曲亞男，朱 珊，史興嬋，佗躍鴿

(1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院2016級碩士研究生，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州450002)

小兒厭食是兒童時期常見的一種脾系疾病。近年來，由于人們生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)，以及環(huán)境因素的變化，小兒厭食的發(fā)病率日趨增高，發(fā)病原因更加復雜。該病一般預后良好，但若長期不愈，可導致小兒營養(yǎng)不良、缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病、機體免疫力低下、反復呼吸道感染等疾病，嚴重影響患兒的生長發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)及智力發(fā)展。本病發(fā)病機制尚不明確, 西醫(yī)對其尚無特效療法。中醫(yī)學治療本病從整體出發(fā)，標本兼顧，不僅能改善患兒的臨床癥狀，更能從根本上對患兒的體質(zhì)進行調(diào)理，具有很大的優(yōu)勢。筆者受朱珊教授啟發(fā)，認為小兒厭食可從表里、虛實辨證，通過辨證求因，審因論治，從而拓寬小兒厭食的臨床診療思路。

1 辨表里

1.1 邪在表所致厭食

“肺朝百脈，主治節(jié)”主一身之氣，具有宣發(fā)肅降之功，共助機體之正常氣化?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》[1]提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！惫势饣嬌⒕\化水液，有賴于肺氣之正常的宣發(fā)肅降。肺與脾相互影響，也體現(xiàn)在五行學說的母子相關(guān)論，小兒厭食致使氣血生化乏源，五臟失于充養(yǎng)，脾屬土，母病及子，則土不生金，可致肺氣虛，故厭食患兒常伴易感冒，甚至合并反復呼吸道感染[2]。

1.2 邪在半表半里所致厭食

“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之”，此處之“嘿嘿不欲飲食”屬少陽病。邪在半表半里之間，少陽樞機不利，膽邪犯脾，脾失健運，則不欲飲食。治宜和解少陽，方用小柴胡湯，暢達氣機，運轉(zhuǎn)樞機。又“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”[3]122，不欲食是少陽病主癥之一，故柴胡劑亦可用于小兒厭食。

1.3 寒邪直中所致厭食

“陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒”“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出……”風邪屬陽，陽明中風，胃氣從陽化熱，陽熱化谷，故能食。寒邪屬陰，陽明中寒，胃氣從陰化寒，陰寒主靜，不能化谷，故不食。陽明中寒為虛寒，必與小便不利、大便初硬后溏、苔白、脈沉弱等并見[3]108。

1.4 外濕困脾所致厭食

《濕熱病篇》云：“濕熱證，數(shù)日后脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦。宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇把葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁。”因濕為陰邪，熱為陽邪，濕熱相合，困遏脾胃，胃熱則消谷善饑。濕滯其中，脾胃之氣未醒，故不欲食。薛士用“五葉”輕清芬芳宣開上焦，再配蘆尖、冬瓜仁淡滲除濕，使氣機暢通，清陽四布，余濕得除，諸癥皆愈。后世吳鞠通在《溫病條辨》中有“偏于暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清，偏于暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫”的論述，實際上是指出了夏月感受濕邪后的兩種不同轉(zhuǎn)歸，或從熱化，或從寒化[4]。

臨床上無表證者不乏其例，是表邪已解，但余邪未清而潛伏于里，或初起即為外邪直入于里。亦有表證不著，病者也否認為外感所致者。其治可遵葉氏透轉(zhuǎn)之則。葉氏在《溫熱論》中記載： “在衛(wèi)汗之可也……入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣。”此法雖為溫熱病而立，但其透轉(zhuǎn)之法也適用于此。邪從外侵，必使之從外而解，既入于里，務將其由里向外透轉(zhuǎn)之。臨證之際，應視其表里緩急，隨證而施，于諸法中參以輕透之品。表證明顯者，以解表輕透為主；里證為主者，以和里為主，佐以輕透疏解之品。若單行解表，則里證難除，表解亦慢；單和里，則表邪不解，里也難和[2]。

2 辨虛實

《幼幼新書》[5]云：“脾，臟也；胃，腑也。脾胃二氣合為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)則谷化而能食?！奔粗赋銎⑽钢畾饨∵\，則能納能化，脾胃之氣虛必滯而食少納呆；如若病在脾不在胃，則多不知饑，食后不化。臨床上常脾胃俱病，如東垣所言：“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑?！逼⑽妇阃?，則能食而肥；脾胃俱衰，則不能食而瘦。病在脾者，多病久，虛者為多，即“陰道虛”是也，以溫補為要。如《醫(yī)學心悟》所言：“坤土虛弱不能消食?！辈≡谖刚?，多病短，實者為多，即“陽道實”是也，治療以消積導滯為要。如《醫(yī)學心悟》[6]所言：“有積滯食不消者，祛其積而食自消?！笨芍撟C有虛有實，其實者多由氣滯、濕郁、食傷，虛者不外陽氣虛與陰血少。大抵實證多見于暫病，虛者多見于久病，亦有虛實夾雜者[7]。

2.1 實 證

小兒“肝常有余”“心常有余”，其心肝發(fā)育未成熟，心怯神弱、肝氣未盛，易受情志因素影響，致肝失調(diào)達，氣機不暢，乘脾犯胃，形成厭食。濕郁一證，或由外濕內(nèi)犯或內(nèi)濕困阻，皆可病及脾胃而致食少納呆。多因過食肥甘，恣食生冷，內(nèi)傷脾胃，以致脾失健運；或喜靜少動，素體肥胖，情志抑郁，以致氣機不利，津液輸布障礙，聚而成濕所致。小兒“脾常不足”，脾氣未充，運化力弱，乳食不知自節(jié)，饑飽無度，恣意偏食，易致脾胃受損，而成厭食。若食滯尚存，以消食為主；若食滯已去，當補其虛。

2.2 虛 證

李中梓在《醫(yī)宗必讀》云：“不能食皆屬脾虛，四君子湯、補中益氣湯，補之不效，當補其母，八味地黃丸、二神丸，挾痰宜化，六君子湯，挾郁宜開，育氣湯；仇木宜安，異功散加木香、沉香……”可見，治小兒厭食之屬虛者，當以溫補脾腎為重。正所謂“益火補土法”。《臨證指南》曰：“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！惫饰笟獠唤邓碌膮捠骋嗫蓮酿B(yǎng)陰著手?！杜R證指南》又曰：“所謂胃宜降則和者，非辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣。不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而己矣。”大凡胃陰虛者，或由素體陰虛胃燥，或由熱病后津液未復，或由偏食辛辣燥熱之物而致?；純撼Ｉ噘|(zhì)紅絳少苔，咽干而渴，胸脘灼熱或心煩少寐，肌膚干澀灼熱，便不通爽[7]。

2.3 虛實夾雜證

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：“厥陰之為病……饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！必赎幹K為肝，內(nèi)寄相火，藏血而主疏泄。一方面能導致相火熾盛，橫逆上沖；另一方面可乘犯脾土，出現(xiàn)脾虛腸寒，成上熱下寒之證。肝火犯胃，熱則消谷，故嘈雜似饑，土為木乘，運化失職，故不欲食。治宜清上溫下，酸苦辛并投，寒溫攻補兼用之烏梅丸[3]162。臨床亦有胃強脾弱型，辨證當抓住消谷善饑，或知饑而不欲食，噯腐吞酸，大便塘泄，舌淡苔薄黃，脈可見沉弱或微數(shù)等癥狀[8]。

3 小 結(jié)

綜上所述，小兒厭食亦可從表里、虛實著手。表里辨證主要從外感病著手，鑒別感邪在表、半表半里、直中或外感濕邪。臨證應視其表里緩急，隨證而施，于諸法中參以輕透之品。表證明顯者，以解表輕透為主；里證為主者，以和里為主，佐以輕透疏解之品。若單行解表，則里證難除，表解亦慢；但和里，則表邪不解，里也難和[2]。虛實辨證主要鑒別實證與虛證，實者多由于氣滯、濕郁、食傷，虛者不外陽氣虛與陰血少。如此，臨床上若能“審證求因”，方能更好地指導用藥，也能更好地認識疾病的病因病機，從而做到知常達變，提高臨床診治思維和療效。

4 參考文獻

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