大便稀薄，瀉出如水樣，腹脹，情緒不穩(wěn)，失眠，舌淡，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾虛濕盛，肝郁氣滯。治宜益氣健脾止瀉，疏肝解郁。處方：黨參30 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，木香 5 g，柴胡 10 g，陳皮 10 g，石菖蒲 20 g，遠(yuǎn)志 5 g，酸棗仁30 g，夜交藤20 g，枳殼5 g，炒車前子 15 g，防風(fēng) 10 g，白芍 10 g，甘草片5 g。3劑，1 d 1劑，水煎300 mL，分早、晚2次溫服。二診：泄瀉次數(shù)減少，失眠減輕，已無(wú)腹痛腹脹，上方又取15劑。隨診諸癥已除。

按 患者年老，大便稀薄為脾虛，腹脹為肝郁所致。上方中以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草四君子湯益氣健脾；以柴胡、陳皮疏肝理氣；以炒車前子滲濕止瀉，利小便；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，止瀉疏肝；枳殼調(diào)理脾胃升降，更好的發(fā)揮健脾藥的功能；柴胡、防風(fēng)共奏疏肝之效，柴胡升舉陽(yáng)氣，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕。

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