● 汪 瑤 胡 珂

失眠是一種原發(fā)性或繼發(fā)性睡眠障礙，通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。與遺傳因素、心理因素、生理因素、環(huán)境因素、藥物應(yīng)用或戒斷、醒眠節(jié)律失調(diào)等有關(guān)，但確切的病因及致病機(jī)制尚不完全明確。西醫(yī)治療無明顯療效，中醫(yī)治療療效顯著，具有一定優(yōu)勢。導(dǎo)師胡珂為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長失眠病診療，其從營衛(wèi)陰陽論治失眠，運(yùn)用小柴胡湯治療，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效頗佳。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺?，F(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 理論基礎(chǔ)

失眠是中醫(yī)特色治療病種之一，胡師認(rèn)為失眠病機(jī)雖多，但總屬營衛(wèi)失調(diào)，陰陽不交?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰。”衛(wèi)氣循經(jīng)而行，白天行于陽經(jīng)則寤，夜間行于陰經(jīng)則寐。營屬血為陰，衛(wèi)屬氣為陽，營衛(wèi)、氣血、陰陽，分則為三，合論實(shí)一，故曰營衛(wèi)即是血?dú)?，血?dú)饧词顷庩枺杂小瓣柸胗陉巹t寐，陽出于陰則寤?！庇缮峡芍５乃吲c衛(wèi)氣的正常循行息息相關(guān)，衛(wèi)氣運(yùn)行調(diào)暢則營衛(wèi)相合，陰陽和諧，睡眠乃安。衛(wèi)氣循行失常因素諸多，可因情志不遂，肝膽疏泄不利，氣機(jī)升降失常，氣血運(yùn)行紊亂，衛(wèi)氣不能正常運(yùn)行。當(dāng)今社會，人們工作、生活節(jié)奏較快，起居無常，壓力較大，情緒緊張，所愿不遂，易致肝膽氣郁，少陽樞機(jī)不運(yùn)，氣血紊亂，表里開闔失度，陽氣不得入于陰，因而營衛(wèi)失和，陰陽不交；或因氣機(jī)升降出入的通道受阻，衛(wèi)氣不能正常由陽入陰，《難經(jīng)·六十六難》：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！比故菤鈾C(jī)升降出入的通道，全身之氣通過三焦運(yùn)行于上下?！吨胁亟?jīng)》：“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也?！比箷尺_(dá)則上下內(nèi)外氣機(jī)水火升降出入?yún)f(xié)調(diào)均衡，少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，陰陽交配，若三焦不暢，則易氣機(jī)郁滯，升降出入失常，少陽樞轉(zhuǎn)不利，營衛(wèi)陰陽失交；或因營衛(wèi)氣血不足，衛(wèi)氣不能進(jìn)行正常營衛(wèi)交合。營衛(wèi)均由水谷所化，水谷精微出于中焦脾胃，故脾胃不和則營衛(wèi)不調(diào)，陰陽不交。據(jù)上胡師認(rèn)為：肝膽疏泄失常、三焦氣化不利，脾胃運(yùn)化失和是營衛(wèi)不合、陰陽不交的主要影響因素，疏利肝膽，暢達(dá)三焦，調(diào)和脾胃是調(diào)和營衛(wèi)陰陽的重要治則治法。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

胡師通過多年治療失眠的臨床實(shí)踐、觀察與總結(jié)認(rèn)為：小柴胡湯可疏利肝膽，調(diào)和脾胃，暢達(dá)三焦，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)配陰陽最切失眠病機(jī)。方中柴胡辛平輕清，入肝、膽、三焦經(jīng)，既能疏肝利膽，又能暢達(dá)三焦氣機(jī)，用治三焦劑量宜大，可用至15～20g，用于疏肝解郁10～15g；黃芩苦寒重濁，入肝、膽經(jīng)，清熱瀉火，對郁熱明顯出現(xiàn)口苦者常用至10～15g；半夏辛溫干燥，歸脾、胃經(jīng)，一則健脾燥濕，和胃化痰止嘔，調(diào)和脾胃，一則交通陰陽[2]，若治用交通陰陽，胡師認(rèn)為劑量不宜過小，常需用至30g；黃芩伍半夏，一寒一溫，辛開苦降，順陰陽之醒而調(diào)和陰陽[3]；人參、甘草味甘安中，益氣健脾，以資營衛(wèi)，此外人參具有安精神，定魂魄之功，若氣虛不明顯者以黨參替用，內(nèi)熱重者，投以太子參清補(bǔ)安神；姜、棗調(diào)和表里之營衛(wèi)。綜觀全方用藥，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，既疏利三焦氣機(jī)，又宣通內(nèi)外氣血，既調(diào)暢肝膽脾胃，又調(diào)和營衛(wèi)陰陽，堪稱和方之祖?！秱摗分行〔窈鷾侵委熒訇柌≈鞣?，《內(nèi)經(jīng)》云：“少陽為樞”，“樞”的本義為戶扉之轉(zhuǎn)軸，有運(yùn)轉(zhuǎn)、開合、出入之義，引申為事物的關(guān)鍵?！皹小痹谌梭w處于何位，說法不一，有云在太陽與陽明之間，亦有云在三陰與三陽之間。太陽屬表，陽明屬里，三陽屬表，三陰屬里。由此看來，樞是處于“陽”與“陰”之間的。故它可司表里之開合，任氣機(jī)之出入，主氣血之升降，掌陰陽之運(yùn)轉(zhuǎn)。故胡師臨證時治療失眠善以調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)配陰陽為法，常用小柴胡湯為主方，若表現(xiàn)神情不寧、心神不安者加夜交藤15g、靈芝15g、茯神15g以寧心安神；若情緒憂慮，脅肋滿悶，喜嘆息，脈弦者乃肝氣郁結(jié)，可合用四逆散；若膽小易驚，心煩口苦，舌苔黃膩，脈滑數(shù)乃痰熱上擾，可合用溫膽湯。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，女，46歲，2017年9月8日初診?；颊咦允鰞赡昵盎甲訉m肌瘤，行子宮全切術(shù)，術(shù)后常無明顯誘因出現(xiàn)心煩易怒，夜不能寐，寐則多夢，輕時每晚睡2～3h，甚時徹夜難眠，服安眠藥則可勉強(qiáng)入睡3～4h，但停藥后如故。近半個月因情志不暢失眠加重，自覺發(fā)熱，但測體溫不高，時有口苦，納差，稍食則脘腹脹悶不舒，大便欠暢，小便稍黃。舌邊紅，苔黃膩，脈弦。證屬陰陽失調(diào)。治以調(diào)和陰陽。處方：柴胡18g，黃芩10g，黨參10g，半夏30g，炙甘草10g，生姜3片，大棗4枚。7劑水煎服，日1劑。2017年9月15日二診，服藥后，心煩失眠、膚熱感均明顯減輕，口干口苦減，脘腹部脹悶消失，食欲增加，二便平。舌質(zhì)稍紅，苔薄白隱黃，脈弦。繼服上方10劑而安，后繼以上方加減調(diào)之而恢復(fù)良好。

按患者肝膽疏泄不利，三焦氣機(jī)不暢，內(nèi)外上下不通，陰陽樞轉(zhuǎn)失運(yùn)，陽不交陰而出現(xiàn)不寐，肝膽氣機(jī)郁滯，郁久化熱化火故見心煩易怒、口苦、自覺發(fā)熱、脈弦，中焦氣機(jī)不通故出現(xiàn)脘腹脹悶不舒、納差、大便不暢。治用疏利肝膽，暢達(dá)三焦，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)配陰陽之小柴胡湯加減而獲效。