李華文，劉效敏，張 玥，顏 征

根據(jù)2016年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，將骨科大手術(shù)定義為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）和髖部骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS）,并指出靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是骨科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥及死亡原因[1]。VTE包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞兩大類。調(diào)查顯示，目前歐美國家骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率為2.22%～3.29%，肺栓塞的發(fā)生率為0.87%～1.99%[2-3]，我國DVT的發(fā)生率為1.8%～2.9%[1]。由于我國骨科大手術(shù)的患者多、基數(shù)大，所以發(fā)生VTE的例數(shù)甚為可觀。針對骨科大手術(shù)VTE的高發(fā)病率，許多學(xué)者做了相關(guān)危險因素的調(diào)查與分析，尤其是對手術(shù)相關(guān)的危險因素，如手術(shù)方式、手術(shù)時間、延遲手術(shù)、麻醉方式、骨水泥及止血帶的應(yīng)用等進行了研究。本文就近年來國內(nèi)外報道的骨科大手術(shù)術(shù)中存在的影響VTE發(fā)生的危險因素作一綜述。

1 手術(shù)方式

Fujita等[4]研究認(rèn)為，骨科大手術(shù)不同的手術(shù)方式影響術(shù)后VTE的發(fā)生率。Piovella等[5]通過觀察750例骨科大手術(shù)患者，證實TKA（53%）術(shù)后DVT的發(fā)病率最高，其次是HFS（47%），而THA（39%）最低。也有學(xué)者探討手術(shù)方式可能影響DVT的發(fā)生部位和發(fā)生時間。Kanchanabat等[6]對2454例亞洲骨科大手術(shù)患者的薈萃分析顯示，TKA患者周圍型DVT的發(fā)病率（8.7%）低于THA或HFS（9.6%）。Xing等[7]的一項薈萃分析提示，在術(shù)后7～14 d內(nèi)，隨著時間的推移，TKA患者DVT的風(fēng)險逐漸降低（P=0.031，P=0.007），但THA無明顯變化（P=0.63，P=0.8）。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因可能考慮TKA及HFS的手術(shù)位置較深，術(shù)中深靜脈受牽拉嚴(yán)重，易損傷靜脈壁；術(shù)后關(guān)節(jié)腔和肌肉滲血及局部水腫壓迫靜脈，血液回流受阻，增加了術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險。盡管術(shù)后并發(fā)肺栓塞極大威脅患者的生命，但Ogonda等[8]通過觀察11 459例THA、TKA、單室膝關(guān)節(jié)置換（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）患者術(shù)后90 d內(nèi)死亡率發(fā)現(xiàn)，其主要致死原因是缺血性心臟病和呼吸衰竭，而由肺栓塞引發(fā)的死亡僅占18%。

2 手術(shù)時間

根據(jù)《骨科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥危險分度》的結(jié)果顯示，在不考慮年齡和其他危險因素的影響時，手術(shù)時間大于45 min，VTE的危險性將明顯增加[9]。Zhang等[10]對963例TKA或THA患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間的延長能增加DVT的發(fā)生率。而Bagaria等[11]的前瞻性研究明確，手術(shù)時間大于2 h是VTE發(fā)生的危險因素（P=0.041）。李進[12]按患者的手術(shù)時間＜30 min、30～60 min、＞60 min分組，DVT的發(fā)生率分別為2.13%、29.79%、68.08%，其中發(fā)生肺栓塞的患者手術(shù)時間均＞75 min。因為手術(shù)時間的延長不僅增加了手術(shù)創(chuàng)傷、感染的可能，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)，而且會延長麻醉時間及止血帶的使用時間，導(dǎo)致VTE的發(fā)病風(fēng)險升高。

3 麻醉方式

目前的報道顯示，我國骨科大手術(shù)硬膜外麻醉術(shù)后VTE發(fā)生率（6.9%～10.5%）低于全身麻醉（27.91%～49.1%）[13-14]。汪潤等[15]發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉患者術(shù)后 D-二聚體 [（0.92±0.18） μg/L]明顯低于全麻患者[（1.34±0.22） μg/L]，提示硬膜外麻醉可以減少對凝血功能的影響。龔小芳等[16]則報告，硬膜外麻醉患者血小板和纖維蛋白原含量均低于全麻患者，而凝血酶原時間和凝血酶時間均較對照組延長，說明硬膜外麻醉患者血栓形成的風(fēng)險較低。但Macfarlane等[17]的薈萃分析卻得出不同的結(jié)論，認(rèn)為無論是全身麻醉還是局部麻醉，均與VTE的發(fā)生率無關(guān)。Macfarlane對此分歧進行了分析，首先選取的文獻(xiàn)中有5項未進行常規(guī)抗凝，可能導(dǎo)致兩種麻醉方式下VTE發(fā)生率均普遍增加；再者，骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)，而不同的麻醉方式首次使用抗凝藥物的時間也不一致，影響了術(shù)后VTE的發(fā)病率。

4 止血帶

關(guān)于術(shù)中應(yīng)用止血帶能否增加VTE的發(fā)生存在分歧。部分學(xué)者認(rèn)為，止血帶能夠增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險。張琦等[18]觀察166例TKA患者，發(fā)現(xiàn)止血帶組VTE的發(fā)生率高于非止血帶組（分別為10.71%、2.44%）。有學(xué)者認(rèn)為，止血帶還能影響DVT的發(fā)生部位。Mori等[19]將109名TKA患者隨機分為止血帶組（T組）和非止血帶組（C組），發(fā)現(xiàn)T組中央型DVT的發(fā)病率（52.9%）顯著高于C組（23.1%）；但周圍型DVT的發(fā)病率無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示止血帶能夠增加中央型DVT的發(fā)生率。但是，也有學(xué)者對此持不同意見。陸軍等[20]對TKA患者的一項Meta分析顯示，雖然止血帶有增加VTE發(fā)生率的趨勢，但兩組患者VTE發(fā)生率的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。而Shimizu等[21]對日本81名TKA患者的研究也支持此觀點。造成這種分歧的原因主要考慮不同研究間存在諸多混雜因素，如手術(shù)方式不同、止血帶的壓力及持續(xù)時間不同、有無原發(fā)疾病等，還可能是樣本量和地區(qū)間差異影響了研究結(jié)果。

5 骨水泥

有研究指出，骨水泥是骨科大手術(shù)VTE發(fā)生的危險因素之一，但不會直接引起VTE發(fā)病率的增高。Aslan等[22]對95例骨科大手術(shù)患者的研究顯示，骨水泥組DVT發(fā)生率較非骨水泥組更高，但是兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。說明骨水泥與VTE的發(fā)病率無明顯相關(guān)性。魏志輝等[23]的一項薈萃分析顯示，骨水泥組手術(shù)時間及術(shù)中失血量（73.33 min、281.41 mL）均高于非骨水泥組（63.09 min、242.77 mL），而兩組DVT的發(fā)生率卻無統(tǒng)計學(xué)意義（分別為2.08%、1.87%）。由此可見，VTE的發(fā)生是諸多因素相互作用的結(jié)果，骨水泥只是其中的一個危險因素，手術(shù)時間的延長及失血量增多都可能增加血栓形成的風(fēng)險。

6 輸血

輸血能夠增加術(shù)后VTE的發(fā)生風(fēng)險，與輸入血液中可能含有顆粒、細(xì)胞碎片，進入人體后激活機體的凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓形成有關(guān)。馬俊等[24]運用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，輸血量大于800 mL與THA患者DVT的發(fā)生率呈顯著相關(guān)，并指出骨科大手術(shù)輸血量較大，庫存血存放時間較長以及血液離庫到輸入患者體內(nèi)的時間久等原因都會引起血液黏稠度高，從而促進血栓的形成。但Frisch等[25]卻持不同意見，他對1573例TKA和THA患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，輸血和非輸血患者的DVT發(fā)生率分別為1.99%和2.27%，認(rèn)為輸血不會增加VTE的發(fā)生率。

7 止血藥

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用止血藥氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）不會增加骨科大手術(shù)患者VTE的發(fā)病率[26-27]。特別是Poeran等[28]進行的TXA安全性研究發(fā)現(xiàn)，TXA不僅沒有增加VTE的發(fā)病率，更在一定程度上具有保護作用。這可能是因為TXA減少了失血以及血腫的形成，有利于患者盡早開始下床活動，從而減少了DVT的發(fā)生。也有學(xué)者從TXA的給藥時間及給藥方式探討止血藥對VTE的影響。孫景東等[29]通過比較THA患者不同給藥時間，發(fā)現(xiàn)對照組（不給藥）、術(shù)前組（術(shù)前10 min及術(shù)后6 h給藥）與術(shù)中組（手術(shù)結(jié)束前10 min及術(shù)后6 h給藥）三組DVT發(fā)生率分別為0、3.3%、3.3%（P＞0.05）。說明不同的給藥時間不會引起VTE發(fā)生率增高。石永進等[30]探討了靜脈滴注及腔內(nèi)注射TXA兩種途徑對VTE的影響，結(jié)果兩組各出現(xiàn)1例DVT（P＞0.05），說明兩種給藥方式不會增加VTE的發(fā)生率。但從理論上看，與靜脈給藥相比，關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用TXA主要是局部作用，全身吸收更少，從而更加安全。

8 展望

自2009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推廣應(yīng)用以來，我國預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE的意識逐步增強，對于VTE的相關(guān)危險因素的研究方興未艾。然而，在研究過程中還有一些要探討的問題。首先，除了當(dāng)前我們發(fā)現(xiàn)的諸多影響VTE發(fā)生的危險因素之外，尚有未被關(guān)注研究的因素，如體位因素。由于手術(shù)過程中患者需要長時間的被動體位，諸如內(nèi)旋、內(nèi)收、屈膝等，可能引起血管長時間旋轉(zhuǎn)和牽拉，導(dǎo)致血管損傷和靜脈血流不暢，從而增加血栓形成的風(fēng)險。其次，VTE的發(fā)生是多種危險因素相互作用的結(jié)果，目前對于手術(shù)相關(guān)的危險因素的臨床報道，大部分是針對某一危險因素進行的單因素分析，尚缺乏多因素間比較。因此，還需要開展大樣本、多中心、前瞻性、隨機、對照的試驗研究，系統(tǒng)分析手術(shù)相關(guān)危險因素對于VTE發(fā)生的貢獻(xiàn)度。再者，骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生是多種因素相互作用的結(jié)果，不僅包括手術(shù)相關(guān)的危險因素，還包括年齡、肥胖、心臟病等基礎(chǔ)因素，也要考慮圍手術(shù)期的康復(fù)及護理工作等。因此,需要對骨科大手術(shù)患者VTE的危險因素進行綜合評價，才能在臨床工作過程中采取更加有效的預(yù)防措施，并且為制定更加有針對性的指南提供理論依據(jù)。

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