郭宏明，張 毅，李 娟，李金田，史光偉，張?jiān)矫?/p>

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.酒泉市中醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

心臟神經(jīng)官能癥亦稱功能性心臟不適、心血管神經(jīng)癥，臨床上以心血管系統(tǒng)功能失常為主要表現(xiàn)，如胸痛、胸悶、心慌、失眠等，嚴(yán)重者可伴有神經(jīng)癥的其他部位癥狀，西醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果示無器質(zhì)性心臟疾病，卻常常影響患者正常的工作與生活。心臟神經(jīng)官能癥多發(fā)于青壯年，女性較為多見。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為該癥是由植物神經(jīng)功能紊亂引起的心血管諸癥，治療上除給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑以緩解癥狀外，目前無有效治療措施。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“胸痹”“心悸”“怔忡”“郁證”“不寐”等范疇，在辨證論治的診療模式中，反映出對(duì)于該癥治療的特有優(yōu)勢(shì)，尤以經(jīng)方為最。筆者通過對(duì)《傷寒雜病論》的學(xué)習(xí)和思考，認(rèn)為該書中諸多證候皆可歸為西醫(yī)學(xué)的“心臟神經(jīng)官能癥”之屬，中醫(yī)學(xué)諸多方藥亦能用于此癥的治療。筆者試依據(jù)病機(jī)對(duì)《傷寒雜病論》中心臟神經(jīng)官能癥的癥狀和治療進(jìn)行分類概括與分析。

1 心臟神經(jīng)官能癥之心陽(yáng)不足

《傷寒雜病論》第64條曰：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”[1]41本條所描述癥狀是心臟神經(jīng)官能癥中最為常見也最典型的癥狀。患者心悸不安、自汗出，常常在西醫(yī)檢查無果后，被給予植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，以及精神安撫，并無實(shí)質(zhì)治療。 筆者認(rèn)為：此為心陽(yáng)虛所致的“虛性代償性”反應(yīng)?？虑僦^：“汗多則心液虛，心氣餒故悸；叉手自冒，則外有所衛(wèi)，得按則內(nèi)有所憑，則望之而知其虛義。”[2]陽(yáng)載于陰，汗出過多，則陽(yáng)隨陰泄，心內(nèi)陽(yáng)氣虛少，所剩的陽(yáng)氣若要幫助維持心功能的正常，必會(huì)發(fā)生代償導(dǎo)致陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)而悸，正如成無己在《傷寒明理論》中所云：“……氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)虛，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”[3]。仲景對(duì)于本證所用方劑桂枝甘草湯，僅有兩味藥，桂枝為君，重在扶心陽(yáng)而護(hù)衛(wèi)；炙甘草為佐，益心氣且潤(rùn)血脈。如此，心陽(yáng)振奮，同時(shí)陰血充足，陽(yáng)有所載，從而氣血和而悸自平。另有中醫(yī)診斷按診中“虛里動(dòng)而應(yīng)衣”者，亦可歸為該癥，病機(jī)實(shí)為宗氣外泄，即心陽(yáng)不足之證候，治療上可用《傷寒雜病論》中桂枝甘草龍骨牡蠣湯以補(bǔ)心陽(yáng)、鎮(zhèn)心神。又《傷寒雜病論》第117條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚……與桂枝加桂湯?！盵1]50還有第65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！盵1]66這兩條皆言“奔豚”，西醫(yī)學(xué)將其歸為心臟神經(jīng)官能癥，緣其主要為患者的自覺癥狀，自覺有氣從少腹上沖胸咽，發(fā)病時(shí)患者痛苦難忍，恢復(fù)后一如常人，臨床檢查并無指征可循。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病機(jī)實(shí)質(zhì)為汗出過多、心陽(yáng)被傷所致，前者為下焦寒氣上沖，后者為水邪上沖；然而，歸根到底是因心陽(yáng)不足，腎氣才可上犯。因此，仲景所用桂枝加桂湯和苓桂甘棗湯皆有桂枝扶益心陽(yáng)，前者寒盛，加大桂枝用量以助心陽(yáng)伐腎氣；后者水邪盛，則加大茯苓用量以利水滲濕，再以甘草、大棗補(bǔ)益中土。如柯琴所云：“茯苓以伐腎邪，桂枝以保心氣，甘草、大棗培土以制水。”[2]如此，筆者可以看出：仲景方用治心臟神經(jīng)官能癥之心陽(yáng)不足者，多為桂枝湯類方，用藥多以甘溫類藥物為主，再依據(jù)癥狀相應(yīng)加減藥味。

2 心臟神經(jīng)官能癥之陰血不足

《傷寒雜病論》第177條曰：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！盵1]結(jié)代脈多出現(xiàn)于器質(zhì)性心臟病，亦有癥狀輕者見于心臟神經(jīng)官能癥。此證病機(jī)主要著眼于氣陰兩虛，癥狀上伴有心律不齊者為典型。多種原因可導(dǎo)致陰陽(yáng)兩氣俱虛，進(jìn)而氣血生化不足，無陽(yáng)以鼓動(dòng)血脈，無陰以滋養(yǎng)心神，故可見心悸脈結(jié)。以方測(cè)證，可以看出，炙甘草湯方中為大隊(duì)的補(bǔ)陰藥，說明該證雖為氣陰兩虛，但以陰虛為主。也正因如此，陰血虛少，心臟和脈管皆不受充養(yǎng)，故發(fā)生代償反應(yīng)而出現(xiàn)心悸動(dòng)、脈結(jié)代。炙甘草湯以大劑量補(bǔ)陰藥滋陰養(yǎng)血，配少量補(bǔ)陽(yáng)藥以溫陽(yáng)通脈，如此，滋而不膩、補(bǔ)而不滯，血脈充盈，陽(yáng)氣充足，可使陰血暢行脈中，脈動(dòng)復(fù)常；同時(shí)，心血和心氣均得到補(bǔ)充，心悸亦可由此得到緩解，緣此又名復(fù)脈湯。又《金匱要略》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！盵4]該方主要用治失眠，同時(shí)伴有虛煩、心悸不安等癥狀者。對(duì)于此類病癥，西醫(yī)常無法檢出明確病因，而將其歸為心臟神經(jīng)官能癥范疇。該證病機(jī)主要為陰虛內(nèi)熱，陰虛不能潛陽(yáng)則失眠，虛熱內(nèi)擾心神則心悸心煩。酸棗仁湯中酸棗仁為關(guān)鍵，能安五臟之神，非專于心臟，不僅是治療失眠不寐之要藥，且能養(yǎng)心健腦，安五臟，強(qiáng)精神；又有知母清虛熱，茯苓養(yǎng)心神。用酸棗仁湯治療陰虛內(nèi)熱所致失眠伴心煩，與治療心臟神經(jīng)官能癥的理念高度契合，即：以調(diào)理患者全身精神狀態(tài)為主要目的來治療失眠。

3 心臟神經(jīng)官能癥之痰濕阻滯

《金匱要略》曰：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！盵4]本條屬于心臟神經(jīng)官能癥之胸痹證候。瓜蔞薤白半夏湯是中醫(yī)學(xué)治療胸痹的常用方劑，亦可針對(duì)發(fā)病輕(癥狀主要為胸悶、氣短)者。而胸悶、氣短均為心臟神經(jīng)官能癥較為典型的證候，即未形成器質(zhì)性心臟疾病，卻自覺心痛胸悶不舒。《金匱要略》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，以其陰弦故也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”仲景將本病的病因病機(jī)歸納為陽(yáng)微陰弦，即陽(yáng)氣衰微陰氣太盛。胸陽(yáng)不振，則陰邪(即痰濕)乘虛而入，陽(yáng)氣閉郁，與痰濕陰邪結(jié)于胸中而致胸痹。因此，治療胸痹重在溫心陽(yáng)。瓜蔞薤白半夏湯中瓜蔞辛潤(rùn)，是寬胸理氣之要藥，治標(biāo)以使患者胸中暢快；薤白氣味辛溫，是解除胸背悶痛之主藥，治本以通胸中之陽(yáng)，透徹胸背；半夏燥濕健脾，以解決痰濕之源頭。三藥合用，對(duì)痰濕阻滯之胸陽(yáng)不振具有豁痰理氣、通陽(yáng)散結(jié)之功。

4 心臟神經(jīng)官能癥之郁證

心臟神經(jīng)官能癥常伴有不欲飲食，不欲語(yǔ)言，不欲勞作，又偶有煩躁之苦，而《傷寒雜病論》中“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”[1]便可歸屬于心臟神經(jīng)官能癥之郁證的范疇。方用小柴胡湯，可通過疏肝氣使機(jī)體內(nèi)氣機(jī)通暢,從而心神安寧、煩惱自消。臨床中因肝氣不疏所致的抑郁、煩悶，皆可以此理念進(jìn)行治療。又《金匱要略》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之。”[4]此證亦屬于郁證，兼有焦慮存在，情緒不穩(wěn)定。臟躁是以精神抑郁、心中煩亂、哭笑無常為主要表現(xiàn)的情志疾病，多發(fā)生于中年婦女，與心臟神經(jīng)官能癥發(fā)病人群類似。其病機(jī)為五臟功能失調(diào)，以心陰不足、肝氣失和為主，投以甘麥大棗湯，甘潤(rùn)平補(bǔ)，養(yǎng)心調(diào)肝，使心氣充，陰液足，肝氣和，則臟躁諸證自可解除。甘麥大棗湯僅有3味藥，小麥、大棗雖為食物，但與甘草配伍，便可發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。此二類病癥在臨床中，運(yùn)用西醫(yī)學(xué)診斷方法，很容易得出抑郁癥和心臟神經(jīng)官能癥的診斷，從而給予安慰劑和植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑以緩解癥狀。由此可見，中醫(yī)診療對(duì)于此類病癥的診斷具有關(guān)鍵性作用。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，心臟神經(jīng)官能癥是一類經(jīng)西醫(yī)診療手段無法得出準(zhǔn)確診斷、無法給出有效措施，但運(yùn)用中醫(yī)辨證論治體系可以依其癥狀判斷出相應(yīng)證候的疾病。在患者的體現(xiàn)即為癥狀的“自覺”性，或“心下悸,欲得按”，或胸悶、胸痛，或心中煩亂、不欲言語(yǔ)，皆為醫(yī)者觀察不到的自身感覺。其病機(jī)不論是心陽(yáng)、陰血不足，還是氣郁、痰濕阻滯，不外乎正虛、邪實(shí)兩個(gè)方面；然而，很大一部分患者是本虛標(biāo)實(shí)之癥[5]。雖然其病機(jī)繁雜，但脫離不了心之陰陽(yáng)不足這個(gè)本質(zhì)，且以心陽(yáng)不足為多見。《傷寒雜病論》中治療心臟神經(jīng)官能癥一類疾病的方藥較多，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)明確心臟神經(jīng)官能癥各個(gè)證候的病機(jī)關(guān)鍵，深刻理解仲景方藥的內(nèi)涵，標(biāo)本兼治，方能取得良好的療效。

6 參考文獻(xiàn)

[1]張仲景.傷寒論[M].錢超塵,郝萬山，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社,2014.

[2] 柯琴.傷寒來蘇集[M].王晨,張黎臨,趙小梅,校注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:24.

[3] 成無己.成無己醫(yī)學(xué)全書[M].張國(guó)駿,主編.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2004:170.

[4]張仲景. 金匱要略[M].何任,何若萍，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:24,31,83.

[5]紀(jì)雯.心臟神經(jīng)官能癥中醫(yī)辨證規(guī)律的研究[D].咸陽(yáng)：陜西中醫(yī)藥大學(xué),2015:3-5.