解海杰，張保朝，劉春雨

根治性膀胱切除術后行尿流改道是目前治療肌層浸潤性膀胱癌及高危非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方式[1-2]。目前，根治性膀胱切除術后尿流改道的方式主要有可控性尿流改道和非可控性尿流改道，前者主要包括原位新膀胱術和尿糞合流術，后者主要包括回腸代膀胱術和輸尿管皮膚造瘺術。接受尿流改道患者術后泌尿系結石的患病率為3%～43%[3]，是尿流改道術后常見的遠期并發(fā)癥之一，嚴重影響著患者術后的健康及生活質(zhì)量[4]。本文對其發(fā)病因素及其治療方法作一綜述，以探討尿流改道術后并發(fā)泌尿系結石的原因及治療。

1 尿流改道術后泌尿系結石的發(fā)病因素

1.1 感染因素 尿路感染是引起泌尿系結石的主要因素之一。在尿流改道之后，發(fā)生泌尿系感染的概率為14%～96%[3]。Holmgren等[5]曾 報 道 在 1325例 上 尿 路結石的住院病人中有374例（28%）尿培養(yǎng)陽性。在泌尿系結石治愈后，無癥狀性菌尿、復發(fā)性泌尿系感染以及尿路積水等的持續(xù)存在可使泌尿系結石的復發(fā)率高達30%～32%[6]。產(chǎn)尿素酶的細菌在分解尿素過程中產(chǎn)生的氨與二氧化碳不僅能夠與尿液中的成分發(fā)生反應形成鳥糞石和碳酸磷灰石，而且氨對尿路上皮細胞損害還能夠促進細菌的黏附和定植[7]。此外，細菌產(chǎn)生的檸檬酸裂解酶可降低尿液中枸櫞酸的水平，導致尿液過堿性，從而促進尿液中晶體成分的析出，而細菌也可以黏附于尿液中的晶體上，進一步促進泌尿系結石的形成[8-9]。在原位新膀胱術和回腸代膀胱術后，長期的間斷性自我導尿、代謝的改變、外源性物質(zhì)的存在（例如不可吸收縫線和吻合釘）、新膀胱或回腸導管中粘液的產(chǎn)生以及排尿或?qū)蚝竽蛞旱臏舳际谴龠M術后泌尿系感染的高危因素。

1.2 尿路梗阻因素 尿路梗阻能夠促進泌尿系結石的形成。腎盂輸尿管連接部梗阻患者發(fā)生腎結石的概率為16%～30%，在尿流改道后導致尿路梗阻的主要原因是吻合口狹窄（包括輸尿管腸管吻合口狹窄、新膀胱尿道吻合口狹窄及輸尿管皮膚吻合口狹窄）。一方面，尿路梗阻后尿液的滯留所引起的晶體成分的沉積、聚集可直接導致泌尿系結石的形成；另一方面，尿路梗阻引起的尿路感染間接導致泌尿系結石的形成[10]。

1.3 代謝因素 代謝因素可分為全身代謝因素以及尿流改道相關代謝因素。 Jeong等[11]研究表明在調(diào)整混雜因素之后，代謝綜合征與腎結石的形成有明顯的關聯(lián)。胰島素抵抗可以干擾腎臟內(nèi)氨的產(chǎn)生并增加血漿游離脂肪酸的含量，后者可以進入腎臟近端小管上皮細胞并干擾腎臟產(chǎn)氨過程中谷氨酰胺的利用，從而導致尿液pH降低；血壓變化導致的腎小管的損害導致尿液中鈣離子濃度的增加，進而引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[12]，而酸性尿、高尿鈣及甲狀旁腺功能亢進都是泌尿系結石形成的獨立危險因素。

1.4 尿流改道術的類型 不同類型的尿流改道術后發(fā)生泌尿系結石的概率也不同[13]。Gilbert等[14]對1565例接受尿流改道術患者5年隨訪發(fā)現(xiàn)，回腸導管術后發(fā)生泌尿系結石的概率為1.1%，而可控性尿流改道術后發(fā)生泌尿系結石的概率為5.4%。因此似乎接受可控性尿流改道術的患者術后發(fā)生代謝性結石的風險更高?；啬c導管術后發(fā)生上泌尿系結石與輸尿管回腸吻合口尿液的返流有關，下尿路結石發(fā)生率較低則是因為導管內(nèi)形成的結石容易從較粗的回腸導管排出；可控性尿流改道術后較低的泌尿系結石發(fā)生率是因為嚴格的儲尿囊管理和積極治療菌尿，而較低的上尿路結石發(fā)生率是因為可控性尿流改道術沒有輸尿管腸管吻合口的返流。

2 尿流改道術后上尿路結石的治療

治療方式的選擇主要取決于結石的大小、位置、成分（硬度）及術者的操作水平。隨著體外沖擊波碎石術和內(nèi)窺鏡取石術的發(fā)展，目前多數(shù)泌尿系結石均可通過微創(chuàng)的方式得到治療。但是由于尿流改道術后解剖的改變以及較高的術中術后并發(fā)癥發(fā)生率及較高的結石復發(fā)率，使得尿流改道術后泌尿系結石的治療仍然存在著一定困難。

2.1 體外沖擊波碎石術 體外沖擊波碎石術可作為單一的治療方式治療直徑＜ 2 cm的上尿路結石及作為結石負荷量較大患者的二期治療方式。根據(jù)新近文獻報道，體外沖擊波碎石術治療尿流改道術后上結石的總體結石清除率為81.5%，而需要重復體外沖擊波碎石的概率為44%，需要其他手術方式（如經(jīng)皮腎鏡取石術、順行或逆行輸尿管鏡碎石取石術）治療的概率為18.5%[15]。因此，體外沖擊波碎石術可作為單一治療方式治療較小的尿流改道術后泌尿系結石，但是存在多次治療以及需要其他手術方式二次治療剩余殘石或并發(fā)癥的可能。

2.2 順行手術 經(jīng)皮腎鏡取石術或順行輸尿管鏡取石術治療尿流改道術后上尿路結石的總體結石清除率為75%～87.5%，順行手術治療尿流改道術后上尿路結石發(fā)生需要輸血治療的大出血、尿外滲以及集合系統(tǒng)穿孔在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%～38%[15]。順行手術具有較高的清石率，多數(shù)泌尿外科醫(yī)師更傾向于選擇順行腔內(nèi)碎石治療尿流改道術后的上尿路結石。

2.3 逆行手術 在施行逆行手術時，尿流改道術后解剖的改變使得尋找輸尿管口及輸尿管鏡通過輸尿管新膀胱或輸尿管管腸管吻合口變得困難。因此，單一使用逆行輸尿管鏡取石術治療尿流改道術后上尿路結石的案例不是很多?？傮w來說，與原位新膀胱術相比，逆行輸尿管鏡取石術治療回腸導管術后上尿路結石的成功率更高。原位新膀胱術后輸尿管近端的迂曲限制了輸尿管軟鏡的操作，使得逆行輸尿管鏡取石術的成功率降低[16]。然而Hyams等[17]的研究卻與這相反，他們發(fā)現(xiàn)在對15例尿流改道術后28次逆行手術中，在接受原位新膀胱術的患者成功率最高，為90%（9/10）；回腸導管術次之，為73% （11/15） , Indiana儲尿囊最低，為33%(1/3)，輸尿管新膀胱吻合口或輸尿管腸管吻合口狹窄是逆行輸尿管鏡操作失敗的主要原因。但是由于安全性較高，逆行手術在一定條件下仍可以作為尿流改道術后上尿路疾病的一線治療方式。2.4 順行手術聯(lián)合逆行手術 順行手術聯(lián)合逆行手術治療可以提高尿流改道術后上尿路結石的清除率。Delvecchio等[18]采用順行手術聯(lián)合逆行手術的方法成功治愈了5例尿流改道術后患者的腔內(nèi)并發(fā)癥。作者在順行經(jīng)皮腎造瘺時采用X線定位，能夠清楚的顯示尿流改道術后被黏膜皺褶遮蓋的狹窄段位置，安全導絲聯(lián)通上下尿路之后能夠最大限度的保證半硬性或軟性輸尿管鏡通過狹窄段從而增加逆行手術的成功率。

3 尿流改道術后下尿路結石的治療

下尿路結石包括儲尿囊和新膀胱內(nèi)結石，其形成多數(shù)是因為尿路重建后尿液的滯留、腸管黏液的產(chǎn)生、細菌的定值及異物的存在（吻合釘、不可吸收縫線等）。

3.1 逆行內(nèi)窺鏡手術 輸尿管鏡、腎鏡等是治療儲尿囊結石和新膀胱內(nèi)結石最簡單的方法。但是經(jīng)造瘺口內(nèi)窺鏡取石術治療儲尿囊內(nèi)結石有損傷經(jīng)皮控尿機制的風險，因此逆行內(nèi)窺鏡手術治療儲尿囊結石往往僅適合較小的結石；激光、彈道及超聲碎石機均可用于經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡取石術治療新膀胱內(nèi)結石，碎石過程中鏡鞘的使用可減少內(nèi)窺鏡反復進出下尿路時的損傷[3]。

3.2 經(jīng)皮途徑取石 經(jīng)皮途徑是治療儲尿囊結石和新膀胱結石常用的方式之一。Loeb等[19]對經(jīng)皮新膀胱取石術進行改進，并成功清除了大體積新膀胱結石：經(jīng)皮穿刺置入Amplatz工作鞘，經(jīng)該工作鞘置入腎鏡并使用彈道進行碎石；結石粉碎后將Urovac吸引器與Amplatz工作鞘相連接并將結石碎塊吸出。

3.3 開放切開取石 手術切開取石治療尿流改道術后儲尿囊結石或新膀胱結石有效方式之一，特別對于較大結石。由于尿流改道術后周圍解剖的改變以及腸管的干擾，使得切開取石對術者的操作經(jīng)驗要求較高。隨著內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展，切開取石已不作為治療儲尿囊結石或新膀胱結石的首選治療方式[20-21]。

4 結論

尿流改道術后尿路感染的高發(fā)、代謝的紊亂及解剖的改變，使得泌尿系結石成為接受尿流改道患者常見的遠期并發(fā)癥之一。尿流改道術后解剖的改變，使得泌尿系結石在治療上存在一定的困難?？偟膩碚f，體外沖擊波碎石術、經(jīng)皮腎取石術、順行和逆行輸尿管鏡取石術以及利用腹腔鏡設備結合內(nèi)窺鏡等都可作為尿流改道術后泌尿系結石的外科治療方式，泌尿外科醫(yī)師應根據(jù)結石的大小、位置、成分（硬度）及自身技術水平合理的選擇泌尿系結石的治療方式。

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