余敏敏，段玉香，席 斌

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，河南 鄭州 450046)

郁證其主要是由于情志不舒，氣機郁滯，臟腑功能失調(diào)所致，臨床以心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹痛，或易怒善哭、咽中如物梗塞、失眠等表現(xiàn)為特征的一類疾病。郁證屬西醫(yī)學(xué)神經(jīng)性焦慮癥、神經(jīng)性抑郁癥、抑郁癥、神經(jīng)衰弱、更年期綜合征、癔癥[1]等病范疇。情志不舒所致之郁證在內(nèi)科疾病中所占比例越來越大。據(jù)統(tǒng)計，約占綜合性醫(yī)院內(nèi)科門診人數(shù)的10%左右[2]。郁證常始肝失條達(dá)，疏泄失常，以氣機不暢為先，氣郁則濕不化，濕郁則生痰；氣郁日久，由氣及血而致血郁；又可進(jìn)而化火而成火郁，因此，郁證的病理表現(xiàn)多以氣火痰瘀為主?！吧⒎ā睂儆凇毒霸廊珪分邪朔ā把a、和、攻、散、寒、熱、固、因”其中一種，張景岳指出：“散者，散表也?！比簧⒎ú恢贿m用于表證，也可以治療其他病證[3]。就郁證而言，可通過散氣機、散火郁、散痰結(jié)，散瘀滯的方式達(dá)到治療的目的。

1 郁證的病因病機

《素問·本病論篇》曰：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！庇衷唬骸皯n愁思慮即傷心?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“怒傷肝……思傷脾?！薄毒霸廊珪び糇C》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁3種郁證。由此可見，情志所傷是郁證的主要致病原因。郁證發(fā)病與肝的關(guān)系最為密切，涉及心、脾二臟。肝有兩大生理功能：①主疏泄，可調(diào)節(jié)氣機，使臟腑氣機通暢。②主藏血，能調(diào)節(jié)血量，調(diào)節(jié)全身的血液運行。肝喜條達(dá)而惡抑郁，長期肝郁不解，氣機郁滯，氣血失和，痰瘀互結(jié)；肝氣郁結(jié)，橫逆脾土，導(dǎo)致脾失健運，水液運化失常，痰濕內(nèi)生；《丹溪心法》曰：“氣有余便是火?！睔庥艋?，火邪煉液為痰，痰氣或痰火互結(jié)；更有甚者，肝郁化火，火郁傷陰，陰血虧虛，心陰受損，心火亢盛。心藏神，統(tǒng)領(lǐng)和主宰精神、情志活動。心主血脈，憂愁傷心，導(dǎo)致血液運行不暢，血瘀形成。思慮傷脾，思則氣結(jié)，氣結(jié)痰聚，痰聚致瘀?？傊?，郁證在病變過程中與氣火痰瘀密不可分。

2 “散法”治療郁證的理論依據(jù)

《臨證指南醫(yī)案》曰：“邪不解散即謂之郁?！庇輷辉凇夺t(yī)學(xué)入門》曰：“郁者，病結(jié)不散也?！笨赏ㄟ^運用散法達(dá)到治療郁證的目的?！毒霸廊珪び糇C》曰：“初病而氣結(jié)氣滯者，宜順宜開?！薄端貑枴ちo(jì)大論篇》 指出：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之?！蹦緫?yīng)肝膽，木郁風(fēng)之屬。達(dá)，通暢之義。若肝氣郁結(jié)，可用疏散之藥。張景岳解釋說：“發(fā)，發(fā)越也。故當(dāng)因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗、揭其被，皆謂之發(fā)，非獨止于汗也?！睂τ诨馃嵘涎字糇C，可用升散之藥。朱丹溪指出：“痰郁可隨氣升降，可生百病，證候復(fù)雜?！敝委煏r，其以順氣為先，主張及時祛痰散結(jié)。

3 散法的主要方式

3.1 散氣機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“百病皆生于氣?！薄蹲C治匯補》提出：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先?！备螝庥艚Y(jié)是郁病的主要根源，情志抑郁，氣機不暢，肝失條達(dá)，疏泄不及而致肝郁。癥見精神抑郁，情緒不寧，胸悶，胸脅或少腹脹痛，婦女經(jīng)前乳房脹痛，痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)等，在治療方面以疏散氣機為主，從肝論治，方用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散之類加減治療。肝氣犯胃，胃失合降，見脘腹痛悶，噯氣呃逆，吞酸嘈雜，方用加味左金丸治療；肝郁乘脾，導(dǎo)致腹痛、腹瀉，合用痛瀉藥方治療；兼血瘀而胸脅刺痛，加旋覆花湯；兼失眠者，加合歡皮、夜交藤解郁安神。

3.2 散火郁

“火郁”泛指各種因素導(dǎo)致的邪氣阻遏于機體內(nèi)，氣機不得宣泄，郁久化為火熱，從而引發(fā)一系列不同病癥[4]?；鹩糇C可因情志抑郁、肝氣郁結(jié)化火而成，選方用藥不能專于清降，還要根據(jù)火性升散的特點，酌情配伍輕靈之品，于清降中復(fù)以宣泄透越之力，使郁結(jié)易開、火郁得散[5]。錢乙的瀉青丸辛溫入肝脾，清瀉肝火?！侗静輦湟贩Q其“瀉肝氣、搜肝風(fēng)”，與龍膽草、梔子、大黃、竹葉等配伍，以清疏肝經(jīng)郁火。臨床上常用柴胡、薄荷以疏解之，因既可疏理肝氣，又能解散郁火。丹梔逍遙散即為治療肝郁化火之有效方劑。舌偏紅，夢多，寐差，合用酸棗仁湯；肝火犯胃導(dǎo)致肝胃郁熱，兼口苦、噯氣吞酸，改用化肝煎；肝火引發(fā)脾經(jīng)熱郁，出現(xiàn)口舌生瘡，合瀉黃散；肝火導(dǎo)致心火亢盛，面部痤瘡，合升降散；肝火郁久傷陰，癥見舌偏瘦發(fā)紅、苔薄少，配伍一貫煎?；鹩粢仓感幕鹩艚Y(jié)證，正如《雜病源流犀燭》曰：“火郁之病，為陽為熱，臟應(yīng)心，腑應(yīng)小腸、三焦，主在脈絡(luò)，傷在陰分?！贝祟惢鹩舳酁殛枱嶂C，表現(xiàn)為心胸?zé)┰?，不寐難眠，口中灼熱，口舌生瘡，舌尖紅，苔黃，脈數(shù)。治宜發(fā)散心火，方選梔子豉湯合導(dǎo)赤散。

3.3 散痰結(jié)

隋代的“百病皆由痰作祟”學(xué)說、丹溪翁的“百病兼痰”學(xué)說，痰即是郁證的病理產(chǎn)物，也是致病因素。在治療郁證上，應(yīng)當(dāng)及時消散痰結(jié)。痰的形成主要與肝失疏泄，脾失健運有關(guān)。肝失疏泄，氣滯則痰聚；脾運失常，水濕津液停積，故言“脾為生痰之源”。在治痰時要重視調(diào)理肝脾。痰氣郁結(jié)常表現(xiàn)為精神抑郁，胸脅脹痛，咽中如有物梗塞感，苔白膩，脈弦滑，方選半夏厚樸湯加減。痰郁化熱，癥見煩躁、失眠，加黃連、遠(yuǎn)志、石菖蒲、膽南星；痰結(jié)日久，有瘀血者，加丹參、三七、降香。脾虛痰盛者多以二陳湯為基礎(chǔ)方，方中常重用半夏、茯苓健脾理氣，消痰散結(jié)。

3.4 散瘀滯

古人有“怪病屬瘀”認(rèn)識。張仲景在《傷寒論》中認(rèn)識到：“其人善忘者，必有蓄血?！庇糇C也與血行瘀滯密切相關(guān)，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣順則津布，氣滯則痰聚，痰聚而致瘀[6]。常表現(xiàn)為精神抑郁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈弦滑或澀，方用血府逐瘀湯。脅肋疼痛嚴(yán)重，加延胡索、香附理氣止痛；兼身痛者，加秦艽、姜黃通絡(luò)止痛；兼少腹積塊，加三棱、莪術(shù)逐瘀散積；瘀痰互結(jié)者，加二陳湯。

4 小 結(jié)

郁證由情志因素所引起，隨著人們生活節(jié)奏的加快，工作壓力的加大，情緒作為致病因素越來越普遍，郁證的發(fā)病率也逐漸升高，已成為醫(yī)療工作者不可忽視的問題[7]。筆者以為：郁證雖以肝氣郁結(jié)為主因，以氣機郁滯為先，但不可忽略火郁、痰結(jié)、瘀滯的病變特點，根據(jù)臨床實踐觀察，從這些方面運用散法治療郁病，效果良好。然而郁證病變復(fù)雜，變化多端，也不應(yīng)拘于此法，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)守病機，辨證論治。對郁證患者來說，保持心情舒暢，使氣血津液運行通暢，五臟安定，從而達(dá)到預(yù)防郁證發(fā)生的目的。

5 參考文獻(xiàn)

[1]沈漁螂.精神病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：413，431.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：370.

[3]于磊，張國駿，蕭芳扥.張景岳散法初探[J].湖北中醫(yī)雜志，2010，32(5)：62.

[4]崔海燕，梁文郁，王文利，等.“火郁發(fā)之”的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2014，21(6)：58.

[5]王忠林.淺談治療火郁證中祛風(fēng)藥的配伍[J].中醫(yī)函授通訊，1993，10(3)：26.

[6]孫海燕，劉楊．痰與瘀的關(guān)系[J].山東中醫(yī)雜志，2014，33(8)：685．

[7]杜元灝，李桂平，顏紅，等.針刺治療郁證的臨床和基礎(chǔ)研究[J].天津中醫(yī)藥，2004，21(2)：171.