● 陳曉玲 許勇鎮(zhèn) 阮詩瑋

阮詩瑋教授系福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導師。阮師行醫(yī)三十余載，中西匯通，平素博覽群書，精悉經典，善用經方。當歸芍藥散為漢代張仲景所創(chuàng)，臨床療效確切，阮師臨證時亦常用之。阮師提出當歸芍藥散的方證病機可有血虛水盛、濕滯血瘀兩證，血水并治，臨證運用當歸芍藥散時結合疾病機理變化，緊扣病機，擴大當歸芍藥散的應用范圍。筆者有幸跟診學習，聆聽教誨，獲益頗豐?，F(xiàn)試將阮師加減運用當歸芍藥散治療諸疾之思路、譴方用藥之特點介紹如下，倘有不當之處，望予斧正。

1 當歸芍藥散的方證病機認識

當歸芍藥散首見于《金匱要略》，《婦人妊娠病脈證并治第二十》指出：“婦人懷妊，腹中疞痛，當歸芍藥散主之?！庇帧秼D人雜病篇》曰：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”明確提出當歸芍藥散由當歸、川芎、白術、芍藥、澤瀉、茯苓組成，主要用于治療婦人妊娠或雜病所致腹痛。阮師認為當歸芍藥散的臨證運用并不拘于此，當歸芍藥散為“血水并治”之劑，主要功效為養(yǎng)血活血、化濕利水。當歸、川芎、芍藥入血分；白術、澤瀉、茯苓三藥入水分。以方測證，其所治療疾病的病位當在水分、血分。血水皆治，不論血虛所致水濕停滯還是水濕內阻引起的血氣不生均為血虛水盛證，及寒濕入絡留瘀或瘀血內蓄久致水氣內停導致濕滯血瘀證，兩者均是當歸芍藥散的適應癥。通過臨證觀察，我們發(fā)現(xiàn)患者起病均有水腫、小便不利、腰痛固定、舌淡胖或舌暗紅有瘀點瘀斑、脈澀等外在癥狀，但兩者之別在于病位有異，癥狀先后輕重之不同；在臨床上運用當歸芍藥散緊扣其方證病機，辨別氣、血、水三者病變的輕重緩急，倘水濕泛濫為甚，可側重茯苓、白術、澤瀉化氣行水之效，若脈道澀滯或虧空，則調整歸芎芍之劑量，化瘀行水，和營充脈，臨證時調整原方中血分藥與水分藥的用量比例，適當加減運用，可獲良效。

氣、血、津液是構成人體的精微物質。三者關系密切，氣能布津液而行血液使脈隧流通；津血為陰又能涵養(yǎng)諸氣，不致耗散，故而各司其職。臨床上或有失血、失精家，或久病瘡瘍者常致營陰、津液耗傷，營血虧虛，則脈道不利，氣化失司，水氣內生。恰如尤在涇在《金匱要略心典》論及“腹中急，乃血不足，而木反侵之也。血不足而水侵，則胎失其所養(yǎng)?！盵1]由此可知，尤在涇認為當歸芍藥散方證的病機乃肝血虛弱，水氣乘機侵襲之證，亦即血虛水盛之證。臨床亦有病者水濕內困，遷延歲月不去，日久傷及脾胃，脾胃者，后天之本也，若脾胃內傷，而運化功能減退，則無以化生精血津液，氣血乏源，脈絡虧虛，四肢百骸不得其養(yǎng)，這亦是歸屬血虛水盛范疇。倘有不慎感受寒濕、恣食生冷或久居濕地或素體痰濕過盛者，致中焦寒濕內生，則中氣不運，太陰不升，陽氣不運，寒濕凝滯經脈，則入絡留瘀，濕滯瘀阻，而百病由起。正如《靈樞·百病始生》中所云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”此為濕滯血瘀之證。倘氣滯不通則津液的生成輸布障礙常致血分的失和，氣失斡旋，血分澀道，滯凝為瘀，水氣不利。恰如黃元御所云：“肝藏血而主疏泄，血性溫和而升散，凡臟腑經絡之血，皆肝家之所灌注也。實則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀?！盵2]今肝氣不調，血府凝澀，血液運行不暢，日久影響三焦水道，三焦決瀆失司，津液不得其道，輸布、排泄發(fā)生障礙，久積成水，水濕充盛，殊途同歸，亦可衍變?yōu)闈駵鲎C。

2 當歸芍藥散的運用思路

阮師改當歸芍藥散為湯用，臨床上使用該方，重在權衡血分、水分邪氣之偏頗。靈活加減，隨證化裁，合乎氣宜。若血虛致水濕泛濫者，應當養(yǎng)血和營以利水氣。此類病人不能一味利水消腫，徒利水以逐邪，則有傷陰之虞，久利則血分愈弱，陽氣不固，而水氣愈盛?！鹅`樞·本神》云：“陰虛則無氣，無氣則死矣?！贝酥^也。臨證時阮師常在當歸芍藥散基礎上加用補血益氣之品，如雞血藤、益母草、黃芪、明黨參等藥。阮師尤喜用黃芪，據(jù)病情之輕重，酌情加減。運用黃芪，一者能利水消腫而逐邪氣，又可補益肺脾之氣，使有形之血生于無形之氣，恢復氣立，是為對證之藥。臨床上可見于慢性腎臟衰竭患者因久病水濕蓄積，氣血失和，血分虛弱，治療應利水與養(yǎng)血并重。此類患者往往病史長久，病勢纏綿，須把握好扶正與祛邪兩者的平衡，治療時利水逐邪又當兼顧正氣，萬不可恣意孟浪，以免圖一時之快而僨事。濕滯血瘀患者，治當疏肝活血，行氣利水，于當歸芍藥散中加用王不留行、莪術、穿山甲、桃仁、紅花等活血化瘀之藥，使脈中瘀血盡去，而脈道通利，水氣自去。因活血之品有傷正之虞，故不可久用，當中病即止。臨床上可見于腎病綜合征合并高凝狀態(tài)者。阮師認為腎病綜合征患者，長期處于水氣內盛的病理狀態(tài)，水濕內阻，脈氣不遂，則血液凝滯，久而瘀血內生形成血栓栓塞等癥，故而重在利水化濕，通利血脈以改善高凝狀態(tài)，這與臨床諸多醫(yī)生大力倡導的活血化瘀法有所不同。

3 驗案舉隅

3.1硬皮病案黃某，女，64歲，2016年09月10日初診。1年前反復手指腫脹拘緊，呈漸進性，受寒時手指發(fā)紺僵硬，氣溫轉暖癥狀改善，自覺四肢皮膚增厚，于某三甲醫(yī)院行相關檢查診斷為“硬皮病”，未系統(tǒng)治療?？滔乱姡壕窬氲?，身困乏力，口渴心煩，背部皮膚紅斑，瘙癢甚，全身皮膚腫脹增厚，雙上肢十指為著，手足冰冷僵硬，雙下肢中度凹陷性浮腫。納可，寐一般，二便調，舌淡胖苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：暑濕(氣津兩傷)，治以益氣生津。處以清暑益氣湯加減治療。2016年10月8日復診：瘙癢已愈，但雙下肢中度凹陷性浮腫，四肢冰涼腫脹，雙手指屈伸僵硬，遇寒加重，得溫減輕，納可，寐安，二便尚調，舌暗有瘀點苔白脈弦。辨為：皮痹(濕滯血瘀)。處方：當歸6g，赤芍15g，白芍15g，川芎6g，茯苓15g，白術6g，澤瀉15g，車前草15g，黃芪15g，陳皮6g，楮實子15g。7劑，水煎服。2016年10月15日三診：下肢浮腫消退，四肢末端腫脹改善，手指較前靈活，效不更方，原方加桂枝6g、豬苓15g。再進14劑，隨訪諸癥改善，雙十指腫脹冰冷感好轉，病情平穩(wěn)。

按結合阮師“六看”原則[3]，一者看時，患者雖初秋來診，但9月伏暑未去，暑濕傷脾，故見口渴心煩、身困乏力等，以清暑益氣湯加減健脾清暑。二診身舒心寬，暑濕之邪已祛，而手足冰冷、全身皮膚腫脹增厚、下肢中度凹陷性浮腫仍存?！傲础痹瓌t之二看地，病者久居閩地，潮濕氣候；三者觀人，病家面色晦暗，舌暗有瘀點為血瘀質；四者察病，素有“硬皮病”痼疾；五者審癥，氣血運行不暢，血瘀脈道，皮膚失其溫煦濡潤而生冰冷，雙手指屈伸冰冷、僵硬。血分澀道，滯凝為瘀，遷延水分而致水氣不利，雙下肢凹陷性浮腫，血分瘀滯水液內停則舌暗有瘀點苔白，脈弦；六者辨證，證屬濕滯血瘀之證?！稄埵厢t(yī)通》有云：“凡肢體不知痛癢、麻木，乃濕痰死血頑痹于經絡，當治以本法?！奔椿钛觥⒗瘽?。以當歸、赤白芍、川芎活血化瘀，行血之滯；茯苓、白術、澤瀉淡滲利濕，楮實子、車前草利水道除濕痹；黃芪、陳皮益氣理氣。三診患者四肢漸知溫意，諸癥改善，知藥已中的，原方加桂枝、豬苓續(xù)服。豬苓溫陽化氣，利水消腫，桂枝行血溫腎，“枝以達肢”，又可引藥達所，上行四肢末。

3.2糖尿病腎病案林某，男，63歲，2015年5月23日初診。“糖尿病腎病”病史10余年。5年前無明顯誘因反復出現(xiàn)雙下肢浮腫，于當?shù)蒯t(yī)院行相關檢查和治療，浮腫消退后出院，出院后反復浮腫，遍及全身，為進一步治療，來診我處。辰下：面色蒼白，眼瞼浮腫如臥蠶，雙下肢、腹部重度浮腫，平素口服利尿劑后尿量約1700～1800mL，含大量泡沫，大便2次/日，質稀，納少，輾轉難眠，盜汗，舌淡紅苔光剝，脈沉細。實驗室檢查：肌酐135umol/L，尿素氮12.2mmol/L，白蛋白17.9g/L，血紅蛋白112g/L。既往病史：“2型糖尿病”13年余，“高血壓病”12年余，平素規(guī)律注射“諾和銳30R”控制血糖，未服降壓藥。四診合參，中醫(yī)診斷為水腫病(血虛水盛證)。處方：當歸10g，赤芍15g，白芍15g，川芎6g，茯苓15g，白術10g，澤瀉15g，車前草15g，木瓜15g，六月雪15g，生黃芪15g，陳皮6g。7劑。2015年5月30日二診：諸癥改善，雙下肢中度浮腫，胃脘脹悶，食欲下降，伴腰背部酸軟，夜寐改善，時盜汗，口干，疲乏，大便成形，1～2次/日，小便每日約2100～2300mL，舌淡紅少苔，脈細。原方加太子參15g，麥冬15g，五味子3g，牛膝15g，大腹皮6g，生姜3片，大棗3枚。7劑。隨后，在本方基礎上，黃芪逐漸加至100g煎服。2015年8月22日復診：患者病情穩(wěn)定，全身浮腫減輕，睡眠、食欲好轉，訴復查腎功能指標有所好轉，未見詳單未予記錄。

按患者既往恣意嗜食，痰濕內生，日久濕郁生熱，中焦戕害，發(fā)為“消渴病”。消渴日久病進，出現(xiàn)水腫、尿濁等癥，遷延及腎，恰如《景岳全書》云：“下消者，下焦病也。小便黃赤，為淋為濁。如膏如脂……其病在腎?！敝薪故芎Γ渥冇卸?。一者脾虛則氣血生化乏源，血分不充，機體失于濡養(yǎng)，故面色蒼白，氣血虧虛心神失養(yǎng)而輾轉難寐。脾氣虛餒，不能升清，谷氣下流，精微下注則見泡沫尿。二者脾為后天之本，后天充養(yǎng)失司，久及腎陰，腎精虧竭，經云：“陰虛則無氣”，腎氣化生不足，氣化有異，腎關開闔不利，水道失于決瀆，水濕泛濫而腫，加之脾氣虧虛，水濕不運，患者周身嚴重浮腫，血水同病。病患利尿之品用之已久，陰火式微，“末者，病魔經久，邪氣凌盛，正氣消殘，則任受補?！闭龤庖娝ィ罢┏?，故治以扶正，兼以祛邪，補血養(yǎng)陰利水并重兼以行氣。川芎、當歸、芍藥補血之虛、活血生血；茯苓、白術健中，澤瀉、六月雪、車前草利濕，邪有出路；木瓜酸甘養(yǎng)陰，防利水太過傷陰。二診來復，浮腫減輕，知藥證相符，新發(fā)口干不適，胃脘脹悶，乃傷陰氣滯征象，故原方加太子參、麥冬、五味子斂汗而滋腎水；大腹皮行無形之滯氣，消除胃脘脹悶；加大黃芪用量，一為祛邪，二為生有形之血于無形之氣。

3.3慢性腎炎案鄭某，女，41歲，2016年7月30日來診。主訴：反復雙下肢水腫2年，加重伴小便短少1月余。辰下：雙下肢中度浮腫，按之凹陷，尿量減少(每日約1000mL)，疲乏無力，不思飲食，口干喜熱飲，口臭，寐可，大便3～4次/日，質軟不成形，平素情志不暢，舌淡紅苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：水腫病(血虛水盛證)。處方：川芎6g，白術6g，茯苓15g，澤瀉12g，木瓜15g，甘草3g，滑石15g，車前子15g。14劑。2016年8月15日復診：癥狀悉減，雙下肢輕度浮腫，小便量多，時有口干、乏力，納寐尚可，大便稀溏，舌淡紅苔薄白，脈細。處方守前加薏苡仁20g，10劑續(xù)服。

按《金匱要略》云：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難?！辈』季貌∷[，經云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，又“中氣不足，則溲為之變”，脾虛不能制水，三焦水濕壅盛見水液泛濫肌表，雙下肢浮腫，小便不利；脾為濕困，難乘胃土之精，四肢無所稟，故疲乏無力，不能為胃行其津液，無以上乘，見口干；脾陽不振，清濁不分，則大便稀溏；土虛則肝木來犯，故患者情志不暢；又仲景云：“寸口脈沉而遲，沉則為水……”，脈沉者有水，脈細者，血分不足，故見如上舌脈?！把焕麆t為水”，病家久病脾胃內傷，中氣虧虛，氣血生化乏源，而致血分虛弱，血少陰虧火生，脈道不利，氣化失職，水液內停。其次，脾虛病水，水病氣化不復有殃及血分，血分不利，脈道不隧招致水停，兩者纏綿互繞，病情難愈。治以健脾養(yǎng)血，活血利水，遵“謹守病機，異病同治”的原則，處以當歸芍藥散加減，全方三血三水相濟并用，共調肝脾，暢血脈利水濕。二診癥緩，邪氣雖減，正氣未復，加用薏苡仁健脾利水，守方續(xù)服。

3.4月經紊亂案徐某某，女，35歲，2015年2月14日來診，慢性腎炎患者。訴平素月經不規(guī)律?；颊?年前產子期間大出血，產后來經，月經2～3個月一至或1個月一至。經量少，7～10天結束，色黯紅伴有血塊，質黏稠，無異味，無痛經史。辰下神疲乏力，顏面浮腫，四肢畏冷，雙足甚。尿中泡沫多，口干口苦，納寐可，舌淡苔黃(染苔)，脈沉細。中醫(yī)診斷：月經紊亂(血虛水盛證)。處方：生地黃15g，當歸6g，赤白芍各15g，川芎6g，白術10g，茯苓15g，澤瀉15g，甘草3g，夏枯草15g，毛柴胡6g，香附6g，車前草15g。14劑，水煎服。復診浮腫消退，宗前法加養(yǎng)血補益之品續(xù)服月余，3個月后訴月經漸以規(guī)律。

按《婦人良方》有云：“人之生，以氣血為主，人之病，未有不先傷其氣血者?！被颊弋a后元氣大傷，氣血俱損，沖任虧盈以致月經來潮紊亂。血分虛弱未予調理，血不足而水侵，久則脈道不利，氣化失職，水濕腫滿潴留，發(fā)于顏面；津液輸布障礙，無以上承則見口干口苦。辨為血虛水盛證，當和營養(yǎng)血，利水化濕調經。用當歸、川芎、白芍養(yǎng)血疏肝；香附調暢氣機，補血行氣；以茯苓、澤瀉、車前草利水消腫；白術健脾，培土制水，改善血虛水泛之象。合方共奏養(yǎng)血疏肝、健脾利水之效。