任宏霞，王 濤，達德玲

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

李妍怡主任醫(yī)師為甘肅省名中醫(yī)，國家級老中醫(yī)藥專家繼承工作指導老師，博士研究生導師，從事中西醫(yī)結合內科臨床、教學、科研工作 30 余年，學驗俱豐，臨床尤擅神經系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結合診療。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將李主任治療郁病經驗介紹如下。

1 郁 病

郁病又稱郁證，《中醫(yī)百病名源流·郁》曰：“郁之為言, 抑郁也。抑郁,閉塞不通之謂也?！辈⒅赋鲇糇鳛椴∶辽儆?種基本含義，即“五氣之郁”和“七情之郁”。是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[1]。中醫(yī)學郁病的概念比較廣泛，包括抑郁癥、神經衰弱、焦慮癥、癔病、強迫癥等精神類疾病。隨著生活節(jié)奏的加快，家庭、事業(yè)等社會問題日益增多，人們所產生的社會心理問題越來越多，郁病的發(fā)病率逐年升高[2]。某省最新的流行病學研究報告發(fā)現(xiàn)：精神障礙總的現(xiàn)患率(最近1個月)為19.48%。各類精神障礙現(xiàn)患率由高到低依次為心境障礙(5.93%)、物質使用障礙(5.62%)、焦慮障礙(5.50%)、精神病性障礙(1.28%)[3]。世界衛(wèi)生組織預計到2020年，郁病將可能成為繼冠心病后的世界第二大疾病負擔源[4]，精神障礙和自殺傾向將持續(xù)增加[5]。本病復發(fā)率高，治愈率低，嚴重降低患者生活質量，給患者帶來巨大痛苦。西醫(yī)學在該病的治療上大多采用常規(guī)抗抑郁、抗焦慮藥物，如單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、四環(huán)類抗抑郁藥、五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，及其他類抗抑郁藥物，重者可加入增效劑并配合心理疏導、經顱磁刺激、電休克治療；但抗抑郁藥物治療周期長、價格較昂貴，毒副作用、成癮性大，極大地影響了臨床療效。

中醫(yī)學對郁病有系統(tǒng)的認識，早在《黃帝內經》就有五氣之郁的記載，如《素問·六元正紀大論篇》云：“五運之氣，亦復歲乎？……郁極乃發(fā)，待時而作也?！币约啊坝糁跽咧沃魏危俊居暨_之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！敝赋隽宋逵裟宋暹\失常，引起五臟氣機不暢，郁滯不能疏泄，從而機體受病而引發(fā)各種相應病證。漢代醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中亦認識到郁病，雖未出現(xiàn)郁證病名，卻以“百合病”“臟躁”和“梅核氣”等病癥之名提及，并記載了其癥狀及證候之特點，如《金匱要略·百合孤惑陰陽毒》曰：“意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行……如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！薄度驑O一病證方論·三因篇》記載：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內所因。”《雜病源流犀燭》曰：“諸郁，臟器病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！闭f明氣機郁滯，臟氣衰弱是本病發(fā)生的內在原因。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生。一有佛郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！睆娬{了郁在疾病發(fā)生中的作用，認為該病的病因為“氣、濕、熱、痰、血、食”首倡“六郁”之說，并創(chuàng)制了越鞠丸、六郁湯等方劑。直到明代，虞摶在《黃帝內經》五氣之郁及朱丹溪六郁之說的認識基礎上總結并發(fā)揮，才在《醫(yī)學正傳·郁證》中首次提出“郁證”名稱。明清時代的醫(yī)家漸漸發(fā)現(xiàn)七情、六淫、飲食等相關內外因素皆可導致郁病的發(fā)生。清代葉天士對郁病的治療手段多樣，遣藥靈活，并加以心理治療。此后，許多醫(yī)者將郁證作為對以情志不舒為主要臨床表現(xiàn)的疾病的特指，而使其與西醫(yī)郁證的關系更為密切。中醫(yī)學認為：郁病的病機是情志所傷、肝氣郁結，導致肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調，病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎，病理性質在起病初期多以邪實為主，日久多為虛證或虛實夾雜。近年來，諸多醫(yī)家在中醫(yī)內科辨治郁證的基礎上，結合個人臨床經驗，從臟腑及痰濕、瘀血等方面進行辨證論治。李文雄[6]認為，郁病治療首先應調和五臟，從五臟相關進行辨證論治；王自立[7]認為，難治性郁證當從痰論治，在臨床中以黃連溫膽湯化裁治療；馬捷等[8]通過近10年資料分析，認為無論七情所傷，還是五臟失和，其最終致郁的核心病因是“瘀”，提出在辨證論治過程中，應多思“瘀”之因。中醫(yī)學認為：郁病治療當以理氣開郁、調暢氣機為原則。吳勉華[1]主編的《中醫(yī)內科學》將郁病分為：肝氣郁結證、氣郁化火證、痰氣郁結證、心神失養(yǎng)證、心脾兩虛證、心腎陰虛證。

2 導師經驗

導師認為：“五臟六腑皆令人郁”，郁病的發(fā)生與情志、環(huán)境、自身因素有關，而情志不暢為根本原因?！鹅`樞·本病論》曰：“人憂愁思慮即傷心?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……主明則下安，主不明則十二官危。”心藏神主神明，神有廣義和狹義之分，既是一切生理活動、心理活動的主宰，又包括意識、思維、情感等生命活動外在的體現(xiàn)。人的精神意識和思維活動雖分屬五臟，但由心所主，心神正常，臟腑功能強健，身體健康。而神的產生，離不開血氣的充養(yǎng)，血是神志活動的基本物質基礎之一，《靈樞·營衛(wèi)生會》記載:“血者，神氣也。”指出郁病的發(fā)生與心神失養(yǎng)、氣血不和有密切關系。心主血，血化神養(yǎng)神，心神方可敏而不惑。若心神失養(yǎng)，心情抑郁，氣機阻滯，血液的生成運行受阻，則發(fā)為郁病，治療當以養(yǎng)心安神、調和氣血為主，而非單一的活血、養(yǎng)血。臨證予佛手養(yǎng)心湯加減以養(yǎng)心安神、調和氣血，藥物組成：當歸 30 g，川芎20 g，丹參15 g，茯神10 g，遠志15 g，夜交藤30 g，太子參10 g，玄參 10 g，麥冬10 g，柴胡15 g，香附10 g， 甘草5 g，生地黃10 g，大棗10 g ，浮小麥30 g。方中以當歸、川芎、丹參調和氣血，補養(yǎng)氣血，兼以行血、活血、涼血，使氣血得補而不滯、不燥；以浮小麥甘涼并濟，益陰除煩，與茯神、夜交藤、遠志相伍以治心神失養(yǎng)、神志不寧；柴胡、香附行氣解郁；以太子參、玄參、麥冬滋陰清熱；生地黃清熱養(yǎng)血，養(yǎng)陰生津；甘草、大棗為甘溫質潤之品能補養(yǎng)心氣，益氣和中，可鼓舞氣血生長。諸藥相伍，共奏養(yǎng)心安神、調和氣血之效，故以“佛手養(yǎng)心湯”為名。

3 病案舉例

患者，女，46歲，2017年10月4日初診。主訴：情緒低落，頭暈伴失眠1年，加重2個月。刻下癥見：神志清，精神差，情緒低落，少言，不愿與人溝通，頭暈，善太息，飲食可，眠差，入睡困難，易早醒，二便調，舌暗紅，苔薄黃，脈弦?，F(xiàn)病史：患者家屬及患者訴1年前因與他人發(fā)生爭執(zhí)，生氣后出現(xiàn)情緒低落，頭暈伴失眠，當時未予以重視，休息后未見緩解，此后癥狀時輕時重。為緩解癥狀，遂于當?shù)蒯t(yī)院(具體不詳)住院，查頭顱CT、核磁均未見明顯異常，診斷為抑郁癥，經治療(具體治療方案不詳)后好轉出院。2個月前上述癥狀加重，少言，不愿與人溝通，眠差，夜間難以入睡，睡后易醒，現(xiàn)為進一步明確診治，今來本院就診，門診以“抑郁狀態(tài)”收治入院。查體：神經系統(tǒng)檢查未見陽性體征。抑郁焦慮量表提示：中度抑郁、無焦慮。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。復查頭顱CT、核磁均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：郁病，證屬氣血不調，心神失養(yǎng)。治宜養(yǎng)心安神、調和氣血。方用佛手養(yǎng)心湯加減化裁，處方：當歸 30 g，川芎20 g，丹參15 g，茯神10 g，遠志15 g，夜交藤 30 g，太子參10 g，玄參 10 g，麥冬10 g，柴胡15 g，香附10 g，甘草5 g，生地黃10 g，大棗10 g，浮小麥30 g。6 劑，1 劑/d，水煎，早、晚 2 次分服。同時予以氟哌噻噸美利曲辛片(四川海思科制藥有限公司生產， 批號H20153014，10片×2板)，0.5片/次，2次/d(早、中)，并囑患者放松心態(tài)，多與人交流。2017年10月12日,二診?；颊咴V情緒低落、頭暈癥狀較前減輕，睡眠較前改善，仍易早醒，近日出現(xiàn)鼻塞、不通氣，流涕等癥狀。追問病史，既往有鼻竇炎病史，近日因受涼出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀。故導師在上方基礎上加辛夷10 g、蒼耳子10 g、白芷10 g，繼用7劑。2017 年 11月 22日,三診?；颊咴V上述癥狀明顯減輕，鼻塞、流涕消失，效不更方，守方繼進。15 d后，諸癥明顯好轉，偶有情緒低落，余無特殊不適。復查抑郁焦慮量表提示：無抑郁，無焦慮。囑患者繼續(xù)口服氟哌噻噸美利曲辛片半年，待癥狀完全消失后逐漸減量停藥，日常生活中應放松心態(tài)，多參與社交。

按 本例患者從癥狀、病史及相關檢查診斷為郁病，結合舌、脈象，辨證屬氣血不調、心神失養(yǎng)，以佛手養(yǎng)心湯加減調和氣血、養(yǎng)心安神。該方由古方佛手散合天王補心丹化裁而來，方中李妍怡主任醫(yī)師重用當歸、川芎，岷當歸為甘肅道地藥材，甘、溫，歸心、肝經，補血活血，為補血之圣藥；川芎辛、溫，歸肝、心包經，既能活血化瘀，又能行氣通滯，為血中氣藥。兩藥相伍，補而不滯，調和氣血。國醫(yī)大師張學文提出“郁病”屬于腦病的范疇[9]，故在遣方用藥中導師取丹參、川芎“上行頭目”之功，為引經藥，入心腦，心腦同治。茯神、夜交藤、遠志相伍增養(yǎng)心安神之效。太子參、玄參、麥冬滋養(yǎng)心陰，此為天王補心丹的組成藥物，導師在此處取其安神養(yǎng)心之功，只取其法而不用其方。柴胡、香附針對本病的病因入手，行氣解郁。導師在臨證中發(fā)現(xiàn)，情緒低落日久，易耗傷陰血，擾亂心神，故常加甘麥大棗湯。甘麥大棗湯出自《金匱要略·臟躁》：“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！痹摲街饕糜谥委熍K陰不足，虛熱躁擾所致的臟躁病，臨床常用本方治療神經精神疾患，如神經衰弱、癔病、更年期綜合征、精神分裂等；還可用于治療小兒盜汗、夜啼、厭食等兒科疾病[10]。導師在臨床疾病的診療中堅持中西醫(yī)結合，對于病程長，病情重者，常配合西藥氟哌噻噸美利曲辛片抗抑郁治療，成人：1片，2次/d(囑其早、中服用)。老年人：早晨服1片即可。囑其按時服藥，定期復診，在醫(yī)師指導下減量。

4 小 結

李妍怡教授在充分總結前人經驗的基礎上，提出了郁病氣血不調、心神失養(yǎng)的常見臨床表現(xiàn)及其治法。指出郁病之所以形成氣血不調、心神失養(yǎng)證，其原因在于患者長期情志不遂，勞逸過度、先天遺傳稟賦不足等所致。本病虛實夾雜，在臨床診治中要因人而異，辨證論治。在用藥時靈活掌握補虛泄實的進退，補血而不忘行氣，常獲良效。同時又注重患者的自我康復、心理疏導調節(jié)，此亦為其治療該病之特色。導師在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：很多患者在早期并不把“情志不暢”作為病態(tài)表現(xiàn)而尋求醫(yī)療幫助，導致郁病的診療中存在的治愈率低，治療周期長，易復發(fā)等問題。希望我們每一個人能重視自己的心理問題，積極、早期尋求醫(yī)療幫助，以提高健康指數(shù)。

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