張冬燕，齊艷霞

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州　450003)

*主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：azurezdy@163.com

內(nèi)分泌科患者常合并多種疾病，用藥種類繁多。臨床藥師通過(guò)參與醫(yī)療查房、開(kāi)展藥學(xué)查房，發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，關(guān)注不同肝腎功能、疾病情況患者的個(gè)體化用藥和藥物相互作用等臨床用藥問(wèn)題，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化治療方案，可提高患者的用藥依從性，促進(jìn)臨床合理用藥?，F(xiàn)整理總結(jié)臨床藥師參與內(nèi)分泌科藥物治療的典型案例，以期為臨床藥師開(kāi)展工作提供參考。

1　特殊患者治療藥物劑量調(diào)整

(1)某58歲男性患者，診斷為“2型糖尿病，糖尿病腎病5期，糖尿病視網(wǎng)膜病變5期”。入院后早餐、午餐和晚餐前分別注射門冬胰島素8、13和10 U，睡前注射甘精胰島素18 U，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)值調(diào)整胰島素用量?；颊咭蚰I功能減退已至終末期，入院后規(guī)律進(jìn)行血液透析治療，血糖波動(dòng)大，不注射胰島素時(shí)血糖非常高，注射胰島素后易出現(xiàn)低血糖。臨床藥師分析：胰島素作為大分子物質(zhì)在腎功能嚴(yán)重減退患者體內(nèi)的分解代謝速度變慢，因此，不透析的情況下該患者胰島素的用量應(yīng)減少；透析時(shí)，血糖中的葡萄糖屬于小分子溶質(zhì)，易通過(guò)透析排出，而屬于大分子物質(zhì)的胰島素則無(wú)法經(jīng)透析濾過(guò)排出，因此，特別需要注意在透析日減少胰島素劑量或者加餐，否則容易出現(xiàn)低血糖[1]。針對(duì)患者既往血液透析中出現(xiàn)過(guò)低血糖，臨床藥師建議停用該患者血液透析前一餐的餐前胰島素，同時(shí)在透析2 h時(shí)根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果適量進(jìn)食，透析結(jié)束前再次測(cè)血糖[2-3]。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病腎病患者透析間期血糖控制在6.1～7.0 mmol/L，有利于預(yù)防透析中低血糖的發(fā)生[4]。此外，對(duì)于腎臟病變至透析階段的患者，臨床藥師建議將血糖控制目標(biāo)適當(dāng)放寬，避免發(fā)生低血糖，胰島素用量也相應(yīng)減少。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者進(jìn)入透析治療后，空腹血糖控制在8.25～11.0 mmol/L、餐后2 h血糖控制在11.1～16.5 mmol/L較為安全[5]。醫(yī)師采納臨床藥師的意見(jiàn)，停用患者血液透析前一餐的門冬胰島素，并監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中的血糖水平，患者住院期間未再出現(xiàn)低血糖。

(2)某55歲女性患者，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，因無(wú)法耐受抗甲狀腺藥的不良反應(yīng)于1年前行131I治療。近2個(gè)月來(lái)自覺(jué)乏力、怕冷，1周前甲狀腺功能檢查結(jié)果顯示，血清游離三碘甲狀腺素(FT3)2.40 pmol/L(參考值3.5～6.5 pmol/L)、血清游離四碘甲狀腺素(FT4)6.29 pmol/L(參考值11.5～22.7 pmol/L)、促甲狀腺激素5.103 μIU/ml(參考值0.55～4.78 μIU/ml)?；颊咭蛐姆款潉?dòng)長(zhǎng)期規(guī)律服用華法林4.5 mg，1日1次，不規(guī)律監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，INR波動(dòng)于2～3，本次入院后復(fù)查INR為1.64。臨床藥師分析：甲狀腺功能異常會(huì)影響患者對(duì)華法林的敏感性[6]。甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者對(duì)華法林的敏感性增加；甲狀腺功能減退的患者，維生素K依賴的凝血因子分解代謝減少，凝血因子活性增強(qiáng)，對(duì)華法林治療產(chǎn)生抵抗，因此，華法林劑量需增加[7]。藥師建議患者開(kāi)始服用左甲狀腺素鈉片，2周后復(fù)查甲狀腺功能；同時(shí)增加華法林劑量，每3 d復(fù)查INR，根據(jù)INR監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整華法林劑量。10 d后，患者華法林逐漸增至1日6 mg，INR升至2.41。藥師后期隨訪，該患者服用左甲狀腺素鈉片50 μg，1日1次，F(xiàn)T3、FT4水平正常；服用華法林5 mg，1日1次，INR波動(dòng)于2～3.5。

2　藥物相互作用

某52歲男性患者，診斷為“2型糖尿病；冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛；高血壓病3級(jí)”，正在服用的藥物有二甲雙胍腸溶片、格列美脲片、美托洛爾緩釋片、貝那普利片、硝酸甘油片、地爾硫卓片和阿司匹林腸溶片。患者1 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等癥狀，醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊300 mg，1日2次，口服。臨床藥師分析：阿司匹林與布洛芬同屬于非甾體抗炎藥，兩者合用時(shí)，布洛芬可與阿司匹林競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板中環(huán)氧酶乙?；稽c(diǎn)，影響低劑量阿司匹林的抗血小板聚集作用，因此上述2種藥物的聯(lián)合應(yīng)用不適宜[8-9]。若確需同時(shí)服用，可調(diào)整用藥間隔時(shí)間，以減弱布洛芬對(duì)阿司匹林抗血小板作用的影響；或換用對(duì)乙酰氨基酚、雙氯芬酸及選擇性環(huán)氧酶-2抑制劑，目前尚未發(fā)現(xiàn)這3種藥物會(huì)影響阿司匹林的抗血小板作用，可與阿司匹林同時(shí)服用[10]。藥師與醫(yī)師、患者溝通，患者自覺(jué)發(fā)熱、頭痛等癥狀可耐受，故停用布洛芬緩釋膠囊。

3　個(gè)體化藥物選擇

(1)某32歲男性患者，1個(gè)月余前體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸偏高，未治療，入院后復(fù)查尿酸683 μmol/L，CT平掃結(jié)果顯示左腎小結(jié)石，醫(yī)囑給予苯溴馬隆片50 mg，1日1次，降低尿酸治療。臨床藥師分析：降低尿酸的藥物分為2大類，一類為增加尿酸排出的藥物，如苯溴馬隆、丙磺舒，主要通過(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，增加尿中尿酸排泄而降低血尿酸水平，適用于腎功能正常、每日尿酸排泄量不高的患者。對(duì)于24 h尿尿酸排泄量>357 μmol(600 mg)或已有尿酸性結(jié)石的患者，應(yīng)用此類藥有可能造成尿路梗阻或促進(jìn)尿酸性結(jié)石的形成，故不宜使用。另一類為抑制尿酸生成的藥物，如非布司他、別嘌醇，為黃嘌呤氧化酶抑制劑，可抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤不能氧化為尿酸，因而可降低血尿酸濃度，減少痛風(fēng)石及尿酸性結(jié)石的形成，適用于尿酸生成過(guò)多或不適合使用排尿酸藥物者。該患者CT平掃結(jié)果顯示左腎小結(jié)石，不適合給予苯溴馬隆促尿酸排泄治療。臨床藥師與醫(yī)師協(xié)商，建議給予抑制尿酸生成的非布司他片40 mg，1日1次，醫(yī)師采納。腎臟是高尿酸血癥損傷的靶組織之一，長(zhǎng)期高尿酸血癥可以使尿酸沉積在腎臟，引起痛風(fēng)性腎病和尿酸性腎結(jié)石，影響腎功能，故治療期間需注意監(jiān)測(cè)患者的腎功能[11]。

(2)某69歲女性患者，診斷為“2型糖尿病，背部帶狀皰疹”。針對(duì)該患者的背部帶狀皰疹，皮膚科醫(yī)師會(huì)診后建議予以苦參皰疹酊10 ml，外用。臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)查房問(wèn)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)酒精過(guò)敏，而酊劑是把生藥浸在乙醇里或把化學(xué)藥溶解在乙醇里制成的藥劑，溶劑中含有較多乙醇，不建議酒精過(guò)敏的患者使用。臨床藥師與醫(yī)師溝通后，停用該藥。該案例中臨床藥師通過(guò)問(wèn)診患者過(guò)敏史，結(jié)合藥劑學(xué)專業(yè)知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥方案存在的偏差并進(jìn)行干預(yù)，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。

4　藥物用法與用量調(diào)整

(1)某59歲女性患者，診斷為“2型糖尿病，2型糖尿病性周圍血管病變，2型糖尿病性周圍神經(jīng)病，2型糖尿病眼底病變”，降糖方案為早餐、午餐和晚餐前分別注射門冬胰島素12、15和14 U，睡前注射甘精胰島素38 U。該患者糖尿病病史20余年，自身胰島功能差，胰島素用量大，空腹血糖波動(dòng)于9～13 mmol/L，餐后2 h血糖波動(dòng)于10～15 mmol/L。臨床藥師認(rèn)為甘精胰島素單次注射38 U劑量偏大，局部吸收不好，降血糖效果欠佳[12]，建議將38 U的甘精胰島素分為2針皮下注射或改用胰島素泵治療，同時(shí)可避免睡前注射大劑量胰島素引起夜間低血糖。醫(yī)師采納藥師意見(jiàn)，與患者溝通后更改甘精胰島素注射方案為睡前20 U、清晨18 U。方案更改后患者整體血糖水平較前下調(diào)。

(2)某76歲女性患者，診斷為“骨質(zhì)疏松癥”，醫(yī)師給予阿侖膦酸鈉片70 mg，1周1次；碳酸鈣片600 mg，1日2次；阿法骨化醇膠囊0.5μg，1日1次。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行出院帶藥教育時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者誤認(rèn)為阿侖膦酸鈉片用藥頻次為1日1次?？诜p膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹疼痛、反酸等癥狀，故應(yīng)嚴(yán)格按正確的方法和頻次服藥。若不按醫(yī)囑規(guī)定服用藥物，雙膦酸鹽易引起浸潤(rùn)性食管炎，持續(xù)的黏膜異常有致癌的傾向[13]。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，告知患者阿侖膦酸鈉片的正確用藥頻次和服藥方法：應(yīng)每周固定一日服用，在清晨用一滿杯白水送服，不能咀嚼或含化，并在服藥后至少30 min避免躺臥和進(jìn)食，以盡快將藥物送至胃部，降低對(duì)食道的刺激。患者出院后，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，確認(rèn)患者服藥頻次正確，用藥期間未出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，避免了患者因用藥方法錯(cuò)誤導(dǎo)致的治療失敗。

5　關(guān)注藥品不良反應(yīng)

某44歲男性患者，診斷為“2型糖尿病，高血壓病3級(jí)”。門診復(fù)查時(shí)，患者訴近期無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手腕和腳踝疼痛，無(wú)關(guān)節(jié)發(fā)紅、腫脹。目前服用的藥物為二甲雙胍腸溶片、西格列汀片、硝苯地平控釋片和纈沙坦膠囊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿素氮10 mg/dl，肌酐48 μmol/L，尿酸301 μmol/L；骨密度檢查未見(jiàn)骨質(zhì)疏松。臨床藥師分析：患者所服用的藥物中，西格列汀屬于二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4，DPP-4)抑制劑，這類藥物的不良反應(yīng)包括可多關(guān)節(jié)病變和肌肉骨骼疼痛。2015年8月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)發(fā)布了DPP-4抑制劑可導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的安全警告，聲明指出，2006年10月—2013年12月不良事件報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，33例嚴(yán)重關(guān)節(jié)痛與DPP-4抑制劑相關(guān)，其中10例患者由于嚴(yán)重疼痛需要住院治療，所有患者停藥后1～4周內(nèi)疼痛消失[14]。FDA警告中涉及的藥物包括西格列汀、沙格列汀、利拉利汀和阿格列汀，這些藥物均有可能導(dǎo)致嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛。該患者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果顯示胰島功能較好，臨床藥師建議可將西格列汀片更換為胰島素促泌劑類藥物。醫(yī)師采納藥師建議，將西格列汀片更換為格列美脲片2 mg，1日1次。停用西格列汀片后，患者訴手腕和腳踝疼痛癥狀逐漸消失。

總之，隨著臨床藥學(xué)工作的不斷深入，臨床藥師能在實(shí)踐中結(jié)合藥學(xué)專業(yè)和臨床知識(shí)，發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，提高藥物治療水平；同時(shí)，臨床藥師也要及時(shí)掌握最新用藥相關(guān)的信息和理論，加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識(shí)，豐富知識(shí)儲(chǔ)備，促進(jìn)臨床合理用藥[15]。

[1]王質(zhì)剛.透析與腎移植實(shí)用手冊(cè)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007：255.

[2]盧小瓊，郭宗琳.透析前停止或減少降糖藥劑量對(duì)低血糖發(fā)生的影響[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012，38(1)：18-19.

[3]程麗娟，喬晞，李元紅，等.糖尿病尿毒癥病人血液透析進(jìn)食時(shí)間的觀察分析[J ].護(hù)理研究，2012，26(33)：3115-3116.

[4]馮雪芳，張蕓，周蓉.糖尿病腎病維持性血液透析患者血糖控制對(duì)并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)血液凈化，2007，6(5)：257-259.

[5]Jean G，Charra B，Chazot C，et al.Long-term outcome of permanent hemodialysis：a controlled study[J].Blood Purif，2001，19(4)：401-407.

[6]鄭策，梅丹.影響華法林抗凝血作用的有關(guān)因素[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2007，9(4)：256-261.

[7]Demirkan K，Stephens MA，Newman KP，et al.Response to warfarin and other oral anticoagulants：effects of disease states[J].South Med J，2000，93(5)：448-454.

[8]Catella-Lawson F，Reilly MP，Kapoor SC，et al.Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin[J].N Engl J Med，2001，345(25)：1809-1817.

[9]MacDonald TM，Wei L.Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin[J].Lancet，2003，361(9357)：573-574.

[10]蔡宏文，徐慧敏.非甾體類抗炎藥在心血管疾病患者中的合理使用[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2014，49(6)：512-516.

[11]沈子妍，章曉燕，丁小強(qiáng).尿酸腎損傷的研究進(jìn)展[J].上海醫(yī)學(xué)，2017，40(1)：60-64.

[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南：2013年版[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30(10)：447-498.

[13]孟迅吾，邢小平，王鷗.長(zhǎng)期口服雙膦酸鹽安全性的幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2010，3(4)：227-233.

[14]FDA Issues Severe. FDA Drug Safety Communication: FDA warns that DPP-4 inhibitors for type 2 diabetes may cause severe joint pain[N].[2015-08-28].https://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm459579.htm.

[15]賈曉旭，田利霞，王建雄.臨床藥師參與糖尿病腎病患者治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2016，16(6)：845-847.