孫晨，施如勇

（金華市婦幼保健院，浙江 金華 321000）

手足口病（HFMD）是一種常見的兒童傳染病，主要由腸道病毒A71（EV71）和柯薩奇病毒A16（CoxA16）引起[1]。大多數(shù)手足口病患者表現(xiàn)為良性的自限性過程，其特征是在手部，腳部、臀部的皮膚出現(xiàn)皰疹或口腔內(nèi)形成潰瘍和水皰，或伴有發(fā)熱[2]。手足口病患兒往往伴有口腔黏膜皰疹破潰，并形成潰瘍和創(chuàng)口，這為呼吸道病原體的感染創(chuàng)造了有利條件，因此肺炎和手足口病常合并發(fā)生。影像學(xué)檢查對于肺炎的診斷具有重要的臨床意義。X線以其低輻射、高敏感的方式成為小兒肺炎的首選檢查方式[3]。本文回顧性分析兒童手足口病肺炎的胸部X線影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對手足口病肺炎影像學(xué)特征的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月-2018年6月在本院確診的76例手足口病并發(fā)肺炎患兒，手足口病臨床診斷和病原學(xué)診斷標(biāo)準參考中華人民共和國衛(wèi)生部制定2010年版 《手足口病診療指南》[4]。納入標(biāo)準：（1）病例資料完整；（2）入院前未正規(guī)治療。排除標(biāo)準：（1）有其他嚴重合并癥；（2）合并院內(nèi)感染。本研究76例中49例（64.47%）明確有與手足口病患者密切接觸史，其余27例（35.53%）無明確接觸史?；純耗挲g 3～74 個月，平均（29.4±7.7）個月。男 44例（57.89%），女 32例（42.11%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 76例均有不同程度的發(fā)熱與皮疹，體溫37.7～40.8℃，其中12例最高體溫超過40℃；所有患兒均有咳嗽、咳痰、咽部充血等癥狀，4例呼吸困難，1例有肺水腫癥狀。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患兒共45例，其中頭痛34例，嗜睡12例，易驚8例，肢體抽動4例。

1.3 實驗室檢查 76例均進行手足口病與支原體相關(guān)病毒學(xué)檢查，其中37例腸病毒EV71陽性，14例CoxA16陽性，45例EV-RNA陽性。肺炎支原體-IgM抗體滴度升高4倍以上患兒32例。實驗室檢查：白細胞計數(shù)升高66例（86.8%），血小板計數(shù)升高37例（48.7%），淋巴細胞百分率升高45例（59.2%）。4例轉(zhuǎn)氨酶升高 （ALT＞40U/L 或 AST＞40U/L）；2 例心肌酶譜升高 （以下任何一項異常：CK＞239U/L，CK-MB＞29U/L，LDH＞379U/L，LDH-1＞107U/L）。

1.4 影像學(xué)檢查 所有患兒入院后均行數(shù)字胸部X射線檢查，采用北京萬東生產(chǎn)的HF51-3C醫(yī)用X 射線機。投照參數(shù)：60～65kV，100mA，焦片距離為750mm，并根據(jù)患兒的年齡及脂肪含量適當(dāng)調(diào)整射線劑量。新生兒采用8×10英寸的高密度IP成像板，其余患兒采用10×12英寸的高密度IP成像板。曝光時機選擇新生兒處于平靜呼吸的吸氣末期或啼哭時的吸氣早期（需家長密切配合），大部分患兒均多次攝片，動態(tài)隨診。由三名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師協(xié)同閱片，觀察肺內(nèi)病變的分布、形狀、密度影以及胸膜的變化等。如意見分歧，以兩人共同意見作為診斷意見。

1.5 影像學(xué)分型 根據(jù)患兒雙肺的病變部位及范圍將X線表現(xiàn)分為5種類型[5-6]。（1）單純間質(zhì)型：病變主要累及肺間質(zhì)，“肺泡很少受影響”為其特征。主要呈間質(zhì)浸潤性改變，表現(xiàn)為肺紋理增粗紊亂，呈網(wǎng)格樣、線樣改變。（2）單純局限型：肺部出現(xiàn)局灶性改變，表現(xiàn)為單個肺葉或肺段局限性片絮狀模糊影。（3）局限-廣泛型：與單純局限型表現(xiàn)類似，但病灶分布更加廣泛，跨越多個肺葉。（4）間質(zhì)-實質(zhì)型：累及肺間質(zhì)和實質(zhì)，表現(xiàn)為肺紋理增粗，呈線樣、網(wǎng)格樣，同時還伴有片狀模糊影。（5）肺水腫型：兩肺密度不均，以肺門為中心對稱性分布蝶翼狀磨玻璃密度影。

2 結(jié)果

影像學(xué)結(jié)果如下：（1）單純間質(zhì)型（圖1）。共48例（63.16%），其中累及右肺內(nèi)帶7例，右肺中內(nèi)帶13例，左肺內(nèi)帶1例，雙肺均受累27例；影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺紋理增多、模糊、紊亂，伴斑片狀或條索狀模糊影。（2）單純局限型（圖2）。共10例（13.16%），其中累及右肺中上肺野內(nèi)帶3例，右下肺心緣旁5例，左上肺2例，影像學(xué)表現(xiàn)為肺紋理增粗，受累肺段可見片狀模糊影，肺透亮度下降。（3）局限-廣泛型（圖3）。共14例（18.42%），其中累及右肺中內(nèi)帶5例，左肺內(nèi)帶1例，雙肺均受累及8例，影像學(xué)變現(xiàn)為兩肺紋理增粗，肺野多發(fā)斑片狀高密度影或不規(guī)則小病灶影，邊界模糊。（4）間質(zhì)-實質(zhì)型（圖4）。共2例（2.63%），其中累及右肺1例，雙肺1例，影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺紋理增粗，條索狀、片狀模糊影，實變影并存，邊緣不清。（5）肺水腫型（圖5）。共2例（2.63%），均累及雙肺，影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺透亮度減低，呈片狀磨玻璃密度影。

3 討論

在過去的20年里，手足口病在亞洲-太平洋地區(qū)中的各國仍呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢[7]。病毒會隨著血液循環(huán)侵入淋巴結(jié)和肝、脾、肺等臟器，造成直接損傷。其中病毒最易攻擊肺部，胡雅潔等[8]研究發(fā)現(xiàn)，EV71和CoxA16病毒對呼吸道細胞屏障和免疫細胞屏障具有巨大破壞作用。因肺內(nèi)黏膜屏障被破壞，肺部極易合并細菌感染和支原體感染。臨床上手足口病肺炎病情一般較輕，其肺部主要改變?yōu)榧氈夤苎住⒎伍g質(zhì)炎和肺泡炎，患兒生命體征大多平穩(wěn)，對癥治療后大多數(shù)7天左右可以痊愈，重癥手足口病的胸部X線主要表現(xiàn)為肺炎和神經(jīng)源性肺水腫，隨病情進展侵犯肺部不同的部位，其X線表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情發(fā)展變化較多。

根據(jù)疾病的輕重以及進展過程中累及的部位和范圍，將76例影像學(xué)表現(xiàn)分為5型。（1）單純間質(zhì)型。疾病初期以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?，多為廣泛累及，表現(xiàn)為兩肺紋理增多、模糊、紊亂，伴斑片狀和條索狀模糊影。本組也多累及雙肺，并以斑片狀影和條索狀影多見，可能是由肺間質(zhì)充血和炎性滲出所致。一般經(jīng)系統(tǒng)治療3天，充血和炎癥很快會消失。本組中右肺比左肺更易受累，這與解剖學(xué)相符：右支氣管較短粗，與氣管縱軸的延長線約成20°～30°，而左支氣管較細長，與氣管縱軸成 40°～45°。 （2）單純局限型。隨病程的進展，部分免疫力和抵抗力較差的患兒呼吸道癥狀逐漸加重，病變逐漸侵犯肺內(nèi)小葉，如肺泡管、肺泡囊、肺泡等，引起肺內(nèi)炎性滲出，導(dǎo)致病灶局部X線吸收較多，形成特征性高密度影。但此時病變侵犯范圍仍較局限于肺葉或肺段內(nèi)，對癥治療后臨床癥狀很快就會好轉(zhuǎn)，肺部滲出一般在臨床癥狀消失后2～3天即可完全吸收。（3）局限-廣泛型。因未經(jīng)及時規(guī)范治療或患兒免疫功能較差導(dǎo)致病情進展迅速時，局限性病變可相互融合呈大片狀，進一步累及多個肺葉和肺段，成為局限-廣泛型。此型病程遷延時間較長，絮狀影一般4周后大部分會吸收，8周后完全吸收，疾病急性期必要時需聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥反應(yīng)。有研究表明[9]，遷延的手足口病肺炎的患兒影像多表現(xiàn)為大片絮狀影，部分患兒可見病變處相互融合，形成實變影。本研究中僅1例局部出現(xiàn)實變影，可能與醫(yī)療水平提高有關(guān)。（4）間質(zhì)-實質(zhì)型。單純間質(zhì)型進一步進展惡化演變?yōu)殚g質(zhì)-實質(zhì)型。本型早期僅表現(xiàn)為肺間質(zhì)改變，3-5天后出現(xiàn)肺葉滲出性炎癥。疾病進展過程中肺小葉病變沿支氣管蔓延到肺泡周圍時引起肺泡及相鄰組織發(fā)生炎性滲出或造成炎性實變。本型極易遷延，應(yīng)予重視，臨床上應(yīng)積極抗炎和綜合治療，以免病變遷延不愈使患兒肺部產(chǎn)生不可逆的間質(zhì)纖維化改變。（5）肺水腫型。手足口病所致肺水腫是一種神經(jīng)源性肺水腫，是病毒侵襲中樞神經(jīng)所致[10]。體內(nèi)炎性因子大量釋放，導(dǎo)致肺血管通透性增加，進而造成肺水腫和肺出血，影像學(xué)特點為兩肺出現(xiàn)磨玻璃影和實變影。此時病情變化快、進展迅速，患兒隨時可能出現(xiàn)呼吸困難，須及時轉(zhuǎn)入ICU，加強監(jiān)護以減少肺部后遺癥。

綜上所述，手足口病可以根據(jù)不同型的X線胸部攝影學(xué)特征作出相應(yīng)的臨床治療措施，為治療提供有效的依據(jù)。