林濱濱，盛華英

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

胃癌是最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)其發(fā)病率位居惡性腫瘤第四位[1]，臨床缺乏特異性表現(xiàn)且進(jìn)展迅速，5%～20%的患者就診時(shí)已發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移[2]，超過(guò)50%的患者根治性切除術(shù)后出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移[3]。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移傳統(tǒng)治療預(yù)后差，中位生存期一般不超過(guò)6個(gè)月[4]。研究表明，腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞是導(dǎo)致胃癌根治術(shù)后腹腔種植轉(zhuǎn)移的主要原因[5]，腹腔熱灌注化療（HIPEC）可有效預(yù)防胃癌術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的生存期[6]。本院自2015年1月起，對(duì)進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后采用早期循環(huán)式腹腔熱灌注化療，取得較好療效，并在護(hù)理上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2015年1月-2017年6月本院住院的進(jìn)展期胃癌33例為觀察對(duì)象，其中男24例，女 9 例，年齡 32-72 歲，平均（54.4±5.3）歲。 入組患者均經(jīng)臨床、術(shù)前胃鏡、病理證實(shí)為胃腺癌[7]，CT提示腫瘤浸潤(rùn)深度為T3-T4，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均行標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）。

1.2 循環(huán)式腹腔熱灌注化療 標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)畢，于上腹腔的左、右膈下及盆腔兩側(cè)交叉置入4根灌注管，其中上腹腔2根為進(jìn)水管，盆腔2根為出水管?；颊叻祷夭》浚瑢㈨樸K60mg/m2+0.9%氯化鈉注射液3000mL加入腹腔熱灌注化療專用袋內(nèi)，啟動(dòng)腹腔熱灌注化療設(shè)備（BR-TRG-c型體腔熱灌注治療系統(tǒng)，廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司）進(jìn)行腹腔熱灌注，設(shè)定入水溫度43℃，灌注速度400～600mL/min，持續(xù)循環(huán)60分鐘。整個(gè)灌注過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、疼痛以及腹脹情況。

2 結(jié)果

33例術(shù)后體溫 （38.3±1.7）℃，下床活動(dòng)時(shí)間（3.3±1.2）天，住院時(shí)間（8.5±2.3）天；術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染1例、腸粘連梗阻2例、切口裂開(kāi)1例，余無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。全部病例隨訪至出院后1個(gè)月，均未出現(xiàn)腹腔出血、吻合口瘺或死亡情況。

3 護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理 （1）心理疏導(dǎo)：術(shù)前向患者仔細(xì)講解腹脹、局部疼痛、體溫升高、出汗等腹腔熱灌注化療存在的不良反應(yīng)，讓患者對(duì)該治療措施有基本的認(rèn)識(shí)，緩解其緊張和焦慮情緒。（2）環(huán)境準(zhǔn)備：病房安排寬敞、安靜、溫度適宜、光線柔和的單人間，床墊以松軟材料為宜，并備2-3個(gè)靠枕墊于腰部、胭窩、跟膝后，幫助患者在治療中放松肌肉，良好配合體位變動(dòng)要求，并在治療過(guò)程中播放輕松、柔和的輕音樂(lè)，幫助舒緩情緒。（3）疼痛護(hù)理：除外常規(guī)硬膜外止痛，于熱循環(huán)前15分鐘靜脈注射選擇性COX-2抑制劑（帕瑞昔布鈉）40mg。整個(gè)熱循環(huán)過(guò)程中用VAS標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分3分以下，按前次劑量繼續(xù)硬膜外止痛，≥4分者追加一次止痛劑量。（4）出汗護(hù)理：腹腔熱灌注化療可致體溫升高，部分可有出汗較多表現(xiàn)，因此在熱循環(huán)關(guān)注化療前更換吸水性好、質(zhì)地柔軟的棉質(zhì)病服，并備1-2套以便及時(shí)更換。囑家屬使用吸水性好的毛巾，及時(shí)翻身和擦拭體表出汗、受壓的部位，并及時(shí)更換床單。整個(gè)治療過(guò)程中要密切觀察體溫、心率、血壓、尿量和口干程度，及時(shí)靜脈補(bǔ)液，定期濕潤(rùn)口腔。（5）發(fā)熱護(hù)理：治療期間患者體溫可有不同程度的升高，如體溫＜38.5℃，持續(xù)2～3小時(shí)，無(wú)需特殊處理；對(duì)體溫≥38.5℃者適當(dāng)予物理降溫，一般不使用藥物降溫，避免激素類藥物的使用。在發(fā)熱期間，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等以減少并發(fā)癥。

3.2 循環(huán)式腹腔熱灌注化療護(hù)理 循環(huán)式腹腔熱灌注化療護(hù)理的要點(diǎn)：（1）適當(dāng)體位：灌注液需均勻彌散于腹膜腔內(nèi)，不留死腔。在熱循環(huán)開(kāi)始之前，臨床醫(yī)生根據(jù)腹部CT確定灌注管的具體位置，一般采取頭側(cè)抬高10°仰臥位，并不時(shí)協(xié)助患者作小幅度的左、右側(cè)臥，確保灌注液從上腹腔灌注后均勻彌散于整個(gè)腹腔，然后經(jīng)盆腔引流管引出。（2）暢通熱療管：熱療管的通暢是腹腔灌注液均勻彌散的關(guān)鍵，也是維持精準(zhǔn)控溫的前提條件。四根腹腔熱療管在原有縫線固定的基礎(chǔ)上于距腹壁出口4～6cm處加用3M膠固定，以避免牽拉、扭曲、脫落。在進(jìn)行熱循環(huán)時(shí)，間斷擠壓各循環(huán)管，如有較多絮狀物從出水管引出，應(yīng)及時(shí)清理以免堵塞。如進(jìn)水后發(fā)現(xiàn)腹部局部隆起，或局部明顯脹痛，考慮進(jìn)水管埋置過(guò)深進(jìn)入局部死腔，須及時(shí)調(diào)整進(jìn)水管的位置；在循環(huán)管內(nèi)無(wú)絮狀樣物堵塞而出現(xiàn)該情況則提示出水管腹腔內(nèi)的側(cè)孔被腸管覆蓋，可通過(guò)改變體位幫助引流通暢，此外還可適當(dāng)拔出循環(huán)管，甚至可以通過(guò)互換進(jìn)水／出水管來(lái)保持各循環(huán)管的通暢。（3）精準(zhǔn)溫度控制：一般灌注液的溫度需要控制在43℃，＜42℃則失去了熱療抗腫瘤作用，＞44℃并持續(xù)1小時(shí)，則可引起不可逆的腸壞死。在循環(huán)式熱灌注過(guò)程中，要密切監(jiān)視進(jìn)水和出水溫度，溫度過(guò)高往往與出水管不通暢有關(guān)，須及時(shí)處理，若處理后進(jìn)水溫度仍偏高，需要強(qiáng)行停止加熱裝置。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

3.3.1 出血 循環(huán)式腹腔熱灌注是對(duì)腹腔的持續(xù)沖洗，可能會(huì)增加線節(jié)、可吸收夾的脫落，可增加腹腔出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此在熱循環(huán)過(guò)程中，灌注速度不宜過(guò)快，流速維持400～600mL/min，并需密切觀察出水管灌注液的顏色、性狀，同時(shí)密切監(jiān)視心率、血壓等生命體征。顏色較淡的血性引流液一般考慮為術(shù)中殘存的腹腔內(nèi)積血，可在密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)治療。如出現(xiàn)較深的血性沖洗液體，應(yīng)立刻停止治療，做好生命體征監(jiān)測(cè)、開(kāi)放靜脈通路、行急診血常規(guī)、生化、凝血功能檢查，并備血，遵醫(yī)囑給予止血藥物；如腹腔引流血性液＜100mL/h，且生命體征平穩(wěn)，可通過(guò)輸血、輸注止血藥等保守治療，并密切監(jiān)測(cè)生命體征，保持引流管的通暢，不定期地?cái)D捏引流管，及時(shí)清理引流管內(nèi)的血凝塊，記錄每小時(shí)腹腔引流液的量和性狀，監(jiān)測(cè)血常規(guī)的變化，并做好隨時(shí)急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

3.3.2 腸粘連、腸梗阻 由于化療藥物的局部刺激作用和熱灌注潛在腸管熱損傷的不良反應(yīng)，可增加腸粘連、腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。為預(yù)防該類并發(fā)癥，首先要精準(zhǔn)控制循環(huán)灌注液溫度，避免溫度過(guò)高；其次應(yīng)結(jié)合康復(fù)外科理念，鼓勵(lì)、協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，可在循環(huán)式熱灌注化療結(jié)束后第二天下床，術(shù)后早期進(jìn)食流質(zhì)，以促進(jìn)腸道功能的及時(shí)恢復(fù)，減少腸粘連的發(fā)生。本組33例中有2例出現(xiàn)腸粘連后梗阻，采取禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等綜合措施后，腸管復(fù)通。

3.3.3 切口裂開(kāi) 循環(huán)式腹腔熱灌注化療，在腹腔內(nèi)循環(huán)的液體量可多達(dá)2000～2500mL，增加腹腔內(nèi)壓力，切口裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。因此行熱循環(huán)灌注治療時(shí)，外束松緊度適宜的腹帶，平時(shí)要避免劇烈咳嗽、用力解大便、劇烈翻身，囑患者咳嗽時(shí)示意醫(yī)護(hù)人員或家屬，將雙手撫在切口的兩側(cè)進(jìn)行保護(hù)，下床活動(dòng)需要攙扶，避免患者自己突發(fā)用力。保持出水管的通暢，避免堵塞。密切觀察切口敷料的情況，如切口處有較多淡血性液體滲出，提示切口裂開(kāi)可能。本組1例術(shù)后第8天腹壁切口裂開(kāi)，再行手術(shù)治療后治愈。

3.3.4 腹腔感染 由于循環(huán)式腹腔熱灌注化療過(guò)程中持續(xù)地對(duì)腹腔內(nèi)的一些炎性滲出液、壞死組織進(jìn)行沖洗、過(guò)濾，腹腔內(nèi)感染的發(fā)生率較低。實(shí)際操作時(shí)仍需嚴(yán)格無(wú)菌操作，在連接或脫開(kāi)腹腔熱療管與循環(huán)加熱管時(shí)，接口部位應(yīng)嚴(yán)格消毒，并保證內(nèi)、外循環(huán)系統(tǒng)的獨(dú)立性和密閉性。本組1例出現(xiàn)腹腔感染，并形成腹腔膿腫，行膿腫切開(kāi)引流術(shù)后治愈。

3.3.5 化療不良反應(yīng) 由于循環(huán)式腹腔熱灌注化療是局部化療的一種，熱循環(huán)時(shí)腹腔內(nèi)化療藥物濃度較高，隨著熱循環(huán)的結(jié)束，腹腔內(nèi)的藥物也隨之減少，經(jīng)腹膜吸收者較少，全身化療藥物濃度減低，全身不良反應(yīng)也相應(yīng)減少，但還是要注意一些化療藥物的特異性毒副作用，比如順鉑（DDP）的腎臟毒性，紫衫醇的過(guò)敏反應(yīng)。循環(huán)式腹腔熱灌注化療后要定期復(fù)查血生化、血常規(guī)，記錄24小時(shí)尿量，以便早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

進(jìn)展期胃癌總體治療效果不佳，D2根治術(shù)是進(jìn)展期胃癌的主要治療方法，約50%的胃癌患者術(shù)后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。對(duì)于進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后存在高危腹膜復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，如彌漫型、存在漿膜浸潤(rùn)或腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者，HIPEC作為輔助治療可有潛在生存獲益，因此做好循環(huán)式腹腔熱灌注化療護(hù)理配合對(duì)于胃癌術(shù)后預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移有非常重要的作用。